兇險性前置胎盤的診治

《兇險性前置胎盤的診治》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《兇險性前置胎盤的診治（33頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,兇險型前置胎盤,定義及前景,兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原岡之一，出血兇險，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝,(DIC),等嚴(yán)重并發(fā)癥，,隨著現(xiàn)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的居高不下，兇險型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤的獨立危險因素。,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，容易形成前置胎盤及胎盤植入。,因

2、此，兇險型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá),20%,40%,并且其發(fā)生率隨剖官產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的發(fā)生率為,10%,，而,2,次及,2,次以上剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率則高達(dá),59.2%,。此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，而子宮瘢痕符合此特性，加之新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相對提高，都可能成為兇險型前置胎盤的發(fā)病條件。,處理,目前對于兇險型前置胎盤植入的處理主要包括：,(l),子宮切除術(shù)，將胎盤置于宮腔，避免強行剝離，直接行子宮切除術(shù)。,(2),保守治療，包括保守性手術(shù)治療和胎盤原位保留治療。胎盤原位保留是指對于兇險型前置胎盤植入的患者，在剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠過程巾

3、，胎兒娩出后將胎盤部分或全部保留在胎盤植入的部位，等待胎盤完全自然排出或者重吸收，從而減少因強行剝離胎盤而造成的大出血，術(shù)后可選擇藥物治療（甲氨蝶呤）、子宮動脈栓塞、髂內(nèi)動脈栓塞等輔助性治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，胎盤原位留置于官腔內(nèi)可降低子宮切除、輸血、,DIC,的發(fā)生率。隨著“二胎”政策的開放，越來越多的孕產(chǎn)婦有強烈的保留生育能力的要求。因此，對兇險型前置胎盤植入原位保留的問題備受關(guān)注。,兇險型前置胎盤植入原位保留的適應(yīng)證,胎盤原位保留治療僅適用于生命體征平穩(wěn)，無活動性大出血，凝血功能正常、積極配合并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險的患者。,術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征變化及陰道流血情況，監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素

4、,(HCG),、血常規(guī)及凝血功能情況，同時給予抗生素預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等對癥治療。,但保守治療可能因殘留胎盤長時間滯留，引起陰道持續(xù)出血、產(chǎn)褥感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及產(chǎn)婦生命，故一定要充分做好醫(yī)患溝通。,然而，胎盤原位保留仍有可能發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染、敗血癥、,DIC,等。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需時刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一但保守治療失敗，應(yīng)立即手術(shù)，必要時需切除子宮。,兇險型前置胎盤植入胎盤原位保留后治療,1,、期待治療,胎兒娩出后，若發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大而深、尤活動性出血，可近胎兒面斷臍后將胎盤部分或全部留存宮腔內(nèi)，避免強行剝離胎盤，因強行剝離胎盤可能導(dǎo)致致命性大出血而危

5、及產(chǎn)婦生命，可待其自然排出或者吸收。,密切觀察生命體征、陰道流血情況；監(jiān)測血,HCG,、血常規(guī)及凝血功能情況，超聲隨訪胎盤血流情況；促進(jìn)子宮收縮；給予抗生素預(yù)防感染。,期待治療期間應(yīng)該改善患者的營養(yǎng)狀況，盡力糾正貧血，以提高患者對急性出血的耐受程度。,同時對兇險型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像科、檢驗科、血庫甚至,ICU,等多學(xué)科團隊的協(xié)作。當(dāng)基層醫(yī)院收治兇險型前置胎盤考慮胎盤植入患者時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。,對于長期期待治療，子宮內(nèi)胎盤組織長期殘留的患者，可行鉗夾術(shù)或官腔鏡切除術(shù)將殘留的胎盤組織切除干凈。,Hequet,等報道了,4,例胎盤原位保留患者在官腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期，

6、并有,2,例成功再次妊娠。,雖然宮腔鏡切除術(shù)和鉗夾術(shù)能縮短胎盤宮腔內(nèi)殘留的時間，但是仍有大出血、子官穿孔以及遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的可能，不適用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富的患者。,2,、藥物治療,1,、甲氨蝶呤,(MTX),目前甲氨蝶呤用于治療胎盤植入還存在一定的爭議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為分娩后的滋養(yǎng)層細(xì)胞不再分裂，因此使用,MTX,無效；盡管有研究證實，保守治療有效，但多數(shù)患者使用,MTX,后，仍會因產(chǎn)后出血而行子宮切除；尚無足夠明確的證據(jù)證實,MTX,用于治療胎盤植入所致的產(chǎn)后出血有效。目前甲氨蝶呤的治療方案主要有以下幾種：,(1),全身給藥：,1 mg/kg,單次給藥，,

