灼傷燙傷造成人身傷害案例

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1、灼傷燙傷灼傷燙傷造成人身傷害案例1、消音器焊接質(zhì)量不過(guò)關(guān)，調(diào)試吹管時(shí)發(fā)生重大人員傷亡2006 年 5 月 17 日，XX 發(fā)電有限責(zé)任公司新建機(jī)組在吹管過(guò)程中，因消音器焊接質(zhì)量不過(guò)關(guān)，導(dǎo)致焊口開裂造成化學(xué)化驗(yàn)室內(nèi)正常工作的 11 人死傷?！景咐?jiǎn)述】XX 發(fā)電有限責(zé)任公司工程項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃，依據(jù)編制的蒸汽吹管調(diào)試措施，某電建公司和生產(chǎn)單位配合，進(jìn)行 5 號(hào)機(jī)組的吹管工作。該工程于 2006 年 3 月進(jìn)入分部試運(yùn)階段。5 月 14 日 23 時(shí) 48 分正式開始蒸汽吹管，至 5 月 17 日 23 時(shí)順利完成了 23 次吹管。5 月 17日 23 時(shí) 52 分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進(jìn)行第 2

2、4 次吹管，23 時(shí)53 分，聽到吹管聲音異常，立即關(guān)閉吹管臨吹閥，23 時(shí) 57 分鍋爐滅火停爐。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，位于吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學(xué)水化驗(yàn)室，將已封閉的化學(xué)水化驗(yàn)室門吹開，高溫蒸汽涌入化學(xué)水化驗(yàn)室，造成正在化學(xué)水實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行正常運(yùn)行、調(diào)試、維護(hù)的 1 1 名工作人員灼燙傷，5 人死亡、2 人重傷、4 人輕傷，其中兩名重傷人員也于 6 月 9 日和 16 日相繼死亡。其中，XX 電廠死亡 5 人，調(diào)試所死亡 2 人?！景咐u(píng)析】事故發(fā)生后，石家莊市安監(jiān)局牽頭組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)有關(guān)方面專家對(duì)事故原因進(jìn)行了認(rèn)真分析。專家組意見：1調(diào)試所制定的“蒸汽吹管調(diào)試措施

3、、“蒸汽吹管補(bǔ)充措施符合原電力工業(yè)部“火電機(jī)組啟動(dòng)蒸汽吹管導(dǎo)則的要求。2吹管過(guò)程中的工藝過(guò)程、安全措施可行，吹管過(guò)程控制和運(yùn)行正常并已吹過(guò) 23 次。3經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)查看，消音器存在嚴(yán)重缺陷是事故發(fā)生的直接原因：（1）消音器堵板設(shè)計(jì)為平板且平板與簡(jiǎn)體“角焊縫設(shè)計(jì)為非焊透結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)不合理。（2）角焊縫的高度偏小，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）角焊縫存在嚴(yán)重的未熔合、未焊透等缺陷。消音器在長(zhǎng)期使用中，由于熱疲勞應(yīng)力的反復(fù)作用，致使消音器堵板“角焊縫缺陷處產(chǎn)生裂紋源，在運(yùn)行中裂紋源逐漸擴(kuò)展，造成角焊縫瞬間發(fā)生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與簡(jiǎn)體結(jié)構(gòu)角焊縫設(shè)計(jì)

4、不合理、制造工藝不符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，是事故的主要原因。河北公司高度重視對(duì)事故的調(diào)查分析，在積極配合事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查的同時(shí)，認(rèn)真查找、反思事故教訓(xùn)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析，本次事故暴露出的主要問(wèn)題：1電建公司租用的消音器，雖在其它建設(shè)工地使用過(guò)，現(xiàn)場(chǎng)也按火電工程調(diào)整試運(yùn)質(zhì)量檢驗(yàn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了外觀觀察，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；且由于結(jié)構(gòu)原因，對(duì)內(nèi)部可能存在的缺陷難以發(fā)現(xiàn)，暴露出對(duì)此類非標(biāo)設(shè)備缺乏有效的檢測(cè)手段。2本次事故暴露出在租賃設(shè)備合同管理、非標(biāo)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)和使用方面存在制度不健全，管理不規(guī)范，措施不到位等問(wèn)題。3本次事故暴露出施工、監(jiān)理單位安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠，沒(méi)有預(yù)想

5、到處在吹管系統(tǒng)末端的消音器堵板可能脫落，因而沒(méi)有對(duì)可能造成的后果采取防范措施。4施工企業(yè)所承攬的工程點(diǎn)多面廣、工期緊張、任務(wù)繁重，導(dǎo)致其管理、技術(shù)力量以及施工資源相對(duì)分散，現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)管理相對(duì)削弱，在施工組織管理及安全技術(shù)保障措施等方面存在漏洞。5本次事故反映出河北省電力公司對(duì)所屬施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、教育、指導(dǎo)等方面還存在薄弱環(huán)節(jié)。2、加氧吹管過(guò)程發(fā)生爆炸，調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)五人燙傷【案例簡(jiǎn)述】2003 年 5 月 13 日，某電廠 2300MW 機(jī)組工程 3 號(hào)鍋爐吹管進(jìn)進(jìn)加氧吹管階段，加氧臨時(shí)系統(tǒng)見圖 1。16：00，對(duì)左全屏過(guò)熱器進(jìn)行加氧吹管工作。在氧氣瓶接進(jìn)支路前，安裝單位工作職員打開排

6、氣門對(duì)其支管路進(jìn)行 2 次每次約十多分鐘的蒸汽吹掃，并消除了加支路接頭漏氣的缺陷。17：45，調(diào)試單位的指揮職員來(lái)到 0 米加氧點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指揮，發(fā)現(xiàn)加氧蒸汽吹掃 A、B2 控制門未封閉，指揮施工職員將該兩閥門封閉，接進(jìn) 2 組氧氣瓶（每組 10 瓶），并將 2 組氧氣支管路C、D 閥門打開，此時(shí)壓力表 P1 為 12 MPa。18：20，左全屏過(guò)熱器加氧吹管預(yù)備工作全部完成。19：00，此時(shí)汽包壓力為 5.8MPa，過(guò)熱器溫度為 427。在聽到吹管指令后，工作職員打開加氧控制 B 閥門，在開啟閥門過(guò)程中忽然一聲巨響，2 個(gè)控制加閥門及連通管同時(shí)被燒化、炸裂，大量的蒸汽沖出，造成 1 人臉、手、

7、胸部嚴(yán)重灼燙傷，2度燙傷面積達(dá) 60，另有 2 人輕度燙傷。【案例評(píng)析】1.光譜分析表明，吹管加氧臨時(shí)系統(tǒng)閥門、管材符合要求。2.吹管加氣系統(tǒng)臨時(shí)管路蒸汽吹掃不徹底，在加氧吹管前的 2 次十多分鐘對(duì)臨時(shí)管路的吹掃時(shí)，未對(duì)氧氣支管路和壓力表支管路進(jìn)行吹掃，加氧系統(tǒng)臨時(shí)管路存在油脂。3.在加氧過(guò)程中，氧氣與支管路的油脂接觸，形成氧化反應(yīng)，在打開加氧控制閥門 B 時(shí)，氧與高溫蒸汽接觸，而產(chǎn)生爆燃，使加氧控制 A、B 閥門和連通管路燒斷，從而使加氧操縱職員燙傷。4.一般說(shuō)的油脂是指潤(rùn)滑油脂，實(shí)際上就是加稠化劑稠化了的潤(rùn)滑油，其化學(xué)組成十分復(fù)雜，主要組成成分為烷烴、環(huán)烷烴、芳香烴和不飽和烴等多種烴類有機(jī)

8、化合物。5.不管外部條件如何，油的氧化是一個(gè)必然的過(guò)程，油發(fā)生氧化會(huì)有氧化分解產(chǎn)物，在高溫的作用下，油的烴類物質(zhì)的碳鏈會(huì)發(fā)生斷鏈和脫氫，其分解產(chǎn)物會(huì)有大量低分子烴類氣體。所以在蒸汽吹管時(shí)，附著在加氧管道內(nèi)壁上的油脂先在高溫的作用下，天生大量低分子烴類氣體。烴類氣體跟大量氧氣進(jìn)一步發(fā)生劇烈反應(yīng)，引起爆炸。3、法蘭加熱混溫聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，一人死亡一人傷2013 年 12 月 26 日，XX 熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱“卓資公司”）在#1 機(jī)組啟動(dòng)投運(yùn)法蘭加熱裝置工作中，因操作不當(dāng)致使法蘭加熱混溫聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，造成 1 人死亡,一人輕傷?！景咐?jiǎn)述】12 月 25 日 11 時(shí) 26 分，利用#1

