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1、喉癌放射治療Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科吳少雄 喉癌流行病學(xué)特點發(fā)病率: 1 .82.0/10萬, 占全身腫瘤12%,占頭頸腫瘤38%(居第2位)男性多見，男:女10 1以5069歲最多就診時約2/3為局部病變，1/3為區(qū)域擴散，遠處轉(zhuǎn)移在10%以下聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1 危險因素：吸煙 (危險度為非吸煙者3-18倍） 解 剖位置：上界C4/C5 下界C6下緣 （女性略高于男性）界線：上界會厭舌面、會厭尖、兩側(cè)杓會厭 皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū) 下界環(huán)狀軟骨下緣 前界甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、 環(huán)狀軟骨弓
2、 后界杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板 外界兩側(cè)會厭軟骨外緣、杓會厭皺襞、 甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁 解 剖軟骨：不成對：會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨 成 對： 杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨血供：喉上動脈、喉下動脈神經(jīng)：迷走N 喉上神經(jīng) 喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌 喉返N 喉內(nèi)各肌肉淋巴引流： 聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng) 聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大 聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細 喉的正面觀 喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié) 喉的分區(qū)聲門上區(qū)：喉上部：舌骨以上的會厭、杓會厭皺襞 、杓狀軟骨喉下部：舌骨以下的會厭、室?guī)?、喉室聲門區(qū)：聲帶、前連合、后連合聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域 頸部淋巴結(jié)命名 頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣
3、環(huán)狀軟 骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣 聲門上區(qū)癌的局部擴展會厭喉面癌(50%) 會厭前間隙、會厭舌面、舌根杓會厭皺襞/杓區(qū)癌 聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О?會厭喉面、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū) 聲門區(qū)：2550 聲門區(qū)癌的局部擴展一側(cè)聲帶 前聯(lián)合、對側(cè)聲帶 聲門下區(qū)晚期病變 甲狀軟骨、頸部、甲狀腺 聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵 聲門下區(qū)癌的局部擴展少見，就診時多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺 跨聲門癌的局部擴展原發(fā)于喉室粘膜多發(fā)生于一側(cè)喉室腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵?，但表面光滑常有聲門旁間
4、隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨 頸部淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)： 3060 II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為60、55和30) I、V 區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為5-6%） LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%57） N0選擇性頸清掃：2040頸LN M (TLN)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移 (20% vs 5%)聲門區(qū) T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030前聯(lián)合聲門下區(qū)前份氣管前LN ( VI )聲門下區(qū)：1020（IV、VI 區(qū)LN） 血道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率： 14（本院8.6%） 尸解報告達30部位：肺肝骨皮膚 診斷 1. 臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié) 2. 喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維
5、/電子喉鏡 3. X線檢查：食管吞鋇檢查 4. CT/MRI/PET檢查 5. 組織病理學(xué)檢查：脫落細胞學(xué)檢查 活體組織學(xué)檢查 腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為：聲門上型腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域聲門型腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合聲門下型腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域 TNM分期AJCC/UICC 2002年修訂 聲門上型 T1： 腫瘤限于聲門上區(qū)的一個亞區(qū)，聲帶活動正常 T2： 腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定 T3： 腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和
