第四章內(nèi)科護理學(xué)肝性腦病ppt課件

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,

2、第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Se

3、cond level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,第四章內(nèi)科護理學(xué)課件肝性腦病,優(yōu)選第四章內(nèi)科護理學(xué)課件肝性腦病,門體分流性腦病(PSE)門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán),是肝性腦病發(fā)生的主要機制。,(一)病因與發(fā)病機制,1、病因及誘因,各型肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化占70%,門靜脈分流術(shù)后,其他 重癥病毒性肝炎,中毒性肝炎,藥物性肝炎,原發(fā)性肝癌,妊娠急性脂肪肝,嚴重膽道感染,暴發(fā)性,肝功衰竭,肝炎后肝硬化,(4)誘因,感染增加組織分解代謝,氨產(chǎn)生增加。腸道細菌增多,腸道產(chǎn)氨增多。,上消化

4、道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等,血容量減少,組織缺氧,導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高。缺氧使腦組織對氨毒耐受性降低。,高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。,便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長,增加有毒物吸收。,低鉀性堿中毒,可促進血氨透過血腦屏障進入腦內(nèi),腦功能受影響。,低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。,其他鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑抑制大腦皮質(zhì),加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解,器官負擔(dān)加重,可加重功能衰竭。,2,、發(fā)病機制,肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán),使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除,經(jīng)側(cè)枝循

5、環(huán)進入體循環(huán),透過大腦屏障,引起腦功能紊亂。,主要學(xué)說有以下幾種,淺昏迷時腱反射和肌張力增高,深昏迷時各種反射消失,尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿,并記錄尿量、顏色、氣味。,急性肝性腦病可見腦水腫。,意識錯亂、睡眠障礙、行為失常,急性肝性腦病可見腦水腫。,昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入,待意識清醒后,逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。,低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。,低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。,撲翼樣震顫也稱肝震顫。,(3)維持水電解質(zhì)平衡限水,限鈉,補鉀。,意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。,(3)心理智能測驗定向力、計算力,意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,(

6、2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,(2)保護腦細胞功能用冰帽降溫。,安置于監(jiān)護室,絕對臥床休息,環(huán)境清潔安靜,專人護理,床邊加護欄,防止發(fā)生意外。,昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液,(3)乳果糖口服/灌腸口服后,在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸,使腸道pH降低,減少氨產(chǎn)生和吸收。,(1)氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。氨對大腦有明顯的毒性作用。,(2)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨,它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似,所以干擾正常神經(jīng)沖動的傳遞。,(3)氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說 氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì),它在腦內(nèi)引

7、起神經(jīng)沖動傳導(dǎo)抑制。,(4)色氨酸中毒學(xué)說色氨酸進入大腦,經(jīng)過轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。,(5)錳中毒學(xué)說錳具有神經(jīng)毒性。,(二)臨床表現(xiàn),根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變,將肝性腦病分為四期。但各期分界不清,且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。,一期,二期,三期,四期,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開時,可見到手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘,能感到病人抖動,一期(前驅(qū)期),輕度性格改變和行為失常。,撲翼樣震顫。,腦電圖多數(shù)正常。,二期(昏迷前期),意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。,明顯的神

8、經(jīng)體征,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。,撲翼樣震顫存在。,腦電圖有特征性異常。,出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。,三期(昏睡期),昏睡、精神錯亂為主。,撲翼樣震顫仍可引出。,肌張力明顯增高,錐體束征陽性。,腦電圖明顯異常。,四期(昏迷期),意識完全喪失,不能喚醒。,撲翼樣震顫不能引出。,淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng),肌張力、腱反射仍亢進;深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。,腦電圖明顯異常,。,意識錯亂、睡眠障礙、行為失常,(1)氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。,照顧者角色困難與病人意識障

9、礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔(dān)過重有關(guān)。,安置于監(jiān)護室,絕對臥床休息,環(huán)境清潔安靜,專人護理,床邊加護欄,防止發(fā)生意外。,急性肝性腦病可見腦水腫。,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波;,氨對大腦有明顯的毒性作用。,(1)氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂所致的氨中毒,是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波;,(4)抑制腸菌生長甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸,(1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml,有腹水者,以前一日尿量加1000ml為控制標準。,(2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝

10、入,低血糖時體內(nèi)能量減少,腦去氨功能停滯,氨毒性增加。,意識錯亂、睡眠障礙、行為失常,原發(fā)肝病的癥狀、體征。,(1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml,有腹水者,以前一日尿量加1000ml為控制標準。,囑病人兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開時,可見到手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。,本病尚無特效療法,常采用綜合治療,上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等,血容量減少,組織缺氧,導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高。,(1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml,有腹水者,以前一日尿量加1000ml為控制標準。,肝

