臨床輸血：輸血安全和血液制品的合理應(yīng)用.ppt

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1、 輸血安全與血液制品的合理應(yīng)用 安康市中心醫(yī)院輸血科 方曉蕾 2011.06 安康市中心醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)課件 主要內(nèi)容 臨床輸血安全 1.血液是否安全 2.輸血的安全 3.用血的安全 合理有效的用血 1.用血的合理性 2.用血的針對(duì)有效性 3.成分用血 安全輸血 了解輸血安全現(xiàn)狀的意義 輸血決定的依據(jù)之一 輸血前患者告知 輸血科輸血技術(shù)的持續(xù)更新與改進(jìn)進(jìn)一步提高了輸血安全 輸血安全的基本要求 杜絕人為差錯(cuò) 避免和盡可能減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生 控制輸血可能的對(duì)患者的負(fù)面影響 輸血安全的基本原則：輸血療效顯著大于輸血 負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血負(fù)面影響程度可以接受 臨床輸血的基本要求 -安全 當(dāng)前

2、的輸血安全狀況 血液基本是安全的 用血基本是安全的 輸血基本是安全的 當(dāng)前輸血安全最大的問(wèn)題有三個(gè)： 1.血液檢測(cè)的窗口期問(wèn)題 2.臨床不合理用血造成的自身抗體和同種抗體問(wèn)題 3.輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥問(wèn)題 WHO 重點(diǎn)工作 WHO 總干事在執(zhí)委會(huì)上提出 瘧疾 AIDS 和結(jié)核 吸煙問(wèn)題 母親健康 血液安全 精神健康 癌癥 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病 食品安全 輸血風(fēng)險(xiǎn) 免疫反應(yīng) 輸血傳染病 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小 板 血漿 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 H T L V I C M V 其 它 急 性 溶 血 反 應(yīng) 遲 發(fā) 性 溶 血 反 應(yīng) 發(fā) 熱 肺 部 浸 潤(rùn) G V H D P T

3、P P T R 蕁 麻 疹 抗 Ig A 嚴(yán) 重 休 克 輸血相關(guān)傳染病 病毒 細(xì)菌 螺旋體 如 梅毒 原蟲(chóng) 如 瘧疾 免疫性輸血反應(yīng) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 輸血過(guò)敏反應(yīng) 其他如循環(huán)過(guò)載、大量輸血引起的相關(guān)副反應(yīng)等 輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥 輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng) 含白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞 )對(duì)病人不利 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（ FNHTR） 輸血相關(guān)急性肺損傷（ TRALI） 血小板輸注無(wú)效 輸血相關(guān)移植物抗宿主病 (TA GVHD） 輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系 輸血使惡性腫瘤復(fù)發(fā)率升高 白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的因素 輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系 手術(shù)后感染發(fā)生率和輸異體血有關(guān) 27（異體血）

4、： 12（同基因血） 和輸血量有關(guān) 輸血可能傳播的病毒性疾病 HIV 1， HIV 2 艾滋病 HTLV I， HTLV II 成人 T淋巴細(xì)胞白血病 肝炎病毒 肝炎 HBV， HCV， HDV， HEV， HGV? HAV NonA E HV 巨細(xì)胞病毒 EB病毒 多器官受損，常見(jiàn)肝臟受損 細(xì)小病毒 B19 慢性溶血性疾病 骨髓損傷 新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒 脘病毒 prion（新克雅氏?。?輸血危險(xiǎn)幾率（美國(guó)） 危險(xiǎn)紀(jì)幾率 /百萬(wàn)單位 病毒 HBV 4 （ 1 / 220000） HCV 1（ 1/800000-1.6 106） HIV 1（ 1/1.4-2.4 106 ） 細(xì)菌 紅細(xì)胞 2

5、（ 1/500000） 血小板 500 （ 1/2000） 急性溶血性輸血反應(yīng) 1-4（ 1/250000-1000000） 延遲性溶血性輸血反應(yīng) 1000 （ 1/1000） 輸血相關(guān)急性肺損傷 125（ 1/8000） 輸血反應(yīng)頻率 美國(guó) (1976- 1992) 臺(tái)灣 (馬偕 ) (1988- 1989) 上海 (2000) 溶血性 1-3% 1% 2.56% 非溶血性 97-98% 99% 97.44% 發(fā)生率 0.94-1% 0.36-1% 1.65% 決定輸血傳播病毒危險(xiǎn)性的相關(guān)因素 病毒在人群中的陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和普通人群的差異 病毒的感染力 病毒感染的臨床后果 人群