9、 機(jī)組調(diào)停機(jī)會(huì)，停機(jī)消缺#2 中調(diào)門抗燃油管裂紋缺陷，當(dāng)日 19 時(shí) 50 分消缺結(jié)束，鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)。20 時(shí) 00 分運(yùn)行接班后，#1 機(jī)組長(zhǎng)張 xx 安排汽機(jī)副值班員薛 x（死者，男，漢族，1985 年出生，29 周歲，大專文化，）就地進(jìn)行各項(xiàng)啟機(jī)操作任務(wù)，李 x（2013 年畢業(yè)生，實(shí)習(xí)人員，10 月份入廠）跟隨薛 x 現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)。26 日 0 時(shí) 34 分，機(jī)組掛閘升速至 900r/min 中速暖機(jī)。0 時(shí) 56 分，運(yùn)行人員按照規(guī)程規(guī)定開始進(jìn)行投運(yùn)#1 機(jī)汽缸法蘭加熱裝置準(zhǔn)備工作，機(jī)組長(zhǎng)張 xx 在集控室 DCS 操作站手動(dòng)開啟汽缸、法蘭加熱聯(lián)箱疏水電動(dòng)門和法蘭集汽聯(lián)箱疏水電動(dòng)門。通過(guò)

10、對(duì)講機(jī)安排汽機(jī)副值班員薛 x 就地全開聯(lián)箱疏水手動(dòng)門和稍開進(jìn)汽截門暖管，0 時(shí) 58 分，操作完畢，在就地等待下一步操作命令時(shí)，#1 機(jī)法蘭加熱聯(lián)箱乙側(cè)堵板崩開，沖擊波將汽機(jī)副值班員薛 x 沖倒在地，李 x 在躲避過(guò)程中臉部擦傷，立即緊急將傷員送醫(yī)救治。2 時(shí) 50 分，薛 x后因傷勢(shì)過(guò)重醫(yī)治無(wú)效死亡。李 x 因受驚嚇、臉部擦傷留院觀察?！景咐u(píng)析】現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，法蘭加熱聯(lián)箱（426mm2532mm）整體向東側(cè)移動(dòng) 0.4 米，聯(lián)箱上部連接的管道和安全閥變形，聯(lián)箱堵板向西飛出40 多米，落到#2 機(jī) 3 米高處消防水管道上。通過(guò)查看事故追憶系統(tǒng)（SOE）和歷史曲線，初步分析為：在混溫聯(lián)箱暖管過(guò)

11、程中，混溫聯(lián)箱變送器壓力由 0MPa 僅用 26 秒 就 升 高 至 1.65MPa（法 蘭 聯(lián) 箱 正 常 工 作 壓 力 為0.5MPa-0.8MPa），就地檢查安全閥有動(dòng)作痕跡（動(dòng)作壓力 0.98MPa），但未有效起到消壓作用；運(yùn)行人員操作檢查漏項(xiàng)，未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定確認(rèn)汽缸法蘭混溫聯(lián)箱疏水電動(dòng)門開啟，造成混溫聯(lián)箱嚴(yán)重超壓將一側(cè)堵頭崩開，導(dǎo)致事故發(fā)生。從爆口檢查，堵板與聯(lián)箱焊接工藝存在質(zhì)量缺陷，焊材與母材未充分溶透。4、熱網(wǎng)站蒸汽泄漏，冒然進(jìn)入被燙死熱網(wǎng)站蒸汽泄漏，一名人員不采取任何措施進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，被蒸汽燙傷死亡。【案例簡(jiǎn)述】某年 4 月 9 日上午，某廠熱網(wǎng)站運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)蒸汽聯(lián)箱一閥門

12、呲汽，立即匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，并安排專人在熱網(wǎng)站門外把守。在此期間，一名技術(shù)人員冒然進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，核查設(shè)備缺陷，看護(hù)人員未發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)人員被蒸汽燙傷死亡?！景咐u(píng)析】1.技術(shù)人員安全意識(shí)淡薄，在明知現(xiàn)場(chǎng)充滿蒸汽，仍強(qiáng)行進(jìn)入；2.看護(hù)人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入，看護(hù)不力。5、水未放盡許可開工，熱水噴出三人燙傷某廠在處理高加泄漏缺陷作業(yè)，3 名檢修人員在打開人孔門時(shí)，熱水噴出燙傷。【案例簡(jiǎn)述】某年 8 月 16 日下午，某廠在消除高加泄漏缺陷工作中，在加熱器熱水未放凈的情況下，運(yùn)行人員許可開工。檢修人員打開人孔門時(shí)，熱水噴出，三人被嚴(yán)重燙傷。【案例評(píng)析】1.加熱器熱水未放凈，許可開工；2.工作負(fù)責(zé)人未認(rèn)真就地核實(shí)安全

13、措施。6、未按票做措施 蒸汽噴出傷人檢修人員在拆開閥門過(guò)程中，蒸汽突然噴出，人員嚴(yán)重燙傷?！景咐?jiǎn)述】某年 2 月 2 日下午，某廠進(jìn)行閥門檢修時(shí)，運(yùn)行人員未按照工作票要求將管道前方來(lái)汽閥門徹底隔絕，也未將管道疏水門打開。檢修人員拆開閥門過(guò)程中，蒸汽突然噴出，人員嚴(yán)重燙傷。【案例評(píng)析】1.運(yùn)行人員未按照工作票要求將閥門徹底隔絕，并打開疏水門，便允許開工；2.工作負(fù)責(zé)人和運(yùn)行人員沒(méi)有共同到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全措施。7、操作亂設(shè)備差管理松 除氧器爆炸群死群傷某廠運(yùn)行人員給除氧器加壓時(shí)，超壓爆炸，造成 9 死 6 傷?！景咐?jiǎn)述】某年 1 月 11 日，某廠運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)除氧器水位低于規(guī)定水位，為了急于交接班

14、，開啟了 2 臺(tái)水泵給除氧器補(bǔ)水，使得除氧器水位上升，壓力下降，運(yùn)行人員為迅速提高壓力，違反規(guī)定打開二段抽氣，由于抽氣系統(tǒng)閥門失靈，加之盲目操作，除氧器壓力急劇上升，由于安全閥定值偏高，起不到保護(hù)作用，導(dǎo)致除氧器超壓爆炸，造成 9 人死亡，3 人重傷，3 人輕傷。【案例評(píng)析】1.嚴(yán)重違章，使用二段抽氣給除氧器升壓。2.設(shè)備有缺陷，抽氣系統(tǒng)閥門失靈。3.運(yùn)行人員在不監(jiān)視除氧器壓力情況下，盲目操作。4.安全閥定值偏高，起不到保護(hù)作用。8、主蒸汽管道材質(zhì)差，突然爆裂致 7 人傷亡2006 年 12 月 12 日，XX 發(fā)電廠發(fā)生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設(shè)備損壞。

15、【案例簡(jiǎn)述】2006 年 12 月 12 日 9 時(shí) 01 分，XX 發(fā)電廠#1 機(jī)組正常運(yùn)行，負(fù)荷 500MW，爐側(cè)主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543，機(jī)組投“AGC”運(yùn)行，各項(xiàng)參數(shù)正常。9 時(shí) 02 分，#1 機(jī)組汽機(jī)房右側(cè)主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm（管道縱向）560mm（管道環(huán)向）的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個(gè)汽輪機(jī)房，造成人員傷亡和設(shè)備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當(dāng)天死亡，另外 2 人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負(fù)責(zé)汽機(jī)車間清掃衛(wèi)生的朔州淶源電力安裝檢修公司（外委）工作人員。截至目前，2 名重傷人

16、員的各項(xiàng)生理 指標(biāo)正常，已無(wú)生命危險(xiǎn)，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復(fù)正常。發(fā)生事故的主蒸汽管道設(shè)計(jì)為420mm40mm，材質(zhì)為捷克標(biāo)準(zhǔn) 17134，相當(dāng)于我國(guó)鋼號(hào) 1Crl2WmoV，設(shè)計(jì)額定運(yùn)行壓力為 17.2MPa，溫度為 5405。號(hào)機(jī)組成套設(shè)備從原捷克斯洛伐克進(jìn)口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生產(chǎn)?！景咐u(píng)析】山西朔州市政府有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組于 15 日進(jìn)駐神頭二電廠。事故調(diào)查組分社會(huì)調(diào)查組、技術(shù)組、資料組三個(gè)工作小組。山西省電力公司組織有關(guān)單位積極配合事故調(diào)查組的工作。目前，事故調(diào)查組已完成社會(huì)調(diào)查和資料收集整理，事故技術(shù)分析和報(bào)告整理工作正在進(jìn)行。此次事