6、/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。 T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu) 聲門型 T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常 T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。 T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。 T2：腫瘤擴展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動受限 T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。
7、T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu) 聲門下型 T1：腫瘤限于聲門下區(qū) T2：腫瘤擴展到聲帶，聲帶活動正?；蚴芟?T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定 T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管） T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié) N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1： 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm N2： N2a 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm，但 6cm N2b 同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N3： 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑 6cm 遠處轉(zhuǎn)移
8、 M0： 無遠處轉(zhuǎn)移 M1： 有遠處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0 期Tis N0 M0 期T1 N0 M0 期T2 N0 M0 期T3 N0 M0T1,T2,T3 N1 M0 期A T4a N0，N1 M0T1,T2,T3,T4a N2 M0期B T4b任何N M0任何T N3 M0期C任何T任何N M1 早期聲門型喉癌CT 局部晚期聲門型喉癌CT 聲門上型喉癌MRI T1 T1-GdT2 A B C 聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合 治 療目的腫瘤控制保留喉功能改善生活質(zhì)量治療手段激光治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療靶向治療 聲 帶 原 位 癌 聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆?/p>
9、變治療聲帶剝離術(shù) (局控率6066%)激光治療(局控率6892%)放射治療(局控率8095%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療 聲帶原位癌: 放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對平行對穿野(66或77cm)劑量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F) 聲 門 癌 T1-2N0期 根治性放療放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選若腫瘤對放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)手術(shù)部分喉切除術(shù)內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)： 適用于表淺性或局限性病灶 T3N0-1期 同期放化療 RT：70Gy CT: D
10、DP 100mg/m2，d1，22，43 或CBP AUC 5 6, d1，22，43手術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)根治性或選擇性頸清掃術(shù)術(shù)后有放療指證者應(yīng)補充放療化療 T3N2-3期 同期放化療/手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）誘導(dǎo)化療+同期化放療/手術(shù)誘導(dǎo)化療：PF或TPF方案3程原發(fā)灶CR/PR，頸SD/縮小 同期放化療原發(fā)灶達不到PR，或頸PD 手術(shù) T4a期 首選手術(shù)，術(shù)后加放療化療同期放化療或放療靶向治療：適用于體積較小且為N0-1的T4a期病變誘導(dǎo)化療同期放化療/手術(shù)治療 T4b期或不能切除的頸淋巴病變 放療綜合化療、靶向治療單純放療 營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3） 聲
11、門 上 區(qū) 癌 T1-2N0期內(nèi)窺鏡下切除選擇性頸清掃術(shù)開放性部分聲門上喉切除選擇性頸清掃術(shù)單純根治性放療 T3-4aN0期 全喉切除選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補充放療化療同期放化療或放療靶向治療：適用于T3及部分體積較小的T4a病變 T4b期或不能切除的頸淋巴病變處理同聲門型：放療綜合化療、靶向治療單純放療 營養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3） 陽性淋巴結(jié)的處理 T1-2N+及部分T3-4aN1期 同期放化療/放療靶向治療/單純放療部分喉切除頸清掃術(shù) T3N2-3期 全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療同期放化療/放療靶向治療/誘導(dǎo)化療同期放化療 T4N2-3期首選全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療放療
12、綜合化療/靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變 術(shù)前放療指征1.頸部淋巴結(jié)固定 2.經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后 3.腫瘤直接侵犯皮膚 術(shù)后放療指征高危不良因素 1.淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）2.切緣陽性低危不良因素1.原發(fā)病變?yōu)閜T4期2. N2/N3病變3.周圍神經(jīng)受侵4.血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個高危因素或2個低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個低危因素 放射治療技術(shù)二維放射治療（2DRT）三維適形放射治療（3DCRT）調(diào)強放療（IMRT）或容積調(diào)強放療（V-MAT） 二維放療聲門癌放射野設(shè)置 T1-2：兩個側(cè)頸相對野約55或66cm。病變在聲帶前1/3：不加楔形濾板病變在聲