6、免疫水平 病毒感染后窗口期的長(zhǎng)短 血液篩檢水平和可靠性 臨床用血和自身輸血 血制品輸注形式和一次輸注量 血液制品的種類和特點(diǎn) 病毒在人群中的陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者來(lái)自普通人群 和病毒陽(yáng)性者參加獻(xiàn)血的機(jī)率相關(guān) HBV 威脅輸血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我國(guó)尚未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè) 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和人群陽(yáng)性率的差異 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率的意義 陽(yáng)性率和漏檢率的關(guān)系 獻(xiàn)血者和人群病毒陽(yáng)性率的差異的意義 反映了獻(xiàn)血體制的實(shí)質(zhì)和含金量 病毒的感染力比較 HIV 強(qiáng)感染力 百萬(wàn)分子一毫升就可導(dǎo)致感染 HBV 強(qiáng)感染力 HCV 需一定量病毒才會(huì)導(dǎo)致感染 病毒感染的臨床后果 病毒威脅輸血安全的決定因素 主要經(jīng)輸血

7、和血制品傳播 受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果 輸血相關(guān)非甲 -戊肝炎 人群免疫水平 免疫水平是決定感染最終結(jié)果的重要因素 CMV 人群高陽(yáng)性率 獻(xiàn)血者高感染率 人群免疫水平高 臨床輸血相關(guān)安全問(wèn)題 一般患者按常規(guī)輸注 易感患者需要輸 CMV（ -）血液 常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期 抗 HIV 1/2 22 天 抗 HCV 72 天 HBsAg 約 50 天 血液制品的種類和特點(diǎn) 高危制品 凝血因子制品 較安全制品 紅細(xì)胞 安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品 臨床血液成分制品的安全性 白細(xì)胞 血漿 血小板 紅細(xì)胞 WHO 輸血安全戰(zhàn)略 建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血機(jī)構(gòu)系統(tǒng)并實(shí)施全 面質(zhì)量管理 從低危人

8、群無(wú)償獻(xiàn)血者采集血液 嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液 合理用血 預(yù)防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施 無(wú)償獻(xiàn)血 挑選安全的獻(xiàn)血員 嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液 抗 HIV 1/2 HBsAg 抗 HCV ALT 梅毒 合理用血和成分輸血 自身輸血 血液和血液制品的病毒滅活 實(shí)施全面質(zhì)量管理 進(jìn)一步提高血液安全性的思路 加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血 引進(jìn)新的檢測(cè)技術(shù) 縮短檢測(cè)窗口期 血液制品的病毒滅活 無(wú)償獻(xiàn)血提高血液安全的機(jī)制 真實(shí)反映病史和相關(guān)生活習(xí)慣及行為 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)估是否符合標(biāo)準(zhǔn) 配合實(shí)施 CALL-BACK 措施 獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率低 相應(yīng)漏檢率低 新感染機(jī)率低 獻(xiàn)血者素質(zhì) 新感染率 窗口期率 漏檢 率 血液常規(guī)檢測(cè) 檢測(cè)項(xiàng)目

9、 抗 -HIV-1/2 HBsAg 抗 -HCV 梅毒 ALT Hb 兩次檢測(cè)政策 血液檢測(cè)和輸血安全 進(jìn)一步提高常規(guī)檢測(cè)的靈敏度，減少漏檢 改進(jìn)試劑 檢測(cè)自動(dòng)化 加強(qiáng)血液檢測(cè)的質(zhì)量管理 新技術(shù)的應(yīng)用 NAT 顯著縮短窗口期 輸血危險(xiǎn)幾率和日常生活事故幾率比較 輸血危險(xiǎn)幾率 / 1 0 萬(wàn)單位 HBV HCV H I V 美國(guó) 1.58 0.97 0.20 荷蘭 1.9 0.27 0.07 芬蘭 0.5 0.7 0.03 日常生活事故發(fā)生幾率 （ 死亡人數(shù) / 1 0 萬(wàn)人） 道路交通事故 10 - 1 0 0 火災(zāi) 0.35 溺水 2.52 中毒 2.50 醫(yī)療事故發(fā)生率 （ 例 / 1 0

10、 萬(wàn)） 手術(shù)并發(fā)癥 410 無(wú)菌手術(shù)化膿率 80 輸血病毒安全性現(xiàn)狀 對(duì)于病毒安全來(lái)說(shuō)，目前的輸血狀況可以 總結(jié)如下： 目前輸血已非常安全 離絕對(duì)安全還有一定距離 由于輸血傳播病毒性疾病的特點(diǎn)和嚴(yán)重后果，盡管發(fā)生很 少，但需高度重視，認(rèn)真對(duì)待 繼續(xù)努力可以進(jìn)一步提高輸血安全性 對(duì)于臨床輸血而言，輸血安全還在于： 1，輸血前試驗(yàn)室 檢測(cè)的準(zhǔn)確安全。 2，臨床用血過(guