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1、肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展肝膽外科1ppt課件引言自從Stoker et al 成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查手術(shù)之后，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的治療模式已發(fā)生了質(zhì)的改變肝外膽道結(jié)石的治療已由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)與內(nèi)鏡模式。1.Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.2ppt課件引言ERCP 廣泛應(yīng)用并成為常規(guī)LC+LCBDE 取代了大部分的開腹手術(shù)MR和EUS提供非侵入式精確膽道系統(tǒng)影像資料
2、Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut 2008;57:1004-21.3ppt課件肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療 目前所面臨的一個(gè)重要問題是如何在微創(chuàng)外科領(lǐng)域?qū)?nèi)鏡（十二指腸鏡、膽道鏡）與腹腔鏡巧妙靈活聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使微創(chuàng)方法更加完善。特別是探討不同情況下肝外膽管結(jié)石選擇十二指腸鏡，腹腔鏡（膽道鏡液電碎石機(jī)）及其聯(lián)合治療的最佳方法，對(duì)膽囊、膽總管結(jié)石的具體情況分別采用個(gè)體化方案治療，充分體現(xiàn)內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，擴(kuò)大微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的范圍、效果，提高微創(chuàng)治療的成功率。4p
3、pt課件5ppt課件肝外膽管結(jié)石診斷技術(shù)MRCP：以ERCP為參照標(biāo)準(zhǔn)l 受結(jié)石大小影響，當(dāng)結(jié)石大小從1cm下降到0.5cm 時(shí)，MR的敏感性從100%下降到71%l 總體上特異性約為 93%，敏感性約為85%；l MRCP和ERCP診斷價(jià)值相當(dāng)l歐洲內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)將MRCP作為中度可疑膽總管結(jié)石患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查。EAES guidelines for endoscopic surgery.Berlin:Springer,2006 chaps 15 and 16.6ppt課件肝外膽管結(jié)石診斷技術(shù)ERCP：l診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)；診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)；l較其他檢查風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，費(fèi)用高；較其他
4、檢查風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，費(fèi)用高；l不宜單獨(dú)作為檢查手段。不宜單獨(dú)作為檢查手段。l初步檢查高度懷疑初步檢查高度懷疑CBDS，并且可以使用，并且可以使用ERCP治治療時(shí)，可直接進(jìn)行療時(shí)，可直接進(jìn)行ERCP檢查治療；檢查治療；7ppt課件膽總管結(jié)石現(xiàn)代治療方法開腹膽總管切開取石術(shù)開腹膽總管切開取石術(shù) 膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石 腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù) 膽道鏡下網(wǎng)籃取石或激光碎石術(shù)經(jīng)口十二指腸鏡膽總管取石術(shù)經(jīng)口十二指腸鏡膽總管取石術(shù) 見于膽總管遠(yuǎn)端小于1cm結(jié)石，可經(jīng)過十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石LC+ERCPLC+ERCP 見于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石
5、者8ppt課件開腹、ERCP還是LCBDE？與患者狀況、結(jié)石大小和外科醫(yī)師的技術(shù)有關(guān)。開腹手術(shù)：AOSC、膽源性胰腺炎、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。LCBDE的結(jié)石清除率在85%-95%之間，并發(fā)癥率在4-16%之間，死亡率則在0-2%之間。Rojas-Ortega S,et al.J Gastrointest Surg.2003；Thompson MH,et al.Br J Surg.2002.LCBDE特別適用于困難困難的膽總管結(jié)石。9ppt課件LCBDE與ERCPERCP與LCBDE對(duì)膽總管結(jié)石的療效孰優(yōu)孰劣？存在一定爭(zhēng)議爭(zhēng)議。Samardzic J,et al.Med Arh.2010：LCBD
6、E清除率為44.4%，ERCP為82%，開腹手術(shù)為95%。（區(qū)別很大，ERCP為優(yōu)）Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010：LCBDE清除率為88%，ERCP為98%（P=0.28）。（區(qū)別不大）10ppt課件手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時(shí)間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)相當(dāng)，但均優(yōu)于開腹手術(shù)。Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.B.Topal.PK,etal.Su
7、rgEndosc(2010)24:413416EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.LCBDE與ERCP11ppt課件LCBDE與ERCPERCP對(duì)于一些體弱的患者，對(duì)于一些體弱的患者，ERCP術(shù)中可術(shù)中可以通過放置膽管支架，建立良好的膽道引以通過放置膽管支架，建立良好的膽道引流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、流，即可在不取石情況下，解除膽管阻塞、感染等癥狀，且有利于結(jié)石的減小。感染等癥狀，且有利于結(jié)石的減小。LCBDE有些需放置有些需放置T管，生活不便利，易管，生活不便利，易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。12ppt課件LCBDE與ERCPERC