17、故為大容量發(fā)電機(jī)組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現(xiàn)直管道環(huán)向爆口，事故技術(shù)原因比較復(fù)雜。山西電科院對(duì)爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學(xué)成分分析、常溫和高溫短時(shí)拉伸試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗(yàn)、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學(xué)材料學(xué)院、太原重型機(jī)器廠理化檢測(cè)中心、山東電科院、西北電科院、國(guó)網(wǎng)電力建設(shè)研究院等單位專家?guī)椭M(jìn)行技術(shù)分析。2007 年 1 月 5 日，國(guó)家電網(wǎng)公司在北京組織召開專門會(huì)議，聘請(qǐng)鋼鐵研究總院的有關(guān)專家對(duì)山西省電力公司已進(jìn)行的事故分析工作和初步分析意見進(jìn)行審核、分析。與會(huì)專家認(rèn)為：山西省電力公司目前進(jìn)行的失效分析思路正確、采用的

18、試驗(yàn)研究方法恰當(dāng)，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據(jù)目前已做的試驗(yàn)和技術(shù)分析工作，XX 電廠#1 機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故技術(shù)分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長(zhǎng)期高溫運(yùn)行中進(jìn)一步劣化，在較高應(yīng)力的作用下因強(qiáng)度不足發(fā)生膨脹變形至爆裂，與運(yùn)行操作、人為原因和外力因素等均無(wú)關(guān)。9、爐膛發(fā)生爆炸，蒸汽泄漏造成特大傷亡1993 年 3 月 10 日，浙江省 XX 發(fā)電廠一號(hào)機(jī)組發(fā)生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程界定），造成死亡 23 人，重傷 8 人，傷 16 人，直接經(jīng)濟(jì)損失 778 萬(wàn)元。該機(jī)組停運(yùn) 132 天，少

19、發(fā)電近 14 億度?！景咐?jiǎn)述】1993 年 3 月 10 日 14 時(shí) 07 分 24 秒，XX 發(fā)電廠 1 號(hào)機(jī)組鍋爐發(fā)生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴(yán)重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發(fā)電廠 1 號(hào)鍋爐是美國(guó) ABBCE 公司（美國(guó)燃燒工程公司）生產(chǎn)的亞臨界一次再熱強(qiáng)制循環(huán)汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力 17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度 540 度，主蒸汽流量 2008 噸/時(shí)。1993 年 3 月 6 日起該鍋爐運(yùn)行情況出現(xiàn)異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3 月 9 日后鍋爐運(yùn)行工況逐漸惡化。3 月 10 日事故前一小時(shí)內(nèi)無(wú)較

20、大操作。14 時(shí)，機(jī)組負(fù)荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 噸/時(shí)，爐膛壓力維持負(fù) 10 毫米水柱，排煙溫度 A 側(cè) 110 度，B 側(cè) 158 度。磨煤機(jī) A、C、D、E 運(yùn)行，各臺(tái)磨煤機(jī)出力分別為 78.5、73、59、38，B 磨處 于檢修狀態(tài)，F(xiàn) 磨備用。主要 CCS（協(xié)調(diào)控制系統(tǒng)）調(diào)節(jié)項(xiàng)目除風(fēng)量 在“手動(dòng)”調(diào)節(jié)狀態(tài)外，其余均投“自動(dòng)”，吹灰器需進(jìn)行消缺，故 13 時(shí)后已將吹灰器汽源隔離。事故發(fā)生時(shí)，集中控制室值班人員聽 到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發(fā)出聲光報(bào)警：“爐膛壓力“高高”、“MFT”

21、（主燃料切斷保護(hù)）、“汽機(jī)跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統(tǒng)）FSS 盤顯示 MFT 的原因是“爐膛壓力高高”引起，逆功率保護(hù)使發(fā)電機(jī)出口開關(guān)跳開，廠用電備用電源自投成功，電動(dòng)給水泵自啟動(dòng)成功。由于汽包水位急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)緊急停運(yùn)爐水循環(huán)泵 B、C（此時(shí) A 泵已自動(dòng)跳閘）。就地檢查，發(fā)現(xiàn)整個(gè)鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無(wú)法進(jìn)入，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主汽壓急驟下降，即手動(dòng)停運(yùn)電動(dòng)給水泵。由于鍋爐部分 PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計(jì)算機(jī)顯示屏）畫面鍋爐側(cè)所有輔助設(shè)備的狀態(tài)失去，無(wú)法控制操作，運(yùn)行人員立即就地緊急停運(yùn)兩組送引風(fēng)機(jī)。經(jīng)戴防毒面具人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)附近，發(fā)現(xiàn)

22、爐底冷灰斗嚴(yán)重?fù)p壞，呈開放性破口。【案例評(píng)析】該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發(fā)性過(guò)程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調(diào)查過(guò)程中的事故機(jī)理技術(shù)分析結(jié)論綜合如下：1.運(yùn)行記錄中無(wú)鍋爐滅火和大負(fù)壓記錄，事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)殘焦，可以認(rèn)定，并非煤粉爆炸。2.清渣過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)鐵異物，渣成份分析未發(fā)現(xiàn)析鐵，零米地坪 完整無(wú)損，可以認(rèn)定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結(jié)構(gòu)薄弱，彈性計(jì)算確認(rèn)，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會(huì)造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數(shù)量的集中載荷或者施加一定數(shù)量的壓力，有可能造成灰斗失穩(wěn)破壞。4.事故發(fā)生后的檢驗(yàn)結(jié)果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術(shù)規(guī)范的要求，對(duì)水冷壁

23、管斷口樣品的失效分析證實(shí)，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導(dǎo)致包角管受過(guò)大拉伸力而造成的。5.對(duì)于事故的觸發(fā)原因，兩種意見：一種意見認(rèn)為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故的主要過(guò)程是：嚴(yán)重結(jié)積渣造成的靜載加上隨機(jī)落渣造成的動(dòng)載，致使冷灰斗局部失穩(wěn)；落渣入水產(chǎn)生的水汽，進(jìn)入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使?fàn)t膛壓力上升；落渣振動(dòng)造成繼續(xù)落渣使冷灰斗失穩(wěn)擴(kuò)大，冷灰斗局部塌陷，側(cè)墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內(nèi)噴出的水、汽工質(zhì)與落渣入水產(chǎn)生的水汽，升溫膨脹使?fàn)t膛壓力大增，造成 MFT 動(dòng)作，并使冷灰斗塌陷擴(kuò)展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質(zhì)量大增，爐膛壓力陡升，在

24、渣的靜載、動(dòng)載和工質(zhì)閃蒸擴(kuò)容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴(yán)重破壞和現(xiàn)場(chǎng)人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣而由落渣誘發(fā)的機(jī)械一熱力破壞事故。另一種意見認(rèn)為，3 月 6 日3 月 10 回爐內(nèi)結(jié)渣嚴(yán)重，由于燃燒 器長(zhǎng)時(shí)間下擺運(yùn)行，加劇了灰斗結(jié)渣。這為煤裂角氣和煤氣的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生和積聚創(chuàng)造了條件。灰渣落入渣斗產(chǎn)生的水蒸汽進(jìn)入冷灰斗，形成的振動(dòng)加速了可燃?xì)怏w的生成。經(jīng)分析計(jì)算，在 0.75 秒內(nèi)局部動(dòng)態(tài) 產(chǎn)生了 2.7 千克以上混合可燃?xì)怏w，逐步沿灰斗上升，在上升過(guò)程中，由于下二次風(fēng)與可燃?xì)饣旌希旌蠝囟仍?470 度左右（未達(dá)著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進(jìn)入或火炬（燃燒器噴焰）隨機(jī)飄入，