7、20 mg/d,連續(xù),57 d,或序貫療法（第,1,、,3,、,5,、,7,天給予甲氨蝶呤,1 mg/kg,肌內(nèi)注射，第,2,、,4.6,、,8,天各給予四氫葉酸,0.1 mg/kg,）；根據(jù)實驗室檢測血,-HCG,和超聲檢測胎盤血流大小變化，決定是否再次給藥。,(2),局部給藥（刮宮產(chǎn)時）：劑量為,1 mg/kg,，單次給藥。,(3),局部給藥（超聲監(jiān)護下局部注射）：超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤,20 mL,（,0.9%,氯化鈉液稀釋），多個部位分別注射，共,75 mg,。,若,l,周后無效可以再次重復(fù)。,MTX,的應(yīng)用大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗性用藥、習(xí)慣性用藥，沒有標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案

8、；,沒有對使用,MTX,和不使用,MTX,的效果進(jìn)行比較評價；,而且,MTX,的全身毒副反應(yīng)應(yīng)該受到重視；有學(xué)者更傾向于將,MTX,作為治療胎盤植入的一種輔助性手段，而并非主要治療方案。,2,、米非司酮,50 mg,，,2,次,d,，口服，,57d,，可促進(jìn)子宮收縮和胎盤的排出，但當(dāng)胎盤植入部分位于子宮下段時，其作用受到質(zhì)疑。因此，對于保守藥物治療，目前尚無一致意見，也無統(tǒng)一的用藥方案，多依靠個人經(jīng)驗。,3,、盆腔放射性介入治療 放射性介入治療主要用來預(yù)防和治療產(chǎn)時或產(chǎn)后出血，能改善患者結(jié)局的常用方法有栓塞、結(jié)扎、球囊阻塞等。動脈栓塞術(shù)適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的產(chǎn)婦。當(dāng)出血較多，考慮子宮或陰道動脈

9、是出血來源時，可行相應(yīng)的動脈栓塞；不能明確出血來源時可行髂內(nèi)動脈栓塞。栓塞的材料通常選擇明膠海綿，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前尚無單側(cè)和雙側(cè)栓寨的前瞻性對比研究，但臨床上雙側(cè)動脈栓塞應(yīng)用更廣泛。而且目前尚無足夠的證據(jù)來推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以減少出血和改善手術(shù)預(yù)后。盡管一些研究表明介入治療能減少出血，但也有報道介入治療沒什么益處甚至可能會帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。,4,、高強度聚焦超聲治療,(HIFU)HIFU,是近年來興起的一種非侵入性的治療手段，主要是利用超聲波的組織穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通過特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過軟組織而聚焦在靶組織區(qū)域，瞬間引起局部高溫，從而使病

10、變組織發(fā)生凝固性壞死，同時避免了周圍正常組織損傷。,HIFU,消融在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其是對子宮肌瘤的治療效果顯著，在母胎醫(yī)學(xué)中也有一定的應(yīng)用前景。,近年來，我科在國家自然科學(xué)基金項目的支持下開展了,HIFU,技術(shù)治療胎盤植入的基礎(chǔ)和臨床研究。,目前，我們已對,22,例胎盤植入患者進(jìn)行了,HIFU,治療，全部患者均成功保留了子宮，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，,20,例患者治療后壞死胎盤組織自行排出，,2,例患者行清宮術(shù)輔助治療，而且已有,2,例患者再次成功妊娠。,Zhang,等報道了,HIFU,聯(lián)合載,MTX,納米微泡能有效治療滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)疾病。,4.1,適應(yīng)證,(1),經(jīng)陰道分娩患者。,(2),生

11、命體征平穩(wěn)，無活動性陰道流血及感染征象，肝腎功能及凝血功能正常，血紅蛋白,70 g,L,。,(3),子宮收縮良好，殘留胎盤面積,3cm x 3cm,未穿透子宮漿膜層。,(4),有強烈保留子宮、母乳喂養(yǎng)意愿，不愿接受手術(shù)及化學(xué)藥物治療。,(5),無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。,(6)HIFU,治療前患者未接受其他保守治療方法。,4.2,治療前準(zhǔn)備,(1),檢測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。,(2),監(jiān)測血,HCG,水平及卵巢內(nèi)分泌功能。,(3),必須行盆腔彩超及,MRI,增強掃描：了解胎盤植入部位、面積大小、植入?yún)^(qū)域血流灌注情況以及與周圍組織的關(guān)系。,(4),治療區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、安置尿管、建立靜脈通道等。,

12、4.3,治療步驟,(l),俯臥位，腹部浸于脫氣水，適度充盈膀胱。,(2),超聲下定位，植入?yún)^(qū)域進(jìn)行點,-,線照射。,(3),照射區(qū)域出現(xiàn)明顯的灰度增加，表示組織已發(fā)生凝固性壞死。,(4),根據(jù)灰度變化、患者自體感受調(diào)整治療功率或時間。,(5),定點區(qū)域可重復(fù)照射。,4.4,治療后管理,(1),行盆腔彩超及,MRI,檢查，對比以觀察療效。,(2),常規(guī)促宮縮。,(3),復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等，并根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，決定是否抗感染治療。,(4),動態(tài)監(jiān)測血,HCG,及卵巢內(nèi)分泌功能。,(5),根據(jù)胎盤組織排出情況，決定是否行輔助性清官術(shù)。,(6),生命體征平穩(wěn)的患者，出院觀察隨訪。,4.5,

