護(hù)理文書書寫 PPT課件.ppt

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1、護(hù) 理 文 書 的 書 寫 規(guī)范 什 么 是 護(hù) 理 文 書 ？v 是 護(hù) 理 人 員 在 護(hù) 理 活 動(dòng) 過 程 中 形 成 的 文 字 、 符 號 、圖 表 等 資 料 的 總 稱 。v 包 括 ：體 溫 單 、 長 期 醫(yī) 囑 單 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 、護(hù) 理 記 錄 單 （ 護(hù) 理 記 錄 單 、 專 科 護(hù) 理 記 錄 單 ） 、病 人 入 院 護(hù) 理 評 估 單 、 監(jiān) 測 單 、 出 入 量 記 錄 單 、 手術(shù) 清 點(diǎn) 記 錄 單 、 POCT記 錄 單 等 。 護(hù) 理 文 書 的 意 義v 是 患 者 診 斷 、 搶 救 、 治 療 、 康 復(fù) 的重 要 依 據(jù) 。v 是

2、 醫(yī) 療 文 件 的 重 要 組 成 部 分 。v 是 護(hù) 患 糾 紛 判 定 法 律 責(zé) 任 的 重 要 佐證 。v 是 護(hù) 理 質(zhì) 量 的 重 要 內(nèi) 容 。v 是 教 學(xué) 、 科 研 的 重 要 資 料 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 規(guī) 范 的 學(xué) 習(xí)目 的v 提 高 書 寫 質(zhì) 量 ，v 規(guī) 避 法 律 風(fēng) 險(xiǎn) 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 的 基 本要 求 v 1.書 寫 規(guī) 范 病 案 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 內(nèi) 容 客 觀 、 真 實(shí) 、準(zhǔn) 確 ； 表 述 通 順 、 語 句 精 煉 ， 重 點(diǎn) 突 出 、 層 次 分明 ； 書 寫 工 整 、 清 楚 、 不 超 過 格 線 ， 若 出 現(xiàn)

3、 錯(cuò) 字 、錯(cuò) 句 ， 應(yīng) 在 錯(cuò) 字 、 錯(cuò) 句 上 用 雙 橫 線 標(biāo) 示 ， 不 得 采用 刀 刮 、 膠 粘 、 涂 黑 、 剪 貼 等 方 法 抹 去 原 來 的 字跡 ； 標(biāo) 點(diǎn) 符 號 引 用 正 確 。v 2.記 錄 及 時(shí) 因 搶 救 急 危 重 癥 未 能 及 時(shí) 記 錄 的 ，當(dāng) 班 護(hù) 士 應(yīng) 在 搶 救 結(jié) 束 后 6小 時(shí) 內(nèi) 據(jù) 實(shí) 補(bǔ) 記 ， 并 注明 搶 救 完 成 時(shí) 間 和 補(bǔ) 記 時(shí) 間 。護(hù) 理 文 書 書 寫 規(guī) 范 的 基 本 要 求 v 3.內(nèi) 容 、 格 式 正 確 記 錄 應(yīng) 用 中 文 和 醫(yī) 學(xué)術(shù) 語 ， 記 錄 后 記 錄 者 簽 名

4、。 記 錄 時(shí) 間 采 用 24小 時(shí) 制 和 國 際 記 錄 方 式 。 每 項(xiàng) 記 錄 字 、 行 之間 不 得 留 有 空 格 。v 4.記 錄 者 的 合 法 身 份 實(shí) 習(xí) 生 及 試 用 期 的 護(hù)士 書 寫 的 護(hù) 理 病 歷 ， 需 由 帶 教 老 師 審 閱 修 改并 以 紅 筆 分 子 形 式 簽 名 ， 如 “ 老 師 名 學(xué) 生名 ” 。 v 5.規(guī) 定 筆 墨 記 錄 病 案 應(yīng) 用 藍(lán) 黑 或 碳 素墨 水 書 寫 。 凡 藥 物 過 敏 者 ， 應(yīng) 在 病 案 中 注 明過 敏 藥 物 的 名 稱 。護(hù) 理 文 書 書 寫 規(guī) 范 的 基 本 要 求 護(hù) 理 記

