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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,壓瘡的護(hù)理,1,一、壓瘡的定義,壓瘡(,pressure sores),是指局部組織長時間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。,2,二、壓瘡的好發(fā)部位及分期,1,、壓瘡的好發(fā)部位,(,1,)仰臥位:枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。,(,2,)側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。,(,3,)俯臥位:耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。,(,4,)坐位:坐骨結(jié)節(jié)。,3,三 壓,瘡的分期,1,、第一期(淤血紅潤
2、期)為壓瘡初期,局部軟組織受壓后,出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變,皮膚完整,壓不退色的紅斑,皮下深層有壞死只要及時去除誘因,就可恢復(fù),4,5,期,處理措施,1,此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù),理措施,護(hù)士,應(yīng)該盡力治療,壓瘡,使之不,再繼續(xù)發(fā)展,。,2,增加翻身的次,數(shù),避免摩擦、,潮濕和排泄物,的刺激。,3,改善局部的血,液循環(huán),加強(qiáng),營養(yǎng)的攝取和,增強(qiáng)機(jī)體的抵,抗力。,6,三、,壓瘡的分期,2,、第二期(炎性浸潤期)紅腫部位如繼續(xù)受壓,局部的血液循環(huán)得不到及時改善,局部紅腫向外浸潤、變硬,受壓皮膚的表面呈紫紅色,有小水泡形成,極易破潰。部分皮膚缺失,表淺潰瘍或血泡,皮下深層有壞死。,7,8,期
3、,處理措施,Phase 1,Phase 2,Phase 3,此期應(yīng)該保護(hù)皮膚,避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外,有水泡者應(yīng)及時給予處理,。,小水泡:,減少摩擦,,防止破裂,使其自行,吸收。,大水泡:,用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體(不剪去表皮)涂消毒液,無菌敷料包扎。,9,三、,壓瘡的分期,3,、第三期(淺度潰瘍期)水泡繼續(xù)擴(kuò)大,表皮破潰,露出創(chuàng)面,有黃色滲出液,感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋,致使淺層組織壞死,疼痛加劇。皮膚完全缺失,未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織,需手術(shù)治愈。,10,三、壓瘡的分期,11,期,的處理措施,盡量保持局部的清潔、干燥,以鵝頸燈距,創(chuàng)面,25,厘米照射,,1-2,次,/,日,
4、,10-15,分,/,次,照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面,還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療,12,三、,壓瘡的分期,4,、第四期(壞死潰瘍期)壞死組織侵入直皮下層和肌肉層,感染嚴(yán)重者,可向深部和周圍組織擴(kuò)展,膿性分泌物增多,有臭味,壞死組織呈黑色。如不及時控制感染,可引起膿毒敗血癥,危及病人生命。皮膚完全缺失,未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織,手術(shù)可治愈。,13,三、壓瘡的分期,14,期的,處,理挫施,清洗創(chuàng)面,,去除壞死組織,,保持引流通暢,,促進(jìn)愈合。,潰瘍面有膿液者,可用優(yōu)瑣溶液或,利凡諾溶液清潔,創(chuàng)面,再用無菌,敷料包扎。,潰瘍面較深,引,流不暢者,應(yīng)用,3%,的過氧化氫,沖
5、洗,以抑制厭,氧菌。,2,3,1,15,四、壓瘡的預(yù)防,1,、充分認(rèn)識褥瘡的好發(fā)部位和外在因素、內(nèi)在因素。褥瘡一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù),無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現(xiàn),好發(fā)于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處,肘關(guān)節(jié)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子,骶尾部、膝關(guān)節(jié),內(nèi)外踝部,足跟等部位,俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、膝關(guān)節(jié)、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發(fā)褥瘡的外在因素;截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、,貧血,、,營養(yǎng)不良,、蛋白質(zhì)缺乏、大小便失禁、發(fā)熱、,糖尿病,、感染為易引發(fā)褥瘡的內(nèi)在因素。,16,四、壓瘡的預(yù)防,2,、掌握皮膚顏色、質(zhì)地(軟硬),觀察溫度,皮膚變紅:即皮膚變紅的部