13、隨訪,(1),短期：,血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及血清,HCG,等。,觀察陰道流血及壞死胎盤組織排出情況。,根據(jù)殘留胎盤組織排出情況，適時行盆腔彩色多普勒超聲檢查。,(2),長期：,月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)周期、月經(jīng)量以及行經(jīng)天數(shù)。,卵巢內(nèi)分泌功能評價。,再次妊娠情況。,4.6,有效性評價標(biāo)準(zhǔn),(1),近期：,治療后立即行彩色多普勒超聲提示植入?yún)^(qū)域血流信號消失或明顯減少，,MRI,增強掃描提示植入?yún)^(qū)域無明顯強化。,胎盤組織完全排出，彩超提示宮腔內(nèi)無胎盤組織殘留，或殘留胎盤組織,0.5 cm x 0.5 cm,。排出胎盤組織送病理檢查，鏡下證實為凝固性壞死。,血清,HCG,顯著降低或降至正常。,子宮復(fù)

14、舊良好，無明顯陰道流血，體溫及血常規(guī)等無異常。,(2),遠(yuǎn)期：,月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)及月經(jīng)量與孕前相比無明顯異常。,卵巢內(nèi)分泌功能正常。,生育能力未受明顯影響。,然而，,HIFU,治療也存在一些固有的缺陷：,(1),超聲波能量會隨傳播距離的增加而衰減，血流也會帶走一部分超聲能量，當(dāng)靶組織體積較大、位置較深、組織內(nèi)部及周邊血供豐富時，治療效率降低，需要提高輻照能量來增強治療效果，同時患者短暫疼痛、皮膚燙傷、損傷周圍組織的風(fēng)險也隨之增加。,（,2,）,HIFU,治療是以點,-,線掃描方式進(jìn)行，部分患者其病灶位于盆腔內(nèi)，有時由于骨盆遮擋，導(dǎo)致治療過程中定位困難。,(3),剖宮產(chǎn)患者，由于,H

15、IFU,定位治療時可能影響子宮下段及腹部切口的愈合，故需要評估用于剖宮產(chǎn)患者的安全性,(4),穿透性胎盤植入患者，當(dāng)胎盤組織穿透漿膜層或侵及周圍組織時（如膀胱等），可能會增加子宮穿孔、破裂或膀胱損傷的風(fēng)險。,胎盤原位保留的療效評價及展望,評價兇險型前置胎盤植入胎盤原位保留成功的首要指標(biāo)是保留子宮，其次是有無嚴(yán)重的并發(fā)癥，如產(chǎn)后大出血、,DIC,、輸血治療、敗血癥等。,保留的胎盤組織在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全排出或被重吸收，陰道流血少，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，不影響再次妊娠。雖然胎盤原位保留治療可能伴隨著殘留胎盤組織的吸收，會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如繼發(fā)性的嚴(yán)重感染，敗血癥，

16、產(chǎn)后大出血及,DIC,，遠(yuǎn)期遲發(fā)型的子宮內(nèi)膜炎等，但其明顯地降低了子宮切除率，對于有強烈生育要求的女性，胎盤原位保留在保留生育功能方面有明顯的優(yōu)勢。,兇險型前置胎盤植入是具有潛在生命危險的嚴(yán)重并發(fā)癥。,但人們對生育要求的提高，對保留子宮的意愿就更加強烈，因此對于產(chǎn)前高度懷疑或診斷為兇險型前置胎盤的孕婦，應(yīng)采取多學(xué)科團隊管理模式，建議在人員、血源充足，設(shè)備齊全，具有強有力的搶救措施的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行分娩，并且由婦產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多學(xué)科醫(yī)師共同制定分娩計劃，不斷完善技術(shù)水平，提高胎盤原位保留的成功率，從而降低母兒的發(fā)病率及死亡率，改善圍產(chǎn)期結(jié)局。,穿透入膀胱的兇險型前置胎盤的孕期處理,穿透入膀胱的兇險型前置胎盤患者，其孕期治療包括對于有癥狀的患者（包括少量不規(guī)則出血、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)等）使用宮縮抑制劑抑制官縮、延長孕周，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟、酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施。,對于沒有相關(guān)癥狀的相關(guān)類型前置胎盤患者，不建議過度用藥，僅密切觀察和期待至近足月更為合理。在兇險型前置胎盤患者的孕期保健中，應(yīng)更強調(diào)改善患者營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)孕期體重增加，盡力糾