8、P在遠(yuǎn)期并發(fā)癥上如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)（膽道逆行感染），急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增高 TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.J.BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.13ppt課件LCBDE術(shù)式的選擇 經(jīng)膽囊管 vs 經(jīng)膽總管 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石8mm，膽總管直徑較小，膽總管結(jié)石數(shù)目10mm、無肝內(nèi)膽管結(jié)石、排除惡性腫瘤。與放置T管相比，一期縫合手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后住院日更短，住院費(fèi)用
9、更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和膽管并發(fā)癥發(fā)生率較低（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差別不大）不采用外引流，而是一期縫合的LCBDE是可行的，且與T管置入安全性相當(dāng)。Zhang WJ,et al.J Surg Res.200915ppt課件ERCP治療膽總管結(jié)石治療膽總管結(jié)石16ppt課件適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1）膽總管無擴(kuò)張的單純肝外膽管結(jié)石；（2）有腹部手術(shù)史，開腹或腹腔鏡手術(shù)難度大；（3）結(jié)石嵌頓于壺腹部和膽總管下段良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人；（4）高齡和手術(shù)中具有高危因素的膽胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Year
10、s of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 200917ppt課件禁忌證禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者18ppt課件并發(fā)癥并發(fā)癥早期并發(fā)癥：低氧血癥低氧血癥、出血、穿孔、胰腺炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥：永久破壞了永久破壞了OddiOddi括約肌功能括約肌功能、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性 膽管炎，乳頭狹窄等19ppt課件ERCP根據(jù)乳頭形態(tài)、結(jié)石大小選擇切開乳頭括約肌的長(zhǎng)度，根據(jù)結(jié)石形態(tài)、大小和數(shù)目采取不同方法處理膽總管結(jié)石:1
11、.結(jié)石直徑1.5cm者采用網(wǎng)籃、電液壓或激光碎石后網(wǎng)籃取石;3.對(duì)于多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑1.5cm者采用碎石及網(wǎng)籃取石后視情況內(nèi)鏡下放置鼻膽管引流,1周后造影觀察是否有結(jié)石殘留.取石后常規(guī)注入造影劑觀察有無結(jié)石殘留及在X線下觀察膽道排空情況.20ppt課件ERCP膽總管結(jié)石影象21ppt課件EST取石操作過程取石操作過程22ppt課件與開腹手術(shù)比較與開腹手術(shù)比較 2006年Clayton ES,et al對(duì) 12 個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的meta分析顯示圍手術(shù)期ERCP與開腹膽總管結(jié)石手術(shù)相比在結(jié)石清除率、病死率及并發(fā)癥上無顯著差別。ClaytonES,etal.Meta-analysisofendosco
12、pyandsurgeryversussurgeryaloneforcommonbileductstoneswiththegallbladderinsitu.J.BritishJournalofSurgery,2006,93(10):1185-1191但是近幾年美國、印度和俄羅斯有文獻(xiàn)報(bào)道開腹手術(shù)在結(jié)石清除率上要優(yōu)于ERCP。DavidJMartinetal.Surgicalversusendoscopictreatmentofbileductstones.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue2.JoshiRMetal.Choledochol
13、ithiasis:endotherapyversussurgery.IntSurg.2010Apr-Jun;95(2):95-9.S.FrsterE.Klaretal.Commonbileductstones:Diagnosticandtherapeuticmanagement.Chirurg.2008Sep;79(9):881-92.23ppt課件 LC+preoperative ERCP優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì):微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢(shì)：劣勢(shì)：1）術(shù)前評(píng)估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案大多需要兩次住院，實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)
14、療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC 失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。24ppt課件 LC+postoperative ERCP優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì):術(shù)后ERCP對(duì)于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時(shí)行LCBDE的CBDS是重要補(bǔ)救治療措施；劣勢(shì)：劣勢(shì)：1）缺點(diǎn)在于對(duì)ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，因如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對(duì)于同步治療其住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。25ppt課件 LC+intraoperative ERCP優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì):研究資料顯示LC術(shù)中同
