《病例討論》ppt課件

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1、L/O/G/O L/O/G/O 病 例 討 論 閩 東 醫(yī) 院 麻 醉 科 梁 亞 貴 主 訴 ： 左 尺 橈 骨 骨 折 術(shù) 后 11個 月既 往 史 ： 體 健 無 特 殊個 人 史 ： 未 發(fā) 現(xiàn) 藥 物 過 敏 史 家 族 史 ： 否 認(rèn) 家 族 有 遺 傳 病 及 傳 染 病 史病 史 摘 要患 者 ， 女 性 ， 21歲 ， 體 重 43Kg 血 常 規(guī) 心 電 圖尿 常 規(guī) 及 血 生 化WBC 6. 2 109 L,HGB 92g L,Hct 0.32 基 本 正 常輔 助 檢 查 診 斷 及 擬 行 手 術(shù)左 尺 橈 骨 骨 折 術(shù) 后貧 血營 養(yǎng) 不 良 入 院 診 斷 取

2、 鋼 板 內(nèi) 固定 術(shù)擬 行 手 術(shù) 麻 醉 過 程1.入 室 ： 神 清 ， 體 瘦 ， 一 般 情 況 尚 可 ， 血 壓100/62mmHg， 心 率 75次 /分 ， SpO299%， 麻 醉前 血 氣 未 查 。2.開 放 周 圍 靜 脈 ， 常 規(guī) 用 艾 司 唑 侖 2mg， 擬在 神 經(jīng) 刺 激 儀 引 導(dǎo) 下 行 “左 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯 ”麻醉 。 麻 醉 過 程1.左 肌 間 溝 入 路 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯 回 抽 無 血 1%利 多 卡 因 +0.375%左 旋 布 比 卡 因 20ml2.左 腋 路 臂 叢 神 經(jīng) 阻 滯 回 抽 無 血 1%利 多 卡 因

3、+0.375%左 旋 布 比 卡 因 20ml 注 射 完 畢 ，詢 問 效 果 ，患 者 對 答清 楚 ， 效果 明 確 數(shù) 秒 后 ，患 者 神 志模 糊 ， 煩躁 ， 呼 之不 應(yīng) 四 肢 抽 搐口 吐 白 沫 ，全 身 強 直 ，出 現(xiàn) 明 顯發(fā) 紺 及 呼吸 困 難 。Description of the contents Description of the contents麻 醉 過 程Description of the contents BP75/35 mmHg, HR40次 /分 鐘SpO260%， 立 刻心 外 按 壓 并 靜 推0.5mg腎 上 腺 素予 同 時 面 罩

4、 加 壓給 氧 ， 通 氣 較 困難 。 數(shù) 秒 后 BP115/75 mmHg, HR118次/分 鐘 ,SpO250%靜 注 丙 泊 酚80mg后 順 利 氣管 內(nèi) 插 管 ， 手控 呼 吸 ， 通 氣良 好 ， 氣 道 壓尚 可 ， SpO299% 1分 鐘 后 BP115/75 mmHg HR110次 /分 ， SpO2 99%并 靜 注維 庫 溴 銨 6mg， 舒芬 太 尼 20ug,轉(zhuǎn) 機控 呼 吸 ， 生 命 征穩(wěn) 定 ， 立 刻 抽 取動 脈 查 動 脈 血 氣正 常 。Description of the contents Description of the content

5、s麻 醉 過 程Description of the contents 即 刻 ， 靜 脈緩 慢 推 注 脂肪 乳 100ml，靜 脈 緩 慢 滴注 脂 肪 乳150ml。 11時 45分 患者 自 主 呼 吸恢 復(fù) ， 神 志清 醒 ， 11時52分 拔 除 氣管 內(nèi) 導(dǎo) 管 ，觀 察 半 小 時 ，12時 30分 送至 病 房 。Description of the contents Description of the contents麻 醉 過 程Description of the contents 10時 30分 手術(shù) 開 始 ，術(shù) 中 患 者 生命 征 平 穩(wěn) ，氣 道 壓 平

6、穩(wěn) ，11時 30分 手術(shù) 結(jié) 束 問 題1. 本 病 例 出 現(xiàn) 的 是 局 麻 藥 毒 性 反 應(yīng) 還 是 過 敏反 應(yīng) ？2. 對 本 病 例 出 現(xiàn) 局 麻 藥 毒 性 反 應(yīng) 的 處 理 合 適嗎 ？ 為 什 么 使 用 脂 肪 乳 ？ 濃 度 ？ 劑 量 ？ 速度 ？ 毒 性 反 應(yīng) ？過 敏 反 應(yīng) ？ 局 麻 藥 中 毒 概 述概 述 局 麻 藥 中毒 的 概念 局 麻 藥 全身 毒 性 反 應(yīng) 發(fā) 生 率 血 液 中 局 麻 藥 濃 度 超 過 機 體的 耐 受 能 力 ， 引 起 中 樞 神 經(jīng)系 統(tǒng) 和 心 血 管 系 統(tǒng) 出 現(xiàn) 各 種興 奮 或 抑 制 的 臨 床 癥

7、 狀 ， 稱為 局 麻 藥 中 毒 。 約 1萬 例 周 圍 神 經(jīng) 阻 滯 中 有1520例 ， 約 1萬 例 椎 管 內(nèi) 麻 醉中 有 4例 局 麻 藥 毒 性 反 應(yīng) 的 原 因1.患 者 原 因 ： 患 者全 身 營 養(yǎng) 調(diào) 節(jié) 差 ，肝 、 腎 功 能 不 全 。 2.操 作 原 因 ： 局 麻藥 誤 入 血 管 內(nèi) 或 單位 時 間 內(nèi) 吸 收 入 血的 局 麻 藥 劑 量 過 大 ，使 血 液 中 局 麻 藥 濃度 過 高 即 引 起 毒 性反 應(yīng) 。 常 用 局 麻 藥 毒 性 強 度 常 用 局 麻 藥 毒 性 強 度 注 意 ： 利 多 卡 因 與 布 比 卡 因 聯(lián) 合

8、使 用 可 提 高 中 毒 劑 量 布 比 卡 因 是 一 種 長 效 的 酰 胺 類 局 部 麻 醉 藥 布 比 卡 因 的 麻 醉 性 能 強 而 且 持 續(xù) 時 間 久 。 布 比 卡 因 的 心 血 管 毒 性 反 應(yīng) 較 難 糾 正 ， 一 旦 出 現(xiàn) 了 嚴(yán) 重 的 心 血 管 毒 性 反 應(yīng) 后 復(fù) 蘇 就 比 較 困 難 。 局 麻 藥 中 毒 臨 床 表 現(xiàn)局 麻 藥 中 毒臨 床 表 現(xiàn) 最 早 表 現(xiàn) 為 視 覺 聽 覺 異 常 ， 如口 唇 麻 木 、 頭 痛 、 頭 暈 、 頭 昏 、眼 球 震 顫 ， 嚴(yán) 重 者 出 現(xiàn) 肌 肉 強 直 、驚 厥 乃 至 昏 迷 等

9、 癥 狀 ；通 常 通 過 給 氧 、 鎮(zhèn) 靜 、 控 制 呼吸 和 穩(wěn) 定 循 環(huán) 等 對 癥 處 理 方 法 可以 很 好 控 制 。 而 且 往 往 經(jīng) 過 藥 物充 分 代 謝 后 相 對 恢 復(fù) 良 好 。 通 常 為 低 血 壓 、 心 動 過 緩 、 心 律失 常 、 室 顫 及 心 搏 驟 停 ；一 旦 局 麻 藥 中 毒 表 現(xiàn) 為 嚴(yán) 重 的 心 臟 毒 性 反 應(yīng) ， 尤 其 是 生 嚴(yán) 重 心 律 失常 甚 至 心 搏 驟 停 ， 則 缺 乏 有 效 的 處置 和 復(fù) 蘇 手 段并 發(fā) 癥 ： 反 流 誤 吸 、 酸 中 毒 、 植 物 人 心 臟 毒性 反 應(yīng) 怎 么