5、錄 書 寫 的原 則 ：護(hù) 理 查 體 的 客 觀 性 專 業(yè) 術(shù) 語 的 規(guī) 范 性 等書 寫 時(shí) 間 的 及 時(shí) 性書 寫 內(nèi) 容 的 完 整 性文 字 表 述 的 準(zhǔn) 確 性病 情 觀 察 的 動(dòng) 態(tài) 性護(hù) 護(hù) 、 醫(yī) 護(hù) 書 寫 的 一 致 性護(hù) 理 措 施 的 專 科 性 體 溫 單v體 溫 單 項(xiàng) 目 分 為 楣 欄 、 一 般 項(xiàng) 目 欄 、生 命 體 征 繪 制 欄 、 特 殊 項(xiàng) 目 欄 。 體 溫 單 生 命 體 征 繪 制 欄 ： 40 -42 之 間 ， 縱 向 填 寫 患 者 入 院 、 轉(zhuǎn)入 、 手 術(shù) 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 等 時(shí) 間 ， 按 24小

6、 時(shí) 制 ， 精 確 到分 鐘 。 。 入 院 時(shí) 間 填 寫 在 最 臨 近 的 時(shí) 間 點(diǎn) 縱 格 內(nèi) 。 手 術(shù) 書 寫 在 體 溫 單 上 相 應(yīng) 時(shí) 點(diǎn) ， 如 上 午 寫 10:00位 置 、 下 午 寫 14:00位 置 ， 不 寫 具 體 時(shí) 間 ， 回 室 時(shí) 間 體 溫 單 上 不 寫 。 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 間 由 轉(zhuǎn) 入 科 室 填 寫 ， 如 “ 轉(zhuǎn) 入 老 年 科 十 四 時(shí) ” 。 死 亡 時(shí) 間 應(yīng) 當(dāng) 以 “ 死 亡 于 X時(shí) X分 ” 的 方 式 表 述 。 一 般 項(xiàng) 目 欄 ： 包 括 日 期 、 住 院 日 數(shù) 、 手 術(shù) 后 日 數(shù) 等 。手 術(shù) 后 日 數(shù)

7、 ： 自 手 術(shù) 次 日 開 始 計(jì) 數(shù) ， 連 續(xù) 14天 ， 如 在 14天內(nèi) 行 第 2次 手 術(shù) ， 則 第 1次 手 術(shù) 天 數(shù) 作 為 分 母 ， 第 2次 手 術(shù)天 數(shù) 作 為 分 子 填 寫 。 生 命 體 征 繪 制 欄 有 體 溫 ， 就 要 有 脈 搏 、 呼 吸 ， 房 顫 病 人 要 有 心 率 。 體 溫 符 號 ： 口 溫 “ ” ， 腋 溫 “ ” ， 肛 溫 “ ” 。 外 出 病 人 錯(cuò) 過 時(shí) 間 點(diǎn) 體 溫 ， 下 一 時(shí) 間 點(diǎn) 要 補(bǔ) 測 后 繪 制 。 體 溫 不 升 、 拒 測 等 如 實(shí) 反 映 。 病 人 入 院 首 次 生 命 體 征 要

8、與 醫(yī) 生 首 程 一 致 。 體 溫 圖 與 監(jiān) 測 單 、 護(hù) 理 記 錄 單 在 同 一 時(shí) 間 點(diǎn) 反 映 數(shù) 值 要 一 致 。 體 溫 圖 繪 制 體 溫 單 體 溫 單 物 理 降 溫 30分 鐘 后 測 量 的 體 溫 以 “ ” 表 示 ， 劃 在 物 理 降 溫 前 溫 度 的 同 一 縱 格 內(nèi) ， 以 紅 虛 線 與 降 溫 前 溫 度 相 連 。 注 ： 發(fā) 熱 時(shí) 有 降 溫 措 施 ， 30分 鐘 后 就 要 測 量 ， 體 溫 圖 就 要 有 降 溫 符 號 。 發(fā) 熱 患 者 應(yīng) 將 最 高 體 溫 繪 制 在 鄰 近 時(shí) 間 點(diǎn) ， 以 便 體 現(xiàn) 患 者

