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1、單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,脛腓骨開放性骨折護理查房,患者基本資料：,患者張金雄，男性，40歲，2016年12月19日9時因“在家干活時從三米高處摔下至左小腿及左肩部疼痛流血活動受限1小時入院，診斷：左脛腓骨中段開放性骨折，左肩胛骨骨折。T：36.2OC,P:72次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。入院后完善相關檢查，左小腿給予清創(chuàng)縫合包扎，即在床邊局麻下行左跟骨牽引術，末梢血運可，于2016年12月24日在椎管內(nèi)麻醉下行左脛骨骨折
2、切開復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定腓骨切開復位術，術后給予床邊心電監(jiān)護及氧氣吸入。,骨折病人的評估,病 史：受傷經(jīng)過、急救處理措施,外力的性質、大小、方向,全身表現(xiàn)：1.休 克,2.體溫異常,3.合并損傷,局部癥狀與體征,一般癥狀：1.局部腫脹與瘀斑,2.疼痛與壓痛,3.功能障礙,骨折專有體征:1.局部畸形 2.反常活動 3.骨擦音或骨擦感,骨折：,骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為
3、完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。,脛腓骨骨折：,脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨骨折脛骨淺居皮下，缺乏肌肉附蓋，故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段，易引起延遲愈合或不愈合。,脛腓骨骨折,骨折的特有體征：,1.畸形，骨折段移位可患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉。,2.異?；顒樱Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。,3.骨擦感或骨擦音，骨折后，兩骨折斷端互相摩擦時，可產(chǎn)生骨擦感或骨擦音。,開放性骨折的臨床表現(xiàn)：,1.發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過3
4、8度，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。,2.產(chǎn)生休克體征：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要臟器損傷時亦可導致休克。,脛腓骨骨折的常見原因,骨折多為間接外力引起。,下肢突然扭轉、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。,因局部骨質疏松脆弱，骨折多為粉碎性。,病因 1直接暴力 2間接暴力 3積累勞損,4骨骼病變,骨牽引護理,骨牽引,抬高 1525cm,牽引針眼防止感染,血管和神經(jīng)損傷,關節(jié)僵硬,骨牽引抬高1525cm,防止感染 用 75乙醇每日 2次點滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結痂，
5、形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過敏者，忌用青霉素瓶）。,如何觀察肢端血液循環(huán),觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。,檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉紅潤為血液循環(huán)正常。,如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應及時查明原因;如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。,護理問題與
6、診斷,P1：疼痛,P2：焦慮恐懼,P3：軀體移動障礙,P4：生活自理缺陷,P5：睡眠形態(tài)紊亂,P6：便秘,P7：知識的缺乏,心理護理：患者意外受傷，發(fā)病突然，病情重，形成一種強烈的心理沖擊和精神創(chuàng)傷，造成情緒危機。應給予支持性心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動配合治療和護理,疼痛護理：由于骨折合并肌肉損傷，患者疼痛明顯。護士應評估疼痛部位、時間、性質及伴隨癥狀，調(diào)整舒適體位，分散患者注意力，必要時給予鎮(zhèn)痛藥，以保證患者的睡眠和休息。,經(jīng)常觀察、按摩受壓部位,飲食：為促進創(chuàng)面愈合，鼓勵患者進食高蛋白、富含維生素、易消化的食物，保證每日足夠的熱量。,功能鍛煉：為預防關節(jié)僵硬，肌肉萎縮等并發(fā)
7、癥，術后應指導患者進行屈伸訓練和相關肌肉的等長收縮鍛煉.,術后護理：1.創(chuàng)面的觀察：嚴密監(jiān)測生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，如發(fā)燒，傷口處紅、腫、熱、痛，密切觀察創(chuàng)面情況，包括顏 色、有無分泌物、有無異味。,。,壓瘡,壓瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液流動學改變，導致軟組織、細胞缺血缺氧，營養(yǎng)代謝障礙而發(fā)生的變性壞死，從病理、生理學角度準確地概括為壓迫性潰瘍；其發(fā)生原因是由多種因素引起的復雜病理過程，長期臥床的病人局部組織受壓過久,皮膚經(jīng)常受摩擦、潮濕等物理性刺激,全身營養(yǎng)缺乏,繼發(fā)感染等會導致壓瘡形成。,壓瘡的發(fā)生，會影響病情，給病人增加痛苦，嚴重時引起膿毒敗血癥而危及生命，所以壓瘡一直是
8、臨床護理工作中較為棘手的問題，壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進行保護。,對所有不能或不宜翻身的病人；各種原因所致的昏迷病人、年老體弱無自主翻身能力病人、截癱病人、多發(fā)性復合性損傷病人，需要長期臥床的病人、營養(yǎng)不良者、腹瀉及大小便失禁者特別要注意壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),1.可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。,2.期壓瘡：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,3.期壓瘡：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開
9、放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。,4.期壓瘡：全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。,5.期壓瘡：全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）,6.不可分期：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。,各期壓瘡處理,1.可疑深部組織損傷期：此期傷口即使接受最好的治療，也可
10、能會快速發(fā)展為深層組織的破潰。因此處理的目標是保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。,2.I期：此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應做好評估，針對患者的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷
11、邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。,3.II期：,小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。,大水皰（直徑大于5mm）大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按照標準消毒水泡周圍后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水泡直徑較大，滲液多，或水泡反復出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水泡后初次即完全去除水泡皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料，。,真皮層破損首先
12、用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。,4.III期、IV期和不可分期：對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有助于準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合。,焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方
13、法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時，必須要進行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。,傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。,傷口合并感染的處理使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創(chuàng)面應定期采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。每周一次，結果及時報告醫(yī)生，按檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應請骨科醫(yī)生會診處理。,對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過程，因此要積極預防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對不同病例不同時期采取相應恰當有效的措施，促進傷口愈合，縮短傷口的愈合時間，減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。,護 理 原 則,1保持心理健康，提高自護能力2維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3滿足基本生活需要4保持骨折固定效果5積極預防并發(fā)癥6指導功能鍛煉,功 能 鍛 煉,分期：早期 肌肉的收縮、舒張運動,中期 臨近關節(jié)的運動,晚期 全面關節(jié)運動,原則：循序漸進、由少到多、,被動到主動、局部到整體,出院指導,飲食指導,功能鍛煉,預防感染,藥物治療,定期復查,敬請多多指導,Thank You,
左脛腓骨中段開放性骨折護理查房課件