13、帶后2/3或全聲帶：加300楔板頸()：射野相應(yīng)擴大并使用縮野技術(shù) T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴大 T1-2N0 T3-4N0-1 T1-4N2聲門癌設(shè)野 聲門上型癌放射野設(shè)置設(shè)兩個側(cè)頸相對野，各加300楔板，包喉及淋巴引流區(qū)， 約88或810cm上界：下頜角上1cm下界：平環(huán)狀軟骨下緣前界：超過皮膚后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對頸后區(qū)追加照射 T1-2N1 T1-2N0 T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野 前下頸野設(shè)置 雙側(cè)對穿野不加楔形板 雙側(cè)對穿野加300楔形板 三維適形放射治療 靶區(qū)定義 GTV為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸
14、部受累的淋巴結(jié) CTV CTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴1 cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū) PTV GTV/CTV外擴至少0.5 cm CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定 聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變 CTV1不需包括淋巴引流區(qū) 聲門上型T1-2N0病變 CTV1包括、區(qū)局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或N+） CTV1一般需要包括雙側(cè)、和區(qū)若或b區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū) 若區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若區(qū)受累淋巴結(jié)已擴展至b區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包
15、括b區(qū)或a，b區(qū)若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括區(qū) A BGTVCTV2CTV1 正常組織器官勾畫及劑量限制 危及器官（organ at risk, OAR） 包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳 計劃危及器官體積（planning risk volume, PRV）在危及器官輪廓外擴0.3cm作為PRV目的是考慮到危及器官移動的可能性以及在整個治療過程中的一些不確定因素的影響 危及器官的限制劑量 TD5/5作為OAR的最大耐受劑量，即：脊髓：4548Gy腦干：5460Gy下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy中耳：5055Gy腮腺：2632Gy 喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式 病變類
16、型第一段第二段第三段聲帶原位癌聲門型T1N0 PTV1設(shè)野：3-5個夾角野劑量：50Gy PTV2設(shè)野： 3-5個夾角野劑量：10-16Gy 聲門型T2N0聲門上型T1-2N0 PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野頸前野劑量：36 Gy PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野頸前野頸后電子線野劑量：14 Gy PTV2設(shè)野：3-5個夾角野劑量：16-20Gy 晚期病變T3-4，N+ PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野上頸前野下頸鎖骨上前/后切線野劑量：36 Gy PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野上頸前野頸后電子線野下頸鎖骨上前/后切線野劑量：14 Gy PTV2設(shè)野：3個夾角野電子線野劑量：20-22Gy 聲門上型喉癌T4N2bM0期3
17、DCRT三段設(shè)野A段：5野照射 B段：6野照射 C段：4野照射 3DCRT不同層面劑量分布 處方劑量根治性放療原位癌：60 Gy/6周，2Gy/次 T1-2病變：6670 Gy/7周，2.0 Gy/次 T3-4病變： 70 Gy， 2.0 Gy/次同期加量超分割：72 Gy/6周，即PTV154 Gy/30次，1.8 Gy/次，1次/天；于最后12次每天對PTVGTV加照一次，1.5 Gy/次，共18 Gy/12次 超分割：79.281.6 Gy/7周，2次/天，1.2 Gy/次 頸部預(yù)防性照射：50 Gy，2Gy/次 處方劑量術(shù)后放療原發(fā)灶：60 Gy，2.0 Gy/次（對于切緣陽性或肉眼殘
18、留者，要求6670 Gy）頸部：受累淋巴區(qū)域為60 Gy（包膜受侵需66 Gy）未受累淋巴區(qū)域為50 Gy，2.0 Gy/次 調(diào)強放射治療 同步加量（simultaneous integrated boost, SIB）根治性放療 PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次 PTV2 = 60 Gy/30次，2.0 Gy/次 PTVGTV = 66 70 Gy/30次，2.2 2.3 Gy/次術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留） PTV1 = 54 Gy/30次，1.8 Gy/次 PTV2 = 66 Gy/30次，2.2 Gy/次 聲門型喉癌T2N0M0 II期IMRT 聲門上型喉癌T4N2bM
19、0 IV期術(shù)后IMRT 治療療效 T1-2期聲門癌單純放療 5y-局控率: T1 8090, T2 70%放療挽救性手術(shù) 5y-局控率: T1 9095, T2 80% 5y-總生存率： T1 7075, T2 65%治療失敗原因：局部復(fù)發(fā) 5y-局部復(fù)發(fā)率: T1 10%, T2 20% T1-2期聲門上區(qū)癌單純放療 5y-局控率: T1 7080%, T2 60%放療挽救性手術(shù) 5y-局控率: T1 8090, T2 70% 5y-總生存率： T1 7080, T2 6070%治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā) 早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門上區(qū)T1 T2 T1 T2病例數(shù)210