9、病 情 。 注 ： 鄰 近 時(shí) 間 點(diǎn) 已 有 常 規(guī) 監(jiān) 測 體 溫 繪 制 ， 需 將 發(fā) 熱 體 溫 繪 制 在 下 一 時(shí) 間 點(diǎn) ， 如 下 一 時(shí) 間 點(diǎn) 體 溫 高 于 原 先 發(fā) 熱 體 溫 ， 則 將 原 先 繪 制 體 溫 修 改 為 現(xiàn) 在 最 高 體 溫 ， 護(hù) 理 記 錄 中 如 實(shí) 記 錄 。 體 溫 單 脈 搏 符 號 “ ” ， 心率 符 號 “ ” ， 房 顫 病人 都 需 繪 制 ； 起 搏 器 符號 “ H”， 體 溫 與 脈 搏 重疊 時(shí) ， 可 從 單 病 人 視 圖輸 入 。 呼 吸 用 紅 色 筆 以 阿 拉伯 數(shù) 字 表 述 每 分 鐘 呼 吸次

10、 數(shù) ； 使 用 呼 吸 機(jī) 的 用藍(lán) 黑 筆 上 下 交 錯(cuò) 寫 表示 。 體 溫 圖 繪 制 v 疼 痛 常 規(guī) 評 估 記 錄 時(shí) 點(diǎn) ：v 入 院 時(shí) ： 0分 可 暫 不 繼 續(xù) 評 估 ；v 1-3分 （ 輕 度 疼 痛 ） ： 1次 日 （ 10:00） ；v 4-6分 （ 中 度 疼 痛 ） ： 2次 日 （ 10:00-14:00） ；v 7-10分 （ 重 度 疼 痛 ） ： 3次 日 （ 10:00-14:00-18:00） ；v 評 分 頻 次 以 上 一 次 疼 痛 評 分 為 準(zhǔn) 。v 術(shù) 后 使 用 鎮(zhèn) 痛 泵 者 ： 評 估 至 少 1次 日 ， 有 疼 痛 時(shí)

11、 按 要 求評 估 。v 出 現(xiàn) 爆 發(fā) 性 疼 痛 立 即 評 估 。 v 用 藥 后 評 估 時(shí) 點(diǎn) ：v 口 服 后 60分 鐘 ； 皮 下 及 肌 肉 注 射 后 30分 鐘 ； 靜 脈 用 藥 后15分 鐘 。 特 殊 藥 物 按 照 藥 物 說 明 進(jìn) 行 效 果 評 價(jià) 。體 溫 單 體 溫 單 特 殊 項(xiàng) 目 欄 ： 包 括 血 壓 、 入 量 、 出 量 、 大 便 、 體 重 、 身高 、 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 總 分 、 尿 量 及 空 格 欄 內(nèi) 其 它 需 要 觀 察 和 記 錄的 內(nèi) 容 。 出 、 入 量 將 前 1日 ， 24小 時(shí) 總 入 量 、 總 出 量 ， 夜

12、 班總 結(jié) 后 記 錄 于 當(dāng) 日 項(xiàng) 目 欄 內(nèi) 。 （ 注 意 首 次 總 結(jié) 時(shí) 間 常 不足 24小 時(shí) ， 以 醫(yī) 囑 時(shí) 間 為 開 始 時(shí) 間 計(jì) 算 。 ） 血 壓 新 病 人 首 次 血 壓 要 測 量 并 記 錄 ； 按 醫(yī) 囑 要 求BID及 QD測 量 并 記 錄 ， 如 為 下 肢 血 壓 應(yīng) 注 明 ； 出 院 病 人 視出 院 時(shí) 間 按 要 求 記 錄 。 大 便 前 1日 14:00-當(dāng) 日 14:00的 大 便 次 數(shù) ， 填 寫 于 當(dāng) 日 ； 無 大 便 “ 0”， 灌 腸 后 大 便 “ E”， 分 子 記 錄 大 便 次 數(shù) ； 灌 腸 后 大 便

13、1次 “ 1E”； 灌 腸 后 無 大 便 “ 0E”； 正 常 大 便 1次 ， 灌 腸 后 又 排 便 2次 “ 1 2E； 大 便 失 禁 “ ”； 人 工 肛 門 “ ” 。體 溫 單 體 溫 單 體 重 、 身 高 新 病 人 入 院 時(shí) 填 寫 ， 平 車 、 輪 椅 推 入 及 病重 體 弱 不 能 稱 重 者 ， 統(tǒng) 一 寫 “ 臥 床 ” 。 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 總 分 新 病 人 入 院 時(shí) 評 估 ： 跌 倒 /墜 床 評 分 ， 如 總分 1分 時(shí) ， 每 天 評 估 一 次 。 患 者 Braden評 分 ， 如 13 16分 ，每 隔 3天 記 錄 1次 ； 12分 ，

14、 每 天 記 錄 1次 。 均 在 體 溫 單 空 白項(xiàng) 目 處 填 寫 總 分 。 過 敏 史 在 首 行 空 格 欄 內(nèi) 填 寫 過 敏 藥 物 及 食 物 名 稱 。 如 青 霉素 （ 陽 性 ） 史 ， 多 種 藥 物 過 敏 史 （ 青 霉 素 、 先 鋒 霉 素 、 氨 茶堿 ） ， 則 要 并 排 橫 向 填 寫 ， 只 需 寫 2種 ， 如 青 霉 素 （ 陽 性 ）史 ， 先 鋒 霉 素 （ 陽 性 ） 史 等 ， 在 入 院 評 估 單 中 完 整 記 錄 過 敏的 藥 物 、 食 物 及 其 它 的 名 稱 。 空 格 欄 其 它 記 錄 內(nèi) 容 如 尿 量 、 胃 腸

15、減 壓 、 超 濾 液 、 腹 腔引 流 液 等 ， 依 據(jù) 醫(yī) 囑 時(shí) 間 先 后 填 寫 名 稱 ， 夜 班 總 結(jié) 后 填 寫在 當(dāng) 日 項(xiàng) 目 欄 內(nèi) 。 保 留 導(dǎo) 尿 且 記 24小 時(shí) 尿 量 ， 體 溫 單 上 尿欄 內(nèi) 記 錄 為 “ C” 體 溫 單 2.入 院 評 估 單v針 對 以 下 內(nèi) 容 逐 項(xiàng) 評 估 并 填 寫 ：v 一 般 資 料v 生 活 及 自 理 程 度 v 心 理 與 社 會 v 護(hù) 理 體 檢 v 風(fēng) 險(xiǎn) 評 估 入 院 評 估 單 v職 業(yè) ： 按 照 國 家 標(biāo) 準(zhǔn) 個(gè) 人 基 本 信 息 分 類 與代 碼 v （ GB/T2261.4） 要

16、求 填 寫 ， 共 13種職 業(yè) ：v國 家 公 務(wù) 員 、 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 、 職 員 、 企 業(yè) 管理 人 員 、 工 人 、v農(nóng) 民 、 學(xué) 生 、 現(xiàn) 役 軍 人 、 自 由 職 業(yè) 者 、 個(gè) 體經(jīng) 營 者 、v無 業(yè) 人 員 、 退 （ 離 ） 休 人 員 、 其 他 v婚 姻 ： 未 婚 、 已 婚 、 喪 偶 、 離 婚 、 其 他同 衛(wèi) 生 部 2011版 住 院 病 案 首 頁 填 寫 說 明 職 業(yè) 及 婚 姻 v （ 1） 長 期 醫(yī) 囑 有 效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 以 上 ， 醫(yī) 生 注 明停 止 時(shí) 間 后 即 失 效 。v （ 2） 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 有

17、 效 期 在 24小 時(shí) 內(nèi) ， 護(hù) 士 應(yīng) 在 短 時(shí)間 內(nèi) 執(zhí) 行 ， 對 限 定 執(zhí) 行 時(shí) 間 的 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 ， 應(yīng) 在 限 定時(shí) 間 內(nèi) 執(zhí) 行 ， 執(zhí) 行 后 在 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 上 注 明 執(zhí) 行 日 期 、時(shí) 間 并 簽 名 ， 由 執(zhí) 行 者 簽 名 。v 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 需 要 取 消 時(shí) ， 應(yīng) 由 主 管 醫(yī) 生 在 醫(yī) 囑 欄內(nèi) 用 紅 筆 標(biāo) 注 “ 取 消 ” 并 簽 時(shí) 間 及 全 名 ， 護(hù) 士 無需 簽 名 。3.長 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 v 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 后 及 時(shí) 簽 名 。v 簽 署 執(zhí) 行 時(shí) 間 不 可 提 前 或 超 時(shí) ，

18、 與 護(hù) 理 記 錄要 吻 合 。v 皮 試 結(jié) 果 及 時(shí) 填 寫 并 維 護(hù) 。v 非 搶 救 時(shí) 間 ， 不 得 執(zhí) 行 開 頭 醫(yī) 囑 。v 有 疑 問 醫(yī) 囑 需 查 詢 、 確 認(rèn) 后 執(zhí) 行 。v 病 人 的 檢 查 、 化 驗(yàn) 、 用 藥 醫(yī) 囑 因 欠 費(fèi) 不 能 執(zhí)行 時(shí) ， 及 時(shí) 通 知 病 人 家 屬 并 告 知 醫(yī) 生 ， 危 重 病人 需 書 寫 記 錄 。長 、 臨 期醫(yī) 囑 4.監(jiān) 測 單 v 、 級 護(hù) 理的 發(fā) 熱 病 人 ， 記錄 體 溫 情 況 。v 、 級 護(hù) 理的 病 人 ， 遵 醫(yī) 囑記 錄 血 壓 、 心 律 、脈 搏 、 脈 氧 等 情況 。

19、 監(jiān) 測 項(xiàng) 目 多 ，不 夠 寫 時(shí) ， 改 用護(hù) 理 記 錄 單 。 v 心 電 監(jiān) 護(hù) 者 v 按 分 級 護(hù) 理 制 度 巡 視 要 求 記 錄 所 監(jiān) 測 的 內(nèi) 容 。（ 1h、 2h、 3h） 也 可 用 護(hù) 理 記 錄 單 。v （ 如 醫(yī) 囑 要 求 時(shí) 間 小 于 護(hù) 理 要 求 時(shí) 間 ， 按 醫(yī) 囑要 求 記 錄 。 ）v 內(nèi) 、 外 科 行 介 入 術(shù) 后 v 記 錄 q1h 6次 生 命 體 征 及 醫(yī) 囑 要 求 觀 察 的內(nèi) 容 ， 也 可 用v 護(hù) 理 記 錄 單 。監(jiān) 測 單 5.出 入 量 記 錄 單 v 入 量 的 項(xiàng) 目 ：v 經(jīng) 靜 脈 輸 注 的各

20、 種 藥 物 v 口 服 的 各 種 食物 和 飲 料v 經(jīng) 鼻 胃 管 、 腸管 輸 入 的 營 養(yǎng) 液 等 出 入 量 記 錄 單 v 出 量 的 項(xiàng) 目 ：v 排 泄 量 （ 小 便 、 大便 ） 、v 嘔 吐 量 、 咯 血 量 、痰 量 、v 胃 腸 減 壓 液 量 、 滲出 液 、v 各 種 穿 刺 及 引 流 液量 等 ， v 液 體 以 毫 升 為 單 位記 錄 。 出 入 量 記 錄 單v 特 護(hù) 、 病 危 病 人 ， 無 醫(yī) 囑 情 況 下 也 要 記 錄 24小時(shí) 液 體 出 入 量 。v 記 錄 要 客 觀 ， 不 可 多 次 總 和 后 記 錄 。 測 量 容 器要

21、 固 定 統(tǒng) 一 ， 避 免 數(shù) 值 誤 差 。 正 確 統(tǒng) 計(jì) 后 ， 體 溫單 上 及 時(shí) 填 寫 。 遇 到 交 接 班 時(shí) 間 記 錄 引 流 液 量 ， 交 班 者 應(yīng) 及 時(shí)清 空 引 流 袋 ， 以 免 重 復(fù) 記 錄 ， 造 成 統(tǒng) 計(jì) 量 的 誤 差 。（ 對 于 需 要 留 給 醫(yī) 生 查 看 的 ， 本 班 記 錄 引 流 量 后 ，注 明 未 傾 倒 。 ） v 記 錄 藥 物 時(shí) 間 和 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 及 巡 視 卡 上 簽 署 的 執(zhí)行 時(shí) 間 要 吻 合 。 6.護(hù) 理 記 錄 單v適 用 范 圍 ：v 告 病 重 、 病 危 患 者v 一 般 手 術(shù) 患 者

22、病 情 觀 察v 病 情 發(fā) 生 變 化 、 需 要 監(jiān) 護(hù) 的 患 者v 需 要 觀 察 某 項(xiàng) 癥 狀 、 體 征 或 其 他 特 殊情 況 的 患 者 填 寫 內(nèi) 容 ： 生 命 體 征 ,注 意 填 寫 的 數(shù) 值 與 體 溫 單 時(shí) 間 點(diǎn) 繪 制 的 要 一 致 。 意 識 根 據(jù) 患 者 實(shí) 際 情 況 填 寫 ： 清 醒 、 嗜 睡 、 模 糊 、 昏 睡 、淺 昏 迷 、 深 昏 迷 、 譫 妄 。 瞳 孔 在 大 小 欄 內(nèi) 填 寫 左 、 右 瞳 孔 的 直 徑 數(shù) 值 。 瞳 孔 對 光 反 應(yīng) 填 寫 ： 靈 敏 、 遲 鈍 、 消 失護(hù) 理 記 錄單 管 道 根 據(jù)

23、 置 管 時(shí) 間 先 后 等 情 況 在 楣 欄 處 填 寫 管 道 名 稱 。 相 應(yīng) 欄 內(nèi) 寫 引 流 液 的 （ 顏 色 量 性 能 ） ， 如 胸 腔 引 流 管 下 欄 記 (淡 紅 色 20 )。 性 能 完 好 用 “ ” 。 如 性 能 異 常 用 “ ” 表 示 ， 在 病 情 欄 內(nèi) 闡 明 具 體 情 況 及 措 施 等 。 氧 療 在 相 應(yīng) 欄 填 寫 具 體 數(shù) 值 。 病 危 、 病 重 患 者 每 班 至 少 記 錄 一 次 氧 流 量 。 更 改 流 量 時(shí) 及 時(shí) 記 錄 。護(hù) 理 記 錄單 護(hù) 理 、 觀 察 、 效 果 簡 要 記 錄 患 者 病 情

24、、 實(shí) 施 的 護(hù) 理 措 施 及 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 情 況 ，并 及 時(shí) 反 饋 記 錄 護(hù) 理 效 果 。 危 重 患 者 記 錄 頻 次 ， 除 遵 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 外 ， 要 求 病 危 患 者 至 少2h記 錄 一 次 所 觀 察 的 內(nèi) 容 ， 病 重 患 者 至 少 4h記 錄 一 次 所 觀察 的 內(nèi) 容 （ 病 情 穩(wěn) 定 情 況 下 ） 。 發(fā) 生 病 情 變 化 ， 隨 時(shí) 記 錄 。 護(hù) 理 記 錄單 病 危 、 病 重 患 者 每 班 （ 06:00-14:00-18:00） 至 少 記 錄 一 次 T、 P、 R、 意識 ， 有 變 化 隨 時(shí) 記 錄 。 特 護(hù) 、

25、 病 危 患 者 均 要 記 錄 出 入 量 ，在 病 情 欄 內(nèi) 每 班 及 時(shí) 小 結(jié) 當(dāng) 班 患 者 出 入 量情 況 ， 記 錄 為 “ 本 班 入 量 ml， 出 量 ml” ， 大 夜 班 總 結(jié) 時(shí) ， 記 錄 為 “ 24小時(shí) 總 入 量 ml， 總 出 量 ml， 其 中 尿 ml。 ” 護(hù) 理 記 錄單 心 電 監(jiān) 護(hù) 者 按 分 級 護(hù) 理 制 度 巡 視 要求 記 錄 所 監(jiān) 測 的 內(nèi) 容 。（ 如 醫(yī) 囑 要 求 時(shí) 間 小 于 護(hù) 理 要 求 時(shí) 間 ，按 醫(yī) 囑 要 求 記 錄 ） 。 ） ） 護(hù) 理 記 錄單 手 術(shù) 病 人 術(shù) 后 護(hù) 理 記 錄 至 少 記

26、 錄 到次 日 晨 8點(diǎn) ， 且 應(yīng) 滿 q1h 6次 生 命 體 征 。（ 術(shù) 后 非 級 護(hù) 理 ， 記 滿 3個(gè) 班 次 ； 夜班 手 術(shù) 病 人 q1h 6次 后 停 記 ， 不 需 要寫 停 記 的 相 關(guān) 文 字 交 接 。 ） 生 命 體 征 要 記 錄 完 整 ， 病 人 主 訴 要 與醫(yī) 生 病 歷 首 程 一 致 。 病 人 入 院 時(shí) ， 護(hù) 士 據(jù) 病 情 立 即 采 取 的措 施 可 同 入 院 時(shí) 間 ， 藥 物 治 療 記 錄 時(shí) 間必 須 同 醫(yī) 囑 。 病 情 欄 前 面 的 所 有 監(jiān) 測 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 ， 在護(hù) 理 記 錄 中 不 要 重 復(fù) 記 錄 。

27、 級 護(hù) 理 病人 ， 3天 內(nèi) 要 及 時(shí) 記 錄 護(hù) 士 長 查 房 內(nèi) 容 。護(hù) 理 記 錄單 護(hù) 理 記 錄 中 的 常見 問 題v 生 命 體 征 、 意 識 、 瞳 孔 及 引 流 管 道 等 監(jiān) 測 觀察 項(xiàng) 目 ， 未 按 要 求 填 寫 ， 有 不 齊 全 、 不 正 確 。v 護(hù) 理 記 錄 與 病 程 記 錄 、 醫(yī) 囑 單 及 體 溫 單 在 同一 時(shí) 間 點(diǎn) 記 錄 的 內(nèi) 容 不 一 致 ， 如 患 者 發(fā) 病 或 死亡 的 時(shí) 間 、 病 情 觀 察 內(nèi) 容 、 用 藥 名 稱 、 劑 量 等 ，記 錄 內(nèi) 容 的 準(zhǔn) 確 性 和 及 時(shí) 性 不 夠 。v 護(hù) 士

28、 對 主 觀 、 客 觀 的 判 斷 有 混 淆 ， 護(hù) 理 記 錄條 理 不 清 ， 內(nèi) 容 缺 失 ， 未 記 錄 或 記 錄 不 及 時(shí) 。內(nèi) 容 不 完 整 ， 記 錄 缺 乏 連 貫 性 。 護(hù) 理 記 錄 中 的 常見 問 題v 護(hù) 理 記 錄 盲 目 復(fù) 制 、 粘 貼 ， 記 錄 內(nèi) 容 不 客 觀 ，出 現(xiàn) 編 造 、 添 加 、 主 觀 臆 斷 。 v 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語 使 用 不 當(dāng) ， 表 述 不 準(zhǔn) 確 ， 語 句 不 通順 ， 有 錯(cuò) 字 、 漏 字 ， 標(biāo) 點(diǎn) 符 號 中 英 文 未 切 換 。v 專 科 病 情 觀 察 不 突 出 、 缺 乏 針 對 性 護(hù) 理

29、措 施 、未 及 時(shí) 落 實(shí) 并 記 錄 實(shí) 際 效 果 。v 注 意 本 專 科 的 疾 病 而 未 重 視 對 患 者 的 整 體 評估 ， 對 已 存 在 其 它 護(hù) 理 問 題 未 發(fā) 現(xiàn) 、 未 處 理 、未 記 錄 。 v 特 殊 檢 查 、 特 殊 治 療 及 重 要 護(hù) 理 措 施 ， 健 康教 育 無 記 錄 。 護(hù) 理 文 件 中 的 法 律責(zé) 任 問 題v 對 護(hù) 理 記 錄 、 醫(yī) 囑 、 用 藥 情 況 、 輸 液 、 輸 血 等 可 作v 為 直 接 證 據(jù) 、 原 始 證 據(jù) 。v 為 了 應(yīng) 付 檢 查 或 彌 補(bǔ) 差 錯(cuò) 、 缺 點(diǎn) ， 重 新 抄 寫 或 更