25、引起可燃?xì)怏w爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達(dá) 2.72 手帕以上，觸發(fā) MFT 動(dòng)作。爆炸時(shí)，兩側(cè)墻鼓出，在爆炸和爐底結(jié)渣的聯(lián)合作用下，灰斗與兩側(cè)墻連接處被撕裂，灰斗失穩(wěn)下塌，包角管和聯(lián)箱水平 相繼破裂，大量水汽泄出，爐內(nèi)壓力猛烈升高，使事故擴(kuò)大。6.鍋爐投入運(yùn)行后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及其允許變動(dòng)范圍內(nèi)煤質(zhì)時(shí)出現(xiàn)前述的嚴(yán)重結(jié)渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問(wèn)題，與制造 廠鍋爐爐膛的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和布置等不完善有直接關(guān)系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術(shù)原因外，北侖電廠及有關(guān)單位在管理上存在的一些問(wèn)題，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的原因：該事故機(jī)組自 3 月 1 日以來(lái)，運(yùn)行一直不正常，再熱器

26、管壁溫連續(xù)超過(guò)報(bào)警溫度。雖經(jīng)采取調(diào)整火焰中心，加大吹灰和減輕負(fù)荷等措施，壁溫超限問(wèn)題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫的報(bào)警溫度為 607 度，3 月 6 日至 3 月 10 日，再熱器壁溫多在 640 度和 670 度之間，鍋爐負(fù)荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至 450 兆瓦，到 3 月 10 日減 至 400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴(yán)重超限。按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定，再熱器壁溫嚴(yán)重超溫采取措施而無(wú)效時(shí)，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長(zhǎng)曾多次向華東電管局總調(diào)度和浙江省電管局調(diào)度請(qǐng)示，但上級(jí)部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅(jiān)持運(yùn)行到 3 月 15

27、 日計(jì)劃?rùn)z修時(shí)再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設(shè)計(jì)、布置不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)；是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。事故處理該起事故發(fā)生后，電力工業(yè)部及浙江省有關(guān)部門組成了事故調(diào)查組，對(duì)事故責(zé)任認(rèn)定如下：1.該臺(tái)鍋爐在投入運(yùn)行以后，在燃用設(shè)計(jì)煤種及允許變動(dòng)范圍內(nèi)的煤種時(shí)，出現(xiàn)了鍋爐結(jié)渣、再熱汽溫達(dá)不到設(shè)計(jì)值而過(guò)熱器、再熱器管壁嚴(yán)重超溫的問(wèn)題；雖然采取了降負(fù)荷運(yùn)行和下擺燃燒器等防止 結(jié)渣，但積渣日趨嚴(yán)重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺(tái)、過(guò)道 不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對(duì)事故負(fù)有

28、主要責(zé)任。2.在運(yùn)行管理上，北侖港電廠對(duì)引進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)研究、消化不夠，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，在采取一系列常規(guī)措施未能改善鍋爐運(yùn)行狀況的情況下，未能及時(shí)對(duì)爐內(nèi)嚴(yán)重結(jié)渣作出正確判斷，因而沒(méi)有采取果斷停爐措施。對(duì)事故負(fù) 有運(yùn)行管理不當(dāng)?shù)拇我?zé)任。為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，除積極組織對(duì)外談判外，電力部已對(duì)有 關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理：對(duì)北侖港電廠廠長(zhǎng)給予降職處分；對(duì)廠總工程師給予行政記大過(guò)處分；對(duì)浙江省電力局局長(zhǎng)通報(bào)批評(píng)，生產(chǎn)副局長(zhǎng)通報(bào)批評(píng)；其他有關(guān)直接責(zé)任人員也做了相應(yīng)處理。另對(duì) 調(diào)查組提出的防止事故的對(duì)策。要求 ABB-CE 公司解決的項(xiàng)目，將通 過(guò)談判達(dá)到。3.與事故主要責(zé)任方美國(guó) ABBCE 公司的談判工作本著

29、堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、維護(hù)國(guó)家利益的原則，由中國(guó)技術(shù)進(jìn)出口總公司、水利電力對(duì)外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對(duì)美國(guó) ABBCE 公司的談判工作。第一輪談判于 1993 年 9 月 9 日至 9 月 10 日進(jìn)行，談判主要內(nèi)容是雙方各自闡述對(duì)事故原因的看法。ABBCE 認(rèn)為鍋爐下部結(jié)渣是導(dǎo)致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩(wěn)引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質(zhì)量不良使灰斗強(qiáng)度不夠。中方認(rèn)為鍋爐結(jié)構(gòu)不完善，制造質(zhì)量不良，冷灰斗設(shè)計(jì)強(qiáng)度低，在鍋爐大量結(jié)渣的情況下又無(wú)法觀察和清渣。因此，受可能發(fā)生的外力作用，使灰斗失穩(wěn)破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE

30、公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達(dá)到安全穩(wěn)定運(yùn)行的各種問(wèn)題進(jìn)行了討論。為使下一輪談判順利進(jìn)行，ABBCE 公司在 10 月份提交了正式的事故調(diào)查報(bào)告及我方需要的爐內(nèi)溫度場(chǎng)、有關(guān)部件的強(qiáng)度計(jì)算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調(diào)查報(bào)告（第二輪談判于當(dāng)年 11 月初舉行，談判內(nèi)容及結(jié)論暫略）。10、蒸汽管道存在裂紋，安全閥校驗(yàn)時(shí)管道爆炸造成人員傷亡1999 年某電廠發(fā)生 3 號(hào)鍋爐（670th）汽包聯(lián)絡(luò)管爆破事故造成 5 人死亡，3 人嚴(yán)重燙傷。【案例簡(jiǎn)述】1999 年 7 月 9 日，3 號(hào)鍋爐在安全門熱態(tài)整定過(guò)程中，高溫段省煤器出口聯(lián)箱至汽包聯(lián)絡(luò)管直管段發(fā)生爆破，造成 5 人死亡，3 人嚴(yán)

31、重燙傷?！景咐u(píng)析】1.由于該段鋼管外壁側(cè)存在縱向裂紋，致使鋼管的有效壁厚僅為17mm 左右，從而導(dǎo)致在 3 號(hào)鍋爐安全門整定過(guò)程中，當(dāng)主蒸汽壓力達(dá)到 1666MPa 時(shí)，鋼管有效壁厚的實(shí)際工作應(yīng)力達(dá)到材料的抗拉強(qiáng)度而發(fā)生瞬時(shí)過(guò)載斷裂，發(fā)生爆破。2鍋爐壓力容器安全閥校驗(yàn)采用升壓實(shí)跳的方式，會(huì)造成鍋爐管道蒸汽壓力超壓，導(dǎo)致鍋爐管道壽命減少容易造成鍋爐和爐外管道爆破，后果嚴(yán)重；3鍋爐壓力容器安全閥校驗(yàn)采用升壓實(shí)跳的方式，會(huì)造成噪音污染，安全閥起跳次數(shù)多，會(huì)帶來(lái)密封面的損壞；4純機(jī)械彈簧式安全閥及碟形彈簧安全閥可使用安全閥在線定壓儀進(jìn)行校驗(yàn)調(diào)整。校驗(yàn)調(diào)整可以在機(jī)組啟動(dòng)或帶負(fù)荷運(yùn)行的過(guò)程中（一般在 6

32、080額定壓力下）進(jìn)行。11、高壓蒸汽管道閥門焊口開裂，主控室人員嚴(yán)重傷亡【案例簡(jiǎn)述】8 月 11 日 15 時(shí) 20 分許，XX 矸石發(fā)電公司熱電項(xiàng)目正在熱能調(diào)試，高壓蒸汽管道突然破裂，造成死亡 21 人、受傷 5 人（其中 3 人重傷）的重大安全事故。經(jīng)初步調(diào)查分析，事故主要原因是:2 號(hào)鍋爐蒸汽出口處主管道流量計(jì)閥門焊縫裂開，大量高溫高壓蒸汽外溢，導(dǎo)致主控室玻璃破裂，造成主控室人員嚴(yán)重傷亡。經(jīng)全力組織搜救，目前已確認(rèn)死亡 21 人、受傷 5 人（其中 3 人重傷）?！景咐u(píng)析】主蒸汽管材料為 12Cr1MOV、直徑 426mm,流量計(jì)材質(zhì)也為12Cr1MOV,工作溫度為 540C,壓力