15、步EST與LC、EST序貫手術(shù)方案比較，急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，而手術(shù)成功率明顯提高（95.6%VS 80%）平均住院時(shí)間明顯縮短（4.3 VS 8d）,醫(yī)療費(fèi)用明顯減低.劣勢(shì)劣勢(shì):1.手術(shù)人員的組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生必須做到同步配合手術(shù)；2.術(shù)中患者體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了選擇性膽總管插管的難度；3.內(nèi)鏡操作需要反復(fù)注氣，很大程度上影響腹腔鏡操作；4.經(jīng)口氣管插管行全身麻醉為影響十二指腸鏡操作的不利因素；5.手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)被認(rèn)為是該技術(shù)的最大缺陷。26ppt課件膽囊已經(jīng)切除的膽總管結(jié)石膽囊已經(jīng)切除的膽總管結(jié)石lER
16、CP/S和和EST創(chuàng)傷最小，已經(jīng)成為膽囊已切除的CBDS 患者的首選治療方式；lLCBDEl開腹開腹 傳統(tǒng)方式。27ppt課件l隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果顯示：保留膽囊組隨訪期間15%37%的患者出現(xiàn)需要行膽囊切除的癥狀，出現(xiàn)時(shí)間在17個(gè)月5年之間；l日本的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：膽囊無結(jié)石及其他病變的，經(jīng)成功內(nèi)鏡取石后，再發(fā)膽管結(jié)石率低，膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)小，并且沒有病例發(fā)生膽囊癌；l英國倫敦醫(yī)學(xué)院的研究也不建議對(duì)所有組病人行預(yù)防性膽囊切除，但接受內(nèi)鏡取石治療，出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者應(yīng)當(dāng)行膽囊切除。膽囊未切除的膽總管結(jié)石膽囊未切除的膽總管結(jié)石28ppt課件 雖然英國膽總管結(jié)石治療指南推薦對(duì)所有CBDS患者，在沒
17、有禁忌征的情況下，常規(guī)行膽囊切除 上述研究對(duì)此提出疑問 共識(shí)是：有膽囊結(jié)石是膽總管結(jié)石再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21.膽囊未切除的膽總管結(jié)石膽囊未切除的膽總管結(jié)石29ppt課件膽囊未切除的膽總管結(jié)石1.LC+EST還是還是LC+LCBDE？LC+EST和LC+LCBDE 的隨機(jī)對(duì)照研究顯示：lLC+LCBDE（一步法）住院時(shí)間更短，花費(fèi)更少；l在結(jié)石清除率、并發(fā)癥、死亡率等方面無明顯差異；l選擇具體治療方式時(shí)，最重要的考慮還
18、是本院資源和技術(shù)人員情況。Hospital cost categories of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2010;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg 2010;145:28-33.30ppt課件膽囊
19、未切除的膽總管結(jié)石2.LC和和EST的先后順序問題？的先后順序問題？沒有行沒有行MR或或EUSl這種情況術(shù)后行ERCP可能更符合費(fèi)用-效益原則l理由：l如果只有初步檢查結(jié)果，ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率約為50%；l如果初步檢查再加上術(shù)中膽道造影（IOC），那么ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率70%；行行MR或或EUSlMRCP或EUS擬診膽總管結(jié)石，可以使ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石率90%這種情況術(shù)前與術(shù)后行ERCP大致相當(dāng)。.31ppt課件開腹膽囊切除和膽總管探查開腹膽囊切除和膽總管探查 膽囊結(jié)石的治療，LC已經(jīng)取代開腹手術(shù)，開腹膽總管探查也已經(jīng)被LCBDE所取代 當(dāng)然，在某些特殊情況下，如不適合做內(nèi)鏡或ERCP無法取出結(jié)
20、石等，開腹手術(shù)仍然是重要的手段。32ppt課件急性膽源性胰腺炎 當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)上述情況時(shí)，最重要的問題是判斷患者是否需要行EST!根據(jù)急性胰腺炎診治指南建議：l 有黃疸，膽管炎或（預(yù)計(jì)）有嚴(yán)重的膽源性疾病，在72小時(shí)內(nèi)行EST；l 只有輕度的胰腺炎，膽紅素水平正?；蜉p度升高，不要行 ERCP。研究顯示對(duì)此類患者行ERCP會(huì)增加并發(fā)癥，不能使患者獲益，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)此類患者行ERCP也很少發(fā)現(xiàn)結(jié)石。Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to modera
21、te pancreatitis:a prospective randomized trial.Gastrointest Endosc 2001;53:834-6.Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis.American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.
22、33ppt課件膽總管結(jié)石并急性膽管炎 治療原則：l大部分膽道結(jié)石患者存在輕度到中度的膽管炎，對(duì)抗生素治療敏感，不需要急診手術(shù)處理；l少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒敗血癥者，15%30%的病人對(duì)抗生素治療沒有反應(yīng)，此類患者需要緊急手術(shù)。34ppt課件膽總管結(jié)石并急性膽管炎 治療方案：l 緊急手術(shù)行EST是合理的選擇，報(bào)道顯示成功率90%，死亡率在4%10%；l 膽管內(nèi)有膿的患者，很多醫(yī)師建議以支架植入作為初步治療，以減少ERCP操作時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生；l相比于ERCP，開腹手術(shù)使此類患者的死亡率明顯升高，因此應(yīng)當(dāng)避免開腹手術(shù)。如果ERCP失敗或不適用，可以考慮使用經(jīng)皮膽道引流。35ppt課件36ppt課件
肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)展【肝膽外科】--課件