10、辦 脂 肪 乳 的 應(yīng) 用 Weinberg在 1998年 研 究 發(fā) 現(xiàn) 臨 床 上 廣 泛 應(yīng)用 的 靜 脈 營 養(yǎng) 液 脂 肪 乳 劑 ， 在 局 麻 藥 中 毒 ， 特 別 是 局 麻 藥 心 臟 毒 性 的 救 治 中扮 演 及 其 重 要 的 角 色 。 why? 局 麻 藥 中 毒 的 機 制 神 經(jīng) 毒 性 反 應(yīng) 主 要 是 由 于 阻 滯 大 腦 皮 層 抑 制 通 路 引 起 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 相 對 興 奮 ，神 經(jīng) 元 釋 放 興 奮 性 氨 基 酸 增 多 ， N 甲 基 D 天 冬 氨 酸 （ NMDA） 受 體 過度 興 奮 ， 導(dǎo) 致 神 經(jīng) 元 內(nèi) C

11、a2+超 載 ， 一 氧 化 氮 （ NO） 生 成 增 加 ， NMDA受體 與 NO及 Ca2+亦 介 導(dǎo) 局 麻 藥 毒 性 ， 在 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 形 成 NMDA Ca2+NO通 路 系 驚 厥 發(fā) 作 的 機 制 之 一 。 局 麻 藥 中 毒 時 抑 制 通 路 受 到 阻 滯 抑 制 通 路 興 奮 通 路 相 對 興 奮 興 奮 性 氨 基 酸 NMDA受 體 亢 奮 形 成 NMDA- Ca 2+-NO通 道 Ca2+超 載 （ 驚 厥 形 成 機 制 之 一 ） NO 局 麻 藥 中 毒 的 機 制 局 麻 藥 的 心 臟 毒 性 可 能 與 心 肌 細 胞 線

12、粒 體 膜 的 肉 毒 堿 脂 肪 酸 轉(zhuǎn) 移 酶（ CACT） 受 到 抑 制 有 關(guān) 。 正 常 情 況 下 ， 心 肌 細 胞 需 要 這 一轉(zhuǎn) 移 酶 的 作 用 將 長 鏈 脂 肪 酸 產(chǎn) 地 脂 肪 酰 輔 酶 A轉(zhuǎn) 移 到 線 粒體 膜 內(nèi) ， 然 后 才 能 通 過 氧 化 生 成 ATP， 從 而 提 供 心 肌 正 常代 謝 的 主 要 能 量 。 局 麻 藥 對 該 酶 的 抑 制 會 導(dǎo) 致 心 肌 對 脂 肪乳 酸 的 氧 化 利 用 受 阻 ， 心 肌 細 胞 最 終 會 由 于 ATP的 耗 竭 而導(dǎo) 致 功 能 衰 竭 。 正 常 ： 脂 肪 酸 線 粒 體 氧

13、 化 ATP CACT 局 麻 藥 中 毒 ： 局 麻 藥 抑 制 CACT 脂 肪 乳 拮 抗 局 麻 藥 中 毒 的 機 制 “脂 質(zhì) 庫 ”理 論 親 脂 性 局 麻 藥 分 子 溶 于 高 脂 血 漿 ， 從 而 被 “隔 離 ”與 組 織 外 ， 使 其 不 易 進 入 組 織 。 Litz等 分 析 了 脂 肪 乳 劑 輸 注 前 后 局 麻 藥 的 藥 代動 力 學(xué) ， 發(fā) 現(xiàn) 甲 哌 卡 因 的 血 清 水 平 在 脂 肪 乳 輸 注后 迅 速 降 低 ， 遠 快 于 其 半 衰 期 ， 從 而 證 實 了 “脂 質(zhì)庫 ”假 設(shè) 。 脂 肪 乳 拮 抗 局 麻 藥 中 毒 的

14、機 制 代 謝 理 論 布 比 卡 因 之 所 以 能 引 發(fā) 嚴(yán) 重 的 心 臟 毒 性 ， 主 要 是 由 于 它 能 夠 強力 抑 制 脂 肪 酸 在 細 胞 線 粒 體 膜 上 的 轉(zhuǎn) 運 ， 使 心 肌 細 胞 代 謝 異 常并 最 終 導(dǎo) 致 難 以 糾 治 的 心 肌 功 能 抑 制 。 而 脂 肪 乳 劑 則 可 以 在 其中 扮 演 剎 車 的 角 色 ， 類 似 于 “胰 島 素 葡 萄 糖 ”療 法 效 應(yīng) 。 脂 肪 乳 劑 可 能 通 過 增 加 細 胞 內(nèi) 的 游 離 脂 肪 酸 濃 度 ， 從 而 逆 轉(zhuǎn) 局麻 藥 對 心 肌 細 胞 線 粒 體 的 肉 毒 堿

15、脂 肪 酰 轉(zhuǎn) 移 酶 （ CACT） 的 抑 制 ，恢 復(fù) 心 肌 細 胞 通 過 脂 肪 酸 氧 化 產(chǎn) 生 ATP的 能 力 。 Stehr等 發(fā) 現(xiàn) 離 體 心 臟 上 即 使 脂 質(zhì) 的 濃 度 低 于 其 能 降 低 局 麻 藥血 清 水 平 的 有 效 濃 度 ， 它 依 然 能 拮 抗 布 比 卡 因 所 引 發(fā) 心 肌 抑 制 。 脂 肪 乳 逆 轉(zhuǎn) 局 麻 藥 心 臟 毒 性 的 臨 床 劑 量 基 于 已 有 的 研 究 結(jié) 果 ， Weinberg給 出 了 一 個 臨 床逆 轉(zhuǎn) 局 麻 藥 中 毒 的 20%脂 肪 乳 劑 劑 量首 次 劑量1ml/kg，靜 脈 推

16、注 1min以 上 可 重 復(fù)給 藥 ，間 隔35min，但 應(yīng) 每次 3ml/kg 如 果 心 跳恢 復(fù) 且 穩(wěn)定 ， 以0.25/kg. min持 續(xù)靜 脈 注 射 ，直 至 血 流動 力 學(xué) 穩(wěn)定 劑 量 范圍 尚 未明 確 ，但 注 射劑 量 超過8ml/kg無 助 于提 高 復(fù)蘇 成 功率階 段 一 階 段 二 階 段 三 階 段 四注 ： 由 于 目 前 脂 肪 乳 劑 的 劑 型 種 類 多 樣 ， 游 離 脂 肪 酸 濃 度 不 一 ， 脂 質(zhì) 顆 粒 大小 各 異 ， 也 影 響 了 標(biāo) 準(zhǔn) 化 治 療 方 法 的 制 定 。 脂 質(zhì) 用 于 局 麻 藥 中 毒 復(fù) 蘇 存

17、在 的 問 題 脂 質(zhì) 用 于 局 麻 藥 中 毒 復(fù) 蘇 存 在 的 問 題局 麻 藥 中 毒 脂 質(zhì) 復(fù) 蘇 的 時 機一 旦 出 現(xiàn) 局 麻 藥 中 毒 的 表 現(xiàn) 或 疑 似 癥 狀就 應(yīng) 使 用 脂 肪 乳 劑 總 結(jié) 一 、 局 麻 藥 中 毒 的 重 點 在 于 如 何 預(yù) 防 ？ 1、 思 想 上 重 視 ； 2、 從 原 因 上 預(yù) 防 ； 3、 特 別 注 意 的 是 ： （ 1） 術(shù) 前 藥 的 合 理 使 用 ； （ 2） 良 好 的 麻 醉 操 作 習(xí) 慣 與 技 巧 。 二 、 一 旦 出 現(xiàn) 中 毒 癥 狀 ， 除 常 規(guī) 治 療 外 ， 盡 早 使用 脂 肪 乳 。 三 、 使 用 脂 質(zhì) 的 有 效 性 、 安 全 性 及 作 用 機 理 有 待研 究 。 L/O/G/OThank You!