30、 改v 醫(yī) 療 護(hù) 理 文 件 ， 破 壞 了 其 原 始 性 及 真 實(shí) 性 。v 護(hù) 理 記 錄 中 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 的 時(shí) 間 與 病 歷 醫(yī) 囑 單 上 簽 字 時(shí) v 間 不 相 符 。v 在 非 搶 救 時(shí) 間 執(zhí) 行 醫(yī) 生 的 口 頭 醫(yī) 囑 。v 對 某 些 檢 查 、 治 療 中 患 者 應(yīng) 注 意 的 事 項(xiàng) ， 護(hù) 士 未 明v 確 告 知 等 。 v 根 據(jù) 患 者 病 情 的 實(shí) 際 情 況 ， 靈 活 掌 握 何 時(shí) 需 要 書 寫 護(hù) 理記 錄 。v 護(hù) 理 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 準(zhǔn) 確 、 及 時(shí) 、 客 觀 、 專 業(yè) ， 突 出 生 命 體 征 、出 入 量 、

31、 體 位 、 管 道 護(hù) 理 、 病 情 變 化 及 護(hù) 理 措 施 等 指 標(biāo) 或客 觀 描 述 ， 真 實(shí) 、 完 整 地 反 映 患 者 的 情 況 。v 醫(yī) 、 護(hù) 記 錄 互 為 補(bǔ) 充 、 保 持 統(tǒng) 一 。v 記 錄 重 點(diǎn) 包 括 ： 病 情 觀 察 、 護(hù) 理 措 施 、 執(zhí) 行 醫(yī) 囑 、 護(hù) 患溝 通 、 健 康 指 導(dǎo) 等 護(hù) 理 行 為 。 對 長 期 用 藥 者 應(yīng) 注 重 全 面 評估 ， 體 現(xiàn) 整 體 人 文 觀 念 。護(hù) 理 記 錄 書 寫要 點(diǎn) ： v 記 錄 病 情 觀 察 內(nèi) 容 包 括 ： 患 者 或 家 屬 主 訴 的 患 者 的 不 適 感覺 ；

32、 評 估 患 者 發(fā) 現(xiàn) 的 高 風(fēng) 險(xiǎn) 護(hù) 理 問 題 ； 觀 察 到 、 檢 查 到 的 患者 的 病 情 變 化 ； 各 種 疾 病 的 初 期 癥 狀 、 征 象 及 合 并 癥 的 先 兆 ；各 器 官 功 能 障 礙 的 癥 狀 等 。v 原 則 上 只 要 有 護(hù) 理 措 施 就 應(yīng) 有 護(hù) 理 效 果 。v 必 須 記 錄 的 內(nèi) 容 ： 使 用 護(hù) 理 治 療 后 ， 仍 不 能 解 除 的 癥 狀 ；經(jīng) 治 療 護(hù) 理 后 ， 改 善 或 惡 化 的 癥 狀 與 征 象 ； 患 者 情 緒 不 穩(wěn) 定 ，焦 慮 不 安 、 過 度 沮 喪 、 有 自 殺 傾 向 等 ； 意 外 事 件 的 發(fā) 生 及 處理 經(jīng) 過 ； 病 人 請 假 外 出 和 回 室 的 時(shí) 間 ， 以 及 當(dāng) 時(shí) 的 病 情 狀 況 。護(hù) 理 記 錄 書 寫要 點(diǎn) ： v 護(hù) 理 記 錄 上 的 每 個(gè) 字 都 是 責(zé) 任 ，v 每 句 話 都 是 證 據(jù) ！v 沒 有 被 記 錄 即 沒 有 發(fā) 生 ！提 高 書 寫 質(zhì) 量 ， 規(guī) 避 法 律 風(fēng) 險(xiǎn) v 你 能 做 到 v v 將 最 好 的 服 務(wù) 送 給 病 人 ；v將 最 完 整 的 記 錄 留 給 自 己 。謝 謝 大 家 ！