33、9.8Mp?？讖綖?27325mm，12Cr1MOV 工作溫度不超過(guò) 570585。是高壓/超高壓、亞臨界電站鍋爐過(guò)熱器、集箱和主蒸氣導(dǎo)管廣泛采用的鋼種。580時(shí)仍具有高的熱強(qiáng)性和抗氧化性能，有較高的持久塑性。生產(chǎn)工藝較簡(jiǎn)單，焊接性能良好，但對(duì)正火冷卻速度較敏感，但焊前需預(yù)熱至 300，焊后需除應(yīng)力處理。580長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生由于鱗等雜質(zhì)元素在晶界處偏聚引起的第二類回火脆性。長(zhǎng)期使用還會(huì)出現(xiàn)珠光體球化。2 號(hào)鍋爐蒸汽出口處主管道流置計(jì)閥門焊縫裂開，造成閥門焊縫失效的原因：1、12Cr1MOV 材質(zhì)存在問(wèn)題，可能性最大為主蒸汽管材質(zhì)不合格或者是舊管段代替。2、焊接質(zhì)量不過(guò)關(guān)，焊縫處理工藝不完善,焊

34、接后未進(jìn)行 100%焊口探傷,事故前兩天，該焊口就開始發(fā)生泄漏，現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員正在研究處理方案，事故就發(fā)生了。3、管道布置不合理,事故管道布置在 8m 層，該區(qū)域是全廠主蒸汽母管和 2 號(hào)爐出口母管連接處，也是鍋爐給水平臺(tái)，大量的管道交叉布置，空間位置有限，導(dǎo)致管道膨脹受阻，容易產(chǎn)生熱應(yīng)力拉斷焊口。4、運(yùn)行中存在超溫超壓現(xiàn)象，該公司報(bào)裝鍋爐 220t,實(shí)際大概為 300t,事故前機(jī)組正常運(yùn)行中，進(jìn)行的調(diào)試項(xiàng)目為熱能調(diào)試，在此過(guò)程中扱有可能造成 2 號(hào)鍋爐蒸汽出口處主管道流量超限，應(yīng)力最集中位置為流量計(jì)閥門焊縫。12、除氧器隨意開孔，安全閥試驗(yàn)時(shí)除氧器爆炸傷人【案例簡(jiǎn)述】1986 年 11 月 2

35、7 日上午，某廠汽機(jī)分場(chǎng)運(yùn)行 3 班的班長(zhǎng)、副班長(zhǎng)帶領(lǐng) 3 名值班員甲、乙、丙和檢修工丁某，在 2 號(hào)高壓除氧器 17m平臺(tái)處進(jìn)行安全閥定期試驗(yàn)。首先進(jìn)行第一組彈簧式安全閥動(dòng)作試驗(yàn)，當(dāng)壓力為 0.55MPa 時(shí)，安全閥動(dòng)作，符合要求。在 10 時(shí) 26 分繼續(xù)進(jìn)行第二組重錘式安全閥定砣時(shí)，值班員甲和檢修工丁用桿將第一彈簧式安全閥壓住，這時(shí)，值班員丙說(shuō)；“我口渴，去喝點(diǎn)水”，便離開現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)，班長(zhǎng)正在監(jiān)視除氧器上的壓力表，并指揮值班員乙操作排氧門，當(dāng)壓力表指示到0.56MPa 時(shí)，副班長(zhǎng)用手輕抬重錘安全閥已有排汽聲，便說(shuō)了一聲：“好！”，而就在這一瞬間，聽見一聲悶響，2 號(hào)高壓除氧器水箱噴出大量

36、的汽水，將 13.5m 的水泥平臺(tái)擊穿一個(gè)大洞、部分熱水噴射到距離破裂處 3m 遠(yuǎn)的北墻上，反射到 17m 平臺(tái)，將班長(zhǎng)、值班員甲、值班員乙 3 位同志燙傷，事后檢查爆破位置是北側(cè)原挖補(bǔ)焊口處破裂。事故發(fā)生后，參加試驗(yàn)的幾位同志跑回除氧器操作間，之后，馬上被送到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查，班長(zhǎng)燙傷面積 100，搶救無(wú)效于 11月 28 日死亡；值班員乙燙傷面積 90，搶救無(wú)效于 11 月 29 日死亡?！景咐u(píng)析】1.原先為了檢修方便在 2 號(hào)除氧器水管筒身上開了一個(gè)方孔。檢修結(jié)束時(shí)，用一塊尺寸 760mm850mm 的鋼板貼補(bǔ)在筒體上堵住方孔，是導(dǎo)致此次事故的直接原因。2.事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，筒體內(nèi)側(cè)堵板

37、焊縫存在大量未焊透和裂紋缺陷，在進(jìn)行安全閥定期試驗(yàn)時(shí)，由于水箱內(nèi)部壓力的升高，導(dǎo)致貼補(bǔ)焊縫未焊透和裂紋缺陷開裂擴(kuò)展，最后發(fā)生爆破事故。13、撈渣機(jī)檢修安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷2003 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷 2人輕傷的群傷事故?！景咐?jiǎn)述】2003 年 9 月 6 日 8 時(shí)左右，某電廠運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn) 1 號(hào)爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷子斷裂，隨即通知檢修人員來(lái)廠處理，檢修人員來(lái)廠后將該撈渣機(jī)銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又?jǐn)啵治鰮圃鼨C(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板（150 某 70 某 6mm）卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)

38、撈渣機(jī)正常運(yùn)行。打開爐底弧門時(shí)，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14 時(shí) 45 分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)工作，先用長(zhǎng)鐵棍（6-7 米）通過(guò)灰斗南面人孔門（標(biāo)高約 3 米）進(jìn)行搗灰作業(yè)。上部 積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門（西側(cè)）對(duì)撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理，15 時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。就在關(guān)門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機(jī)處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 4.5 米層看火孔

39、處監(jiān)視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫(yī)院救治。【案例評(píng)析】1.安全技術(shù)措 施不到位。檢修人員違反電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）63 第 214 條：放灰時(shí)，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無(wú)人工作或逗留之 規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機(jī)人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對(duì)清灰作業(yè)的危害性估計(jì)不足，自我防范意 識(shí)不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因?！景咐尽繖z修人員放灰時(shí)應(yīng) 嚴(yán)格遵守電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）第 214 條的規(guī)定，做好安全措施。14、制粉系統(tǒng)爆燃，作業(yè)人員身亡1994 年 8 月 7 日，某發(fā)電廠檢修人員（

40、臨工）在處理風(fēng) 扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)票作業(yè)，在沒(méi)有采取與系 統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。【案例簡(jiǎn)述】#4 爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有 4 臺(tái)風(fēng)扇磨煤機(jī)（編號(hào)配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運(yùn)行方式：#13 磨處于檢修狀態(tài)，其余 3 臺(tái)磨運(yùn)行。20 時(shí) 55 分，運(yùn)行中的#16 風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16 磨運(yùn)行，讓司水員檢查#16 磨鎖風(fēng)器無(wú)雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長(zhǎng)后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將#16 磨 張

41、家港沙洲電力有限公司內(nèi)部資料 64 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時(shí)找到值班人員姜（男，40 歲，臨時(shí)工）和呂（男，22 歲，臨時(shí)工）人正在處理#3 爐#10 磨大蓋，2 漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時(shí)，#4 爐#14.#15 磨運(yùn)行，投一個(gè)油槍助燃，22 時(shí) 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處 理分離器堵時(shí)，沒(méi)有插入分離器出口插板（此項(xiàng)工作規(guī)定由檢修人員完成），#16 磨沒(méi)有與運(yùn)行系統(tǒng)隔絕，運(yùn)行人員沒(méi)有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施

42、，致使火焰沖入磨煤機(jī)分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜 于次日死亡。疏于對(duì)外雇工的安全管理，外雇工單獨(dú)從事危險(xiǎn)性 作業(yè)，失去有效的監(jiān)護(hù)，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻?！景咐u(píng)析】1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機(jī)制。檢修工作無(wú)票作業(yè)。嚴(yán)重違反電業(yè)安全工作規(guī)程 熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定 1.1 在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修、試驗(yàn)或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機(jī)械工作票：1.1.1 需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運(yùn)行或退出備用，由運(yùn)行值班人員按電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機(jī)械部分）規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運(yùn)行 設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對(duì)

43、檢修設(shè)備進(jìn)行消壓、吹掃等任何一項(xiàng)安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運(yùn)行值班人員在運(yùn)行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運(yùn)行安全措施的工作。2.嚴(yán)重違反電業(yè)安全工作規(guī)程 熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第 1.2 條：事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運(yùn)行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長(zhǎng)同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對(duì)上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運(yùn)行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負(fù)責(zé)人、工作許可人，按電業(yè)安全工作規(guī)程規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工