20、52 34 4210y-ASR (%) 63 64 58 4610y-CSSR(%) 92 89 88 7810y-LCR(%) 76 67 69 59Inoue T, Japan,1993 III-IV期聲門型喉癌 單純常規(guī)放療 5年局控率：39 - 42% 5年總生存率：24 - 42%手術(shù)常規(guī)放療 5年局控率：60 - 84% 5年總生存率：48 - 63% III-IV期聲門上型喉癌單純常規(guī)放療 5年局控率：T3 46 70%, T4 26 62% 5年總生存率：III 47, IV 31常規(guī)放射治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 5年局控率：T3-T4 62% 5年無瘤生存率：III 81%，IV
21、a 50%，IVb 13%手術(shù)常規(guī)放療 5年總生存率：III 47, IV 29 T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素1.性別: 女好于男2.年齡：65歲好于65歲3. T分期: T1好于T24.前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵5.治療期間Hb水平：下降1g/dl，TCP下降6% T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素1.腫瘤體積2.腫瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%)3.腫瘤對放療的敏感性- 40Gy 腫瘤全消局控好于殘留(88% vs 55%)4.腫瘤分化程度5.性別 T3-T4期：影響預(yù)后因素 UCSF 350:19451952. 術(shù)后同期化放療提高了PFS和OSOverall Su
22、rvivalProgression Free Survival5y PFS: 47 vs 365y OS: 53 vs 40 術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)Local or Regional Relapse 術(shù)后同期化放療研究RTOG 9501術(shù)后有危險因素患者入組（n459）切緣陽性陽性LN2個或有包膜侵犯部位：口腔,口咽,下咽,喉隨機分組:單放組： 6066Gy/3033次化放組： RT： 6066Gy/3033次 CT：DDP 100mg/m 2 d1,22,43Cooper JS, et al. N Engl J Med 2004; 350:19371944 術(shù)后同期化放療提高了LR
23、C和DFSLocoregional Control Diseases-free Survival 術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverall Survival Meta分析MACH-NC 50個同期化放療試驗 同期化放療降低死亡風(fēng)險19(HR0.81,P0.0001)， 5年生存獲益6.5術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險20(HR0.80) Pignon JP, et al. Meta-analyses of Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69
24、:S112114 同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡(歲)病例數(shù)HR P50 2584 0.76 0.0035160 3306 0.786170 2698 0.8871 692 0.97同期化療放療 vs 單純放療 同期化放療與 誘導(dǎo)化療放療/化放療比較 隨機對照研究Forastiere 547例晚期喉鱗癌隨機分組1.同期CT（DDP）RT2.誘導(dǎo)CT（DDP5-FU）RT3.單純RT中位隨訪3.8年 2y保喉率：1組 vs 2組：88% vs 75% (P=0.005) 1組 vs 3組：88% vs 70% (P0.001) 局控率： 同期CRT較好（78% vs 61% vs 56%）
25、DMFS、DDS：化放療兩組優(yōu)于單放組 OS：三組無差異嚴重急性毒性：化放療兩組大于單放組（82% vs 81% vs 61%） Forastiere AA, et al. N Engl J Med 2003; 349:20912098. EORTC 24971 Study Group:Docetaxel+DDP+5-FU誘導(dǎo)化療入組：/(M0)期頭頸鱗癌358例隨機分組: TPF組：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程 PF組： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程放療（化療完成后4-7周進行
26、）常規(guī)RT：6670Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù) Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704. TPF組顯著改善了PFS和OSOverall SurvivalProgression Free SurvivalmPFS: 11.0月 vs 8.2月mOS: 18.8月 vs 14.5月
27、 TAX 324 Study Group:DocetaxelDDP,5-FU誘導(dǎo)化療入組：/(M0)期頭頸鱗癌501例隨機分組: TPF組：T 75mg/m2 d1, P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 3程 PF組： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 3程同期化放療（化療完成后3-8周進行）同期CT：Carb AUC 1.5 qw常規(guī)RT：6670Gy加速超分割RT：70Gy超分割RT：74Gy放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù) Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357:17051715. TPF較PF方案更有效Overall SurvivalProgression Free Survival 謝 謝 ！
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