6、位壓之褪色;皮膚發(fā)紺:即皮膚發(fā)紺(紫)的部位,壓之不褪色;皮膚水泡:即皮膚呈水泡的部位,說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質(zhì)地。體溫每升高,1,,組織代謝的氧需要量增加,13%,,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。,17,四、壓瘡的預(yù)防,3,、勤翻身:實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫,是預(yù)防褥瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每,12,小時翻身一次,發(fā)現(xiàn)皮膚變紅,則應(yīng)每小時翻身一次,左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行,并用軟枕、氣枕、,水枕,、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位,可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊,臀下軟枕
7、(墊)或海綿墊,每,1520,分鐘變換重心,1,次,應(yīng)阻止病人長時間坐輪椅(,2,小時以上),在可能的情況下,讓病人站立,行走,10,分鐘。,18,四、壓瘡的預(yù)防,4,、正確實(shí)施按摩:平臥時,將手放入臀下,掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況,并上按摩皮膚,5,分鐘,每,20,分鐘重復(fù)一次。左、右側(cè)臥時,側(cè)身要側(cè)到位,半平半側(cè)(斜側(cè))應(yīng)用軟枕支撐腰背部,對皮膚顏色、溫度、質(zhì)地正常的受壓部位可用,50%,紅花酒精倒入掌心,兩側(cè)由輕重輕按摩,510,分鐘;發(fā)現(xiàn)皮膚變紅,則不宜進(jìn)行皮膚按摩,可懸空壓紅部位,一般解除壓力,3040,分鐘后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺、更不宜,按摩,
8、、以免加重?fù)p傷。,19,四、壓瘡的預(yù)防,5,、床單位的要求:臥床病人的床褥要透氣,軟硬適中、吸水性好,可用氣墊床(卵窩形為佳)、高密度海綿床墊,床單應(yīng)為純棉,另外在床單上可鋪一條純棉浴巾,便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物;氣墊床充氣軟硬要適度,過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應(yīng)防止拖、拉、拽,以防損壞皮膚。,20,四、壓瘡的預(yù)防,6,、保持皮膚清潔干燥完整:預(yù)防褥瘡的方法多種多樣,通常使用的方法是溫水擦浴每天,12,次,擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑,不可用力擦拭,以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位,可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲,嬰兒
9、,護(hù)臀粉或痱子粉(俗稱“爽身粉”)。大便失禁者,及時洗凈肛周皮膚,涂上嬰兒護(hù)臀粉或護(hù)臀霜,即可有效防治肛周和會陰糜爛、,濕疹,;,小便失禁,者可使用,bt,型高頸透氣接尿器;應(yīng)用熱水袋熱敷,水溫應(yīng)在,50,,并用毛巾包好,熱敷時間,30,分鐘,應(yīng)經(jīng)常觀察熱敷部位皮膚情況,不能長時間在一個部位熱敷,以防燙傷。用冰袋降溫時,冰袋應(yīng)放在頸部兩側(cè)、,腋窩,、腹股溝處。冰敷時間以,1030,分鐘為宜,放置時間不可過長,以防凍傷。,21,四、壓瘡的預(yù)防,7,、加強(qiáng)營養(yǎng):給予,高蛋白,、,豆類,。多食用植物油,如,花生油,、,芝麻油,、,豆油,、,菜籽油,等,有潤腸功效,利于緩解便秘。選用富含植物纖維的食物