44、作開始和終結(jié)時(shí)間記入值班記錄”3.違反了電業(yè)安全工作規(guī)程對(duì)工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。電業(yè)安全工作規(guī)程“熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定”2.3.1 條規(guī)定：工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2 一級(jí)工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時(shí)工進(jìn)行，臨工不可擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。4.運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制 落實(shí)不到位，對(duì)無(wú)票工作沒(méi)有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對(duì)制

45、粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機(jī)理及危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。既未在開工前按電業(yè)安全工作規(guī)程要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查 安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。5.檢修人員自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)工作的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運(yùn)行人員采取在運(yùn)行操作調(diào)整上采取安全措施。6.危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運(yùn)行人員對(duì)檢修人員工作時(shí)間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運(yùn)行，當(dāng)由于來(lái)煤過(guò)潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時(shí)，沒(méi)有采取保護(hù)檢修人身安全的意識(shí)。7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴(yán)重違反了“外雇工不得單獨(dú)從事具有危險(xiǎn)作業(yè)”的安全生

46、產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒(méi)有正式職工帶領(lǐng)，單獨(dú)從事具有爆炸危險(xiǎn)性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對(duì)外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認(rèn)真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對(duì)待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對(duì)于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。15、獨(dú)自違章放粉，粉塵爆燃造成人身傷害事故【案例簡(jiǎn)述】某電廠裝機(jī)容量 890MW,一期工程為 2145 MW，二期工程為 2300 MW，分別于 2002 年和 2006 年投產(chǎn)。其中 2300

47、MW 機(jī)組為亞臨界一次中間再熱控制再循環(huán)汽包爐，設(shè)計(jì)燃用高揮發(fā)份煙煤，配有三臺(tái)雙進(jìn)雙出正壓直吹式鋼球磨煤機(jī)。2009 年 1 月 12 日 20 時(shí) 53 分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)#4 爐 B 磨煤機(jī) B1側(cè)絞龍斷裂停轉(zhuǎn)，啟動(dòng)#4 爐 C 磨煤機(jī)，通知鍋爐輔機(jī)班李某，匯報(bào)值長(zhǎng)吳某、運(yùn)行分場(chǎng)值班薛某。22 時(shí) 48 分停止 B 磨煤機(jī)運(yùn)行。13日 0 時(shí) 30 分，運(yùn)行人員檢查發(fā)現(xiàn)#4 爐 B 磨 B1 側(cè)絞籠上部積煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3 時(shí) 07 分，集控室 DCS 顯示#4 爐 B 磨煤機(jī) B1側(cè)分離器溫度 51，運(yùn)行人員即停止#4 爐 B 磨煤機(jī) B1 側(cè)充惰（關(guān)閉#3 爐輔汽至充惰手動(dòng)總

48、門及電動(dòng)總門），打開#4 爐 B 磨煤機(jī) B1-2、B1-4BSOD 擋板門,關(guān)閉#4 爐 B 磨煤機(jī)冷風(fēng)門,匯報(bào)值長(zhǎng)柴某，通知輔機(jī)班李某前來(lái)檢查。爐輔機(jī)李某在接到“檢查 B 磨煤機(jī) B1 側(cè)絞籠上部積煤”的電話后，在未通知運(yùn)行人員的情況下，獨(dú)自一人趕往現(xiàn)場(chǎng)并打開 B 磨煤機(jī) B1 側(cè)分離器人孔門進(jìn)行放粉作業(yè)，3 時(shí) 42 分 02 秒開始放出煤粉。在放粉過(guò)程中，李某曾多次查看放粉情況并在人孔門旁邊進(jìn)行人工疏通，3 時(shí) 53 分 44 秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身著火，4 時(shí)左右，集控運(yùn)行人員王琪在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)#4 爐 B 磨煤機(jī) B1側(cè)分離器人口門處著火，同時(shí)發(fā)現(xiàn)輔機(jī)班李某已燒傷倒地，立即

49、匯報(bào)值長(zhǎng)柴某，值長(zhǎng)柴某立即聯(lián)系運(yùn)行分場(chǎng)值班人員薛某、公司值班人員張某和公司領(lǐng)導(dǎo)，立即聯(lián)系 120 救治。120 急救人員將傷者李某送到市人民醫(yī)院外科急診進(jìn)行緊急救治，5 時(shí) 20 分，搶救無(wú)效死亡。【案例評(píng)析】1.直接原因在檢修人員掏除、清理煤粉分離器積煤、積粉時(shí)，大量積煤、積粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉產(chǎn)生了飛揚(yáng)并在空氣中彌漫，煤粉濃度達(dá)到了爆炸極限，當(dāng)遇到隨著涌出的煤和煤粉流帶出、仍在自燃的煤粉塊時(shí)，引發(fā)爆燃。爆燃形成的火球瞬間充斥很大空間，當(dāng)時(shí)李某正處在火球范圍中，全身衣物被引燃并快速燃燒，李某吸入高溫?zé)煔?，呼吸功能喪失，因窒息?dǎo)致死亡。2.間接原因（1）形成氣粉混合物的原因：1）#4

50、爐 B 磨煤機(jī)、分離器蒸汽充惰效果不良，造成 B1 側(cè)分離器內(nèi)存在著干燥的積煤、積粉；2）檢修人員在掏除堵煤的過(guò)程中，已多次有煤粉冒出且飛揚(yáng)十分嚴(yán)重，沒(méi)有引起警覺并立即終止工作，也沒(méi)有采取灑水、噴水、灌水等防止煤粉飛揚(yáng)的措施，當(dāng)積煤、積粉突然坍塌、快速涌出時(shí)，煤粉與空氣強(qiáng)烈對(duì)沖并迅速飛揚(yáng)，形成氣粉混合物。（2）形成爆燃點(diǎn)火能源的原因：1）該電廠#4 鍋爐燃用的是煙煤，屬于易自燃煤種；2）#4 爐 B 磨煤機(jī)因 B1 側(cè)絞籠堵煤停運(yùn)后，甲值當(dāng)班運(yùn)行人員未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定及時(shí)充惰，未能防止自燃的發(fā)生；3）投入充惰約 1 小時(shí)后，丙值當(dāng)班運(yùn)行人員未認(rèn)真、仔細(xì)、科學(xué)地判定充惰滅火效果便停止了充惰，并通知

51、檢修人員“清理 B1 側(cè)絞籠上部積煤”，而此時(shí)自燃部位仍未完全熄滅，為本次煤塵爆燃提供了點(diǎn)火能源。（3）檢修人員身處爆燃范圍內(nèi)的原因：檢修人員安全意識(shí)不強(qiáng)或安全知識(shí)技能不足，對(duì)煤塵爆燃的風(fēng)險(xiǎn)和后果估計(jì)不足，沒(méi)能采取可靠、有效的避險(xiǎn)措施，如遠(yuǎn)離工作現(xiàn)場(chǎng)或穿著專用防火服。3.檢修人員安全意識(shí)不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)分析工作不到位，對(duì)煤塵爆燃的風(fēng)險(xiǎn)和后果估計(jì)不足，盲目作業(yè)。（1）檢修人員在知道 B1 側(cè)分離器發(fā)生過(guò)自燃的情況下，工作開始前沒(méi)有聯(lián)系運(yùn)行人員辦理工作許可手續(xù)，也沒(méi)有與運(yùn)行人員或相關(guān)技術(shù)人員核實(shí)分離器內(nèi)的火是否確已滅，便獨(dú)自一人開始了積煤、積粉的掏除工作；（2）清理積煤工作開始前，檢修人員沒(méi)有采取任

52、何防止煤粉飛揚(yáng)、阻止爆燃條件形成的安全技術(shù)措施，也沒(méi)有采取人身安全防護(hù)措施（如穿專用防火服等），盲目進(jìn)行掏除積煤、積粉作業(yè)，違反了電業(yè)安全工作規(guī)程 有關(guān)“清理或掏除煤粉前，須注意防止自燃的煤粉傷人”和二十五項(xiàng)反措有關(guān)“降低煤粉濃度；大量放粉或清理煤粉時(shí)，應(yīng)杜絕明火，防止煤塵爆炸”的規(guī)定。4.運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程不嚴(yán)格，通知檢修人員清理積煤前設(shè)備狀態(tài)確認(rèn)工作不認(rèn)真，對(duì)異常設(shè)備監(jiān)視工作不到位。（1）絞籠堵煤后甲值當(dāng)班運(yùn)行人員未按運(yùn)行規(guī)程規(guī)定及時(shí)充惰，未能有效避免本次自燃的發(fā)生；（2）甲值當(dāng)班運(yùn)行人員設(shè)備巡檢質(zhì)量存在問(wèn)題，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自燃情況；（3）丙值當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)充惰滅火效果確認(rèn)工作

53、不認(rèn)真，僅從分離器表面原來(lái)燒紅的部位沒(méi)有再發(fā)紅就認(rèn)為分離器內(nèi)部的火已滅，沒(méi)有再認(rèn)真查看分離器出口溫度變化趨勢(shì)和具體溫度數(shù)值，也沒(méi)有等溫度穩(wěn)定下來(lái)，即草率、倉(cāng)促電話通知檢修人員清理積煤；（4）丙值當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)異常設(shè)備監(jiān)視工作不到位，在“通知檢修人員清理積煤”的電話打出之后，沒(méi)有再繼續(xù)監(jiān)視分離器出口溫度變化趨勢(shì)，也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn) B1 側(cè)分離器出口溫度因分離器人孔門被打開、有人掏除積煤積粉而引起的兩次異常突升現(xiàn)象，更沒(méi)有根據(jù)這些異?，F(xiàn)象而進(jìn)行相應(yīng)的分析和檢查。5.運(yùn)行規(guī)程不完善，充惰、停惰規(guī)定不明確，滅火措施規(guī)定不明確，為運(yùn)行人員正確執(zhí)行帶來(lái)了難度。（1）該電廠300MW 機(jī)組集控運(yùn)行規(guī)程中沒(méi)有明

54、確指明判定充惰效果的手段和標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有說(shuō)明允許清理自燃過(guò)的積煤、積粉應(yīng)具備的安全條件，沒(méi)有說(shuō)明充惰后降至“自然溫度”的具體數(shù)值，運(yùn)行人員難以統(tǒng)一掌握；（2）運(yùn)行規(guī)程對(duì)滅火手段如何選擇規(guī)定不明確，運(yùn)行規(guī)程把蒸汽充惰作為首要滅火手段，消防水僅作為備用滅火手段，當(dāng)蒸汽滅火手段臨時(shí)不能投用時(shí)，沒(méi)有明確規(guī)定必須立即投用消防水滅火，加上運(yùn)行人員擔(dān)心用消防水滅火后存水過(guò)多，再啟磨時(shí)麻煩，容易使運(yùn)行人員過(guò)多地依賴蒸汽滅火手段。6.“兩票”制度執(zhí)行不嚴(yán)格、不規(guī)范，監(jiān)督管理不到位，運(yùn)行值班日志記錄不規(guī)范。（1）檢修人員違章作業(yè)，沒(méi)有辦理書面工作票、沒(méi)有要求采取可靠的安全隔離措施、也沒(méi)有聯(lián)系運(yùn)行人員辦理工作許可手續(xù)，

55、即自行打開了設(shè)備的人孔門；（2）運(yùn)行人員沒(méi)有提醒、監(jiān)督檢修人員辦理工作許可手續(xù)，也沒(méi)有將工作負(fù)責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始時(shí)間、工作結(jié)束時(shí)間以及處理情況記入運(yùn)行值班日志，違反了兩票管理規(guī)定 的要求；（3）相關(guān)管理部門監(jiān)督管理不到位，對(duì)運(yùn)行、檢修人員長(zhǎng)期違反規(guī)程制度、違反兩票管理規(guī)定 和運(yùn)行記錄不規(guī)范等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)給予糾正，致使運(yùn)行、檢修人員對(duì)以上不規(guī)范行為習(xí)以為常。7.員工業(yè)務(wù)技能和安全技能培訓(xùn)工作存在欠缺。1.檢修人員學(xué)習(xí)過(guò)有關(guān)積煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但對(duì)積煤自燃、煤粉爆燃的危險(xiǎn)性以及如何正確處理積煤、積粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技術(shù)措施、安全防護(hù)措施等，缺少必要的培訓(xùn)；2.運(yùn)行

56、人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)還存在不足之處，對(duì)判定充惰效果的手段和標(biāo)準(zhǔn)缺少必要的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。16、電氣誤操作造，一人被電弧灼傷【案例簡(jiǎn)述】事故前#1 機(jī)處于檢修狀態(tài)，6kv 工作A、B 及公用 0A 段均由 1 號(hào)啟備變帶，6103、6104、6106 開關(guān)均處于合閘狀態(tài)。18：53 值長(zhǎng)令電氣值班人員恢復(fù) 1 號(hào)爐輔機(jī)動(dòng)力電源，作機(jī)組啟動(dòng)準(zhǔn)備。電氣主值安排值班員徐某操作，魏某監(jiān)護(hù)。18：58：24 電氣運(yùn)行操作人員徐某在將#1 爐 C 磨開關(guān)由試驗(yàn)位置推至工作位置的過(guò)程中，開關(guān)上端頭發(fā)生三相弧光短路，開關(guān)爆炸，6104 開關(guān)過(guò)流段保護(hù)動(dòng)作，6kv 工作B 段、400v 工作B 段失壓。18：58：35

57、6106 開關(guān)跳閘，公用 0A 段快切動(dòng)作成功。19:50-2:00 電氣分場(chǎng)修復(fù) 1 號(hào)爐 C 磨開關(guān)倉(cāng),5 月 26 日 2:30 6kv工作B 段母線充電成功,逐步恢復(fù) 6kv B 段負(fù)荷。操作人員徐某被電弧燒傷，緊急送廠醫(yī)務(wù)所急救后轉(zhuǎn)六盤水市醫(yī)院治療，經(jīng)鑒定臉部度燒傷，腿部度燒傷。【案例評(píng)析】【案例評(píng)析】經(jīng)過(guò)事故調(diào)查組調(diào)查、分析，認(rèn)為這是一起帶負(fù)荷合刀閘的惡性電氣誤操作事故，事故原因分析如下：1直接原因：操作任務(wù)是將#1 爐 C 磨開關(guān)由試驗(yàn)位置推至工作位置，但值班員徐某、魏某沒(méi)有開操作票就進(jìn)行操作。值班員徐某、魏某現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備檢查不到位，在進(jìn)行操作前，沒(méi)有對(duì)#1爐 C 磨煤機(jī)開關(guān)的合閘與

58、否狀況進(jìn)行檢查。2間接原因：值長(zhǎng)任某、當(dāng)值電氣主值嚴(yán)某沒(méi)有審核操作票就同意操作。四川電器廠#1 爐 C 磨開關(guān)（ZN28-10）“五防”機(jī)構(gòu)定位插桿脫扣板與機(jī)構(gòu)脫扣板間間隙達(dá) 32mm，而插桿插入道軌上銷孔的深度為20mm 左右，在踩下分閘踏板搖動(dòng)開關(guān)有試驗(yàn)位置推至工作位置時(shí)，抬起定位插桿，開關(guān)不能分閘，開關(guān)“五防”機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重缺陷。17、磨煤機(jī)開關(guān)短路線未拆，盲目恢復(fù)導(dǎo)致電弧灼傷 2012 年 3 月 31 日，華能南京金陵發(fā)電有限公司在進(jìn)行鍋爐磨煤機(jī)開關(guān)操作過(guò)程中，檢修人員在未拆除短路線情況下就將開關(guān)送至實(shí)驗(yàn)位置，運(yùn)行人員未做檢查就將開關(guān)送至熱備用位置，導(dǎo)致機(jī)組停運(yùn)和電弧灼傷事故，造成 1

59、 人死亡、1 人重傷。【案例簡(jiǎn)述】2012 年 3 月 31 日 3：33，華能南京金陵發(fā)電有限公司#1 燃煤機(jī)組按照調(diào)度指令要求進(jìn)行并網(wǎng)運(yùn)行，并逐步接帶負(fù)荷。16:00，運(yùn)行部四值接班。22:20，#1 燃煤機(jī)組負(fù)荷 900MW，磨煤機(jī) A、B、C、D、F 運(yùn)行。隨后上海電力檢修工程有限公司通知運(yùn)行部運(yùn)行人員磨煤機(jī) E 設(shè)備檢修工作結(jié)束。22:30，副值班員于按照值長(zhǎng)顏的要求辦理了工作票“WR2012030145#1 然煤機(jī)組磨煤機(jī) E 設(shè)備檢修”終結(jié)。顏安排于與電氣巡檢員季進(jìn)行#1 燃煤機(jī)組磨煤機(jī) E 開并 6IA20 由冷備用 轉(zhuǎn) 熱 備 用 操 作。季 填 寫 了 電 氣 倒 閘 操