11、性腦病各期臨床特點,分期,主要癥狀,體征,腦電圖,一期,(前驅(qū)期),輕度性格改變和行為失常,撲翼樣震顫可引出,正常,二期,(昏迷前期),意識錯亂、睡眠障礙、行為失常,撲翼樣震顫。腱反射亢進,肌張力增高,踝陣攣,錐體束征陽性,特征性異常,三期,(昏睡期),昏睡和精神錯亂,撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高,錐體束征陽性,明顯異常,四期,(昏迷期),淺昏迷、深昏迷,撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高,深昏迷時各種反射消失,明顯異常,實驗室及其他檢查,(1)血氨,慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病,血氨多增高。,急性肝衰竭所致的腦病,血氨多數(shù)正常。,(2)腦電圖檢查,典型改變?yōu)楣?jié)律變慢,昏迷前

12、期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波;昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波,每秒少于4次。,實驗室及其他檢查,(3)心理智能測驗定向力、計算力,(4)CT MRI慢性肝性腦病可見不同程度的腦萎縮;急性肝性腦病可見腦水腫。,實驗室及其他檢查,(三)治療原則,本病尚無特效療法,常采用綜合治療,1、清除誘因是基本原則,治療上消化道血,,避免大量放腹水,,慎用安眠鎮(zhèn)靜藥,,限制蛋白質(zhì)。,2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收,(1)飲食禁蛋白,供給足夠的熱量;神志轉(zhuǎn)清后,逐漸增加蛋白量,首選植物蛋白。,(2)灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸,禁用堿性溶液。,(3)乳果糖口服/灌腸口服后,在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸,使腸道pH

13、降低,減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切,每天3060g。對急性門體分流肝昏迷病人,乳果糖灌腸為首選治療措施。,(4)抑制腸菌生長甲硝唑/新霉素口服/保留灌腸,3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡,(1)降氨藥物谷氨酸鉀/鈉,精氨酸,門冬氨酸鳥氨酸(雅博思),(2)GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼,(3)支鏈氨基酸六合氨基酸(禁用復(fù)方氨基酸),(4)減少門體分流采取介入方法。,(5)人工肝血液灌流,清除毒物。,4、其他對癥治療,(1)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂液體總量每天2500ml,有腹水者,以前一日尿量加1000ml為控制標準。注意補鉀,堿中毒者靜滴精氨酸溶液。

14、,(2)保護腦細胞功能用冰帽降溫。,(3)保持呼吸道通暢排痰,深昏迷者行氣管切。,(4)防治腦水腫靜脈滴注甘露醇。,5,、肝移植,是治療各種終末期肝病的有效方法,嚴重肝性腦病,在肝移植后能得到顯著改善。,護理,護理評估,評估什么?(,3+7,),誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài),意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,血氨、腦電圖、簡易智力測驗,護理診斷,感知改變與血氨升高,干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。,照顧者角色困難與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔(dān)過重有關(guān)。,知識缺乏缺乏預(yù)防

15、肝性腦病的有關(guān)知識。,1、休息與環(huán)境,安置于監(jiān)護室,絕對臥床休息,環(huán)境清潔安靜,專人護理,床邊加護欄,防止發(fā)生意外。,護理措施,(5)錳中毒學(xué)說錳具有神經(jīng)毒性。,昏迷時表現(xiàn)為高波幅的波,每秒少于4次。,輕度性格改變和行為失常。,一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán),使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除,經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進入體循環(huán),透過大腦屏障,引起腦功能紊亂。,乳果糖治療各期肝性腦病療效確切,每天3060g。,尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿,并記錄尿量、顏色、氣味。,意識完全喪失,不能喚醒。,急性肝性腦病可見腦水腫。,手術(shù)、創(chuàng)傷組織分解,器官負擔(dān)加重,可加重功能

16、衰竭。,(2)保護腦細胞功能用冰帽降溫。,2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收,(2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,其他 重癥病毒性肝炎,預(yù)防和控制上消化道出血,明顯的神經(jīng)體征,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。,氨對大腦有明顯的毒性作用。,(1)飲食禁蛋白,供給足夠的熱量;,感知改變與血氨升高,干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。,3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除,糾正氨基酸代謝失衡,氨對大腦有明顯的毒性作用。,NH3+H+NH4+,2、飲食護理,(1)保持足夠總熱量,以碳水化合物為主?;杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀。,(2)限制或暫停蛋白質(zhì)攝入,昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入,待意識清醒后,逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。,植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸,應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。,應(yīng)密切觀察病人對蛋白質(zhì)的耐受能力。,(3)維持水電解質(zhì)平衡限水,限鈉,補鉀。,飲食護理,飲食成份,護理要點,蛋白質(zhì),暫停攝入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白質(zhì)飲食,每天,20g,,然后每,3,5,天增加,10g,,逐漸增加至每天,40,60g,,以植物蛋白為主,熱量,每日,5000,6700kJ,,主食以碳水化合物為主?;杳哉弑秋暬蜢o脈滴注,

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