10、,如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。食用富含維生素,b1,的食物,如粗糧、豆類、瘦肉、動物內(nèi)臟、新鮮,蔬菜,等。多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。多喝水、飲料,以免大便干燥。必要時少食多餐,以利消化吸收。凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人,宜多食用酸奶。,22,四、壓瘡的預(yù)防,8,、早發(fā)現(xiàn),早治療:褥瘡早期皮膚發(fā)紅,采取翻身、減壓等措施后可好轉(zhuǎn)。當(dāng)皮膚出現(xiàn)淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應(yīng)及時到醫(yī)院接受治療。,23,五、壓瘡的濕性愈合,濕性愈合理論核心:使用各種活性敷料,促進(jìn)壞死組織,痂皮的軟化、溶解、清除,營造適度濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微環(huán)境,從而加快傷口愈合。,
11、24,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),1,、初期局部皮膚紅腫時,用,45%,酒精倒于手心做局部按摩,10,分鐘、再擦,滑石粉,,每天數(shù)次;若皮色變紫,有水泡形成或表皮破損時,用,1%,龍膽紫涂擦表面,保持局部干燥,避免患處再受壓。,25,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),2,、水皰破損,局部感染有淺層壞死時,可用濃度為,1,:,5000,的高錳酸鉀溶液沖洗,擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后,用,60,瓦電燈在距創(chuàng)面,30,厘米處烘烤,使其干燥愈合,處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。,26,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),3,、患者床墊要柔軟,床單平整,潔凈并勤更換;每,2,小時給患者翻身一次,避免拖拉;對經(jīng)常受壓部位勤按摩,也可在受壓部墊海綿墊
12、,氣圈或軟枕等以減輕壓力。,27,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),4,、保持皮膚清潔干燥,防止尿液,糞便污染皮膚或瘡面。,28,六、壓瘡的護(hù)理要點(diǎn),5,、居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足,注意保暖,防止,上呼吸道感染,而致發(fā)熱,因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。,29,常用的新型傷口敷料,1,透明半透性敷料,2,泡沫類敷料,3,水膠體類敷料,4,銀離子敷料,5,水凝膠類敷料,6,高滲鹽敷料,7,藻酸鹽類敷料,8,水膠體油紗,9,親水性纖維敷料,10,含碳敷料,11,含膠原蛋白敷料,12,酶學(xué)清除劑,30,評,估傷口滲液和傷口敷料關(guān)系,滲液狀態(tài),目標(biāo),措施,干燥:傷口床干,沒有可見的濕潤干燥,第一層敷料沒有明顯的浸
13、漬,增加傷口濕潤度,選擇可保存提供水分的敷料,選擇低吸水性的敷料,減少現(xiàn)有敷料更換次數(shù),濕潤:敷料更換時可見少量液體,第一層敷料有微量浸漬,維持傷口濕潤度,繼續(xù)使用現(xiàn)有的敷料,在很多情況下,這是滲液處理的目標(biāo),潮濕:敷料更換可見少量液體,第一層敷料浸漬明顯,維持傷口濕潤度,敷料更換頻繁程度適合于這種敷,濕透:第一層敷料濕潤,殘留物出現(xiàn)周圍皮膚可能浸漬,減低傷口濕潤度,選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料,選擇增加水分吸收能力的敷料,選擇高吸水性的敷料,增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù),滲漏:全層敷料已濕透,滲液從第一、二層敷料溢出,選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)敷料,選擇增加水分吸收能力的敷料,選擇高吸水性的敷料,
14、增加內(nèi)層第二層敷料的更換次數(shù),31,根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料,高風(fēng)險期(壓紅、慢性傷口周,邊皮膚及創(chuàng)面愈合后),皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑,超薄水膠體敷料,改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)增加皮膚屏障和抵抗力,減輕壓力,黒期(干性壞死期),機(jī)械外科清創(chuàng)水凝膠,加速壞死組織的分解和吸收,黃期(炎癥反應(yīng)期),藻酸鹽類敷料,泡沫類敷料,親水性纖維敷料,加速壞死組織的分解和吸收,吸收滲液,紅期(肉芽生長期),水膠體敷料,促進(jìn)各種生長因子的釋放,刺激毛細(xì)血管的生長,粉期(上皮形成期),超薄水膠體敷料,透明薄膜,上皮細(xì)胞在濕性的環(huán)境里,移行的速度更快,32,敷料選擇的原則,能減少更換敷料的次數(shù),加速傷口的愈合,節(jié)省護(hù)理時間,無刺激性和任何不良反應(yīng),有良好的粘附性,活動時不脫落,33,謝謝聆聽,34,