60、作 票，編 號(hào)YXDQ201203171。操作票上標(biāo)明：操作任務(wù)是#1 燃煤機(jī)組磨煤機(jī) E 開關(guān) 6IA20 由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作項(xiàng)目包含“將#1 燃煤機(jī)組磨煤機(jī) E開關(guān) 61A20 推至工作位置”等 21 項(xiàng)內(nèi)容，操作人季，監(jiān)護(hù)人于。季填寫的電氣倒閘操作票，經(jīng)操作人核對(duì)、監(jiān)護(hù)人審核無(wú)誤后，交值長(zhǎng)顏審核。23:10，顏審核無(wú)誤后簽發(fā)操作票。于、季接令復(fù)誦后就到#1 燃煤機(jī)組汽機(jī)房 8.6m 層 6kV 電氣開關(guān)室進(jìn)行操作。同時(shí)新員工劉跟隨他們進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)。23:23，集控室值班人員聽到有較大異常聲響，看見 DCS 發(fā)出 6kV61A 段失電報(bào)警，6kV 6IA 段負(fù)荷跳閘，撐 1 機(jī)組 RB

61、 動(dòng)作。同時(shí)值班人員通過(guò)監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，顏立即派人至開關(guān)室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。檢查人員在#1 機(jī) 6kV 開關(guān)室外發(fā)現(xiàn)室內(nèi)有濃煙冒出，并看見于、劉從開關(guān)室跑出來(lái)，已被灼傷，便立即安排人員佩戴正壓式呼吸器進(jìn)入開關(guān)室將季救出，隨即將 3 人送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中季經(jīng)搶救無(wú)效于 4 月 2 日 7:20 死亡，另兩人經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入醫(yī)院燒傷科病房繼續(xù)進(jìn)行治療。事故直接經(jīng)濟(jì)損失 153.22 萬(wàn)元。【案例評(píng)析】1直接原因季在將拌 1 燃煤機(jī)組磨煤機(jī) E 開關(guān) 6IA20 由冷備用狀態(tài)轉(zhuǎn)為熱備用狀態(tài)時(shí)，遺留在母線側(cè)靜觸頭上的短接線造成母線側(cè)高壓相間短路，瞬間電弧產(chǎn)生的高熱量及巨大沖

62、擊性爆炸力，對(duì)人體造成嚴(yán)重的灼傷及沖擊傷。2間接原因（1）上海電力檢修工程有限公司人員進(jìn)行耐壓試驗(yàn)操作使用短接線將開關(guān)母線側(cè)的靜觸頭三相短接，試驗(yàn)結(jié)束后，沒(méi)有仔細(xì)檢查試驗(yàn)短接線是否清理完畢，造成短接線遺留在開關(guān)內(nèi)；同時(shí)沒(méi)有按照檢修試驗(yàn)操作卡工藝順序要求，耐壓試驗(yàn)后測(cè)量絕緣電阻，使得開關(guān)內(nèi)遺留有短接絨的事故安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。（2）上海電力檢修工程有限公司人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和復(fù)查失職，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除開關(guān)內(nèi)遺留有短接線的事故安全隱患。（3）華能南京金陵發(fā)電有限公司人員檢修工作結(jié)束后沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)履行工作終結(jié)手續(xù)，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查流于形式，使得開關(guān)內(nèi)遺留有短接線的安全隱患未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。（4）華能南

63、京金陵發(fā)電有限公司人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止耐壓試驗(yàn)操作中存在的不安全行為。（5）上海電力檢修工程有限公司金陵項(xiàng)目部作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)督不嚴(yán)格，教育、督促檢查從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。（6）華能南京金陵發(fā)電有限公司設(shè)備部、運(yùn)行部安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對(duì)外包檢修隊(duì)伍安全管理責(zé)任制監(jiān)督檢查不到位。18、違章作業(yè)人員被電弧灼傷，高空墜落后死亡2012 年 11 月 23 日，中電投中電（福建）電力開發(fā)公司寧德牛頭山水電站在進(jìn)行 llOkV 升壓站設(shè)備檢修時(shí)，1 名作業(yè)人員被電弧灼傷，從設(shè)備上摔落，于 27 日死亡?！景咐?/p>

64、簡(jiǎn)述】2012 年 1 1 月 23 日，牛頭山水電站 llOkV 升壓站處于部分停電檢修狀態(tài)，負(fù)責(zé)檢修的是承包該水電站運(yùn)營(yíng)承包單位福州開發(fā)區(qū)展鯤新技術(shù)有限公司。從公司提供的資料上看，該公司計(jì)劃在 1 1月 21 日 8:00 至 1 1 月 28 日 20:00，對(duì) llOkV 升壓站內(nèi)避雷器、母線、斷路器、隔離開關(guān)做衛(wèi)生清掃工作。但由于 21 日、22 日下雨，維護(hù)清掃就順延到 23 日 7：10 才開始。按照操作票的要求，相關(guān)人員將需要停電檢修和衛(wèi)生清掃的斷路器、隔離開關(guān)斷開，接地隔離開關(guān)合上，具體按 福建壽寧牛頭山水電有限公司電氣倒閘（水力機(jī)械）操作票（2012110062201211

65、0066）進(jìn)行。因在檢修、衛(wèi)生清掃期間檢修需要電源，所以當(dāng)時(shí)電站#1 發(fā)電機(jī)自帶廠用電，處于發(fā)電狀態(tài)，也就是除群 1 發(fā)電機(jī)、#1 勵(lì)磁變、#1主變、16A 斷路器進(jìn)線端、#l 廠用變以及 400V 廣用電有電外，其他機(jī)組、線路都處于停電狀態(tài)。1 1 月 23 日 12:00，牛頭山水電站運(yùn)營(yíng)項(xiàng)目部副經(jīng)理丁對(duì)有關(guān)人員交代工作，“l(fā)lOkV 升壓站停電工作已經(jīng)操作完，可以進(jìn)行站內(nèi)設(shè)備衛(wèi)生清掃工作”。這時(shí)維護(hù)班黃班長(zhǎng)說(shuō)，維護(hù)班有兩人去福州論文答辯，維護(hù)班人手比較少，請(qǐng)部門安排人員協(xié)助工作。丁副經(jīng)理認(rèn)為只是配合工作，又是在停電范圍內(nèi)工作，便指派電站負(fù)責(zé)值班門衛(wèi)工作的吳參加 llOkV 升壓站衛(wèi)生清掃

66、工作，并通知了吳。于是黃班長(zhǎng)與龔、林、吳等人到牛頭山水電站，準(zhǔn)備做 llOkV 工作。13:40 左右，龔、林、吳在中控室辦理小修工作票，經(jīng)運(yùn)行當(dāng)班值長(zhǎng)曾簽名許可后，他們?nèi)藦闹锌厥彝?llOkV 升壓站走去，走到中控室門廳時(shí)，龔叫林返回中控室拿 llOkV 升壓站大門鑰匙，林把手上 llOkV 隔離開關(guān)絕緣瓷瓶表面鹽密度試驗(yàn)專用擦拭布等遞給吳，龔和吳就繼續(xù)向llOkV 升壓站走去，到了升壓站門口看見大門沒(méi)上鎖，他們就直接走到 16A 開關(guān)盒 16AI 隔離開關(guān)附近，龔查看 16A 開關(guān)和 16AI 隔離開關(guān)已斷開，llOkV 母線接地隔離開關(guān)已合上，但在 16A 開關(guān)和 16A1隔離開關(guān)處沒(méi)有懸掛“運(yùn)行中”的紅布。龔就初步判斷 16A 開關(guān)和 16AI 隔離開關(guān)間隔內(nèi)的設(shè)備沒(méi)有通電（龔在公安筆錄時(shí)自述），于是龔就叫吳把手中鹽密度試驗(yàn)專用布遞給他，龔就到 16A1 隔離開關(guān)處做鹽密度測(cè)試。而林返回中控室拿鑰匙時(shí)，因鑰匙不在中控室，林就問(wèn)中控室值班人員吳鑰匙在哪里，吳說(shuō)鑰匙不在，于是林就在中控室找鑰匙，這時(shí)其看到#1 機(jī)組正處在運(yùn)行中。從事后調(diào)取的 llOkV 升壓站監(jiān)控錄像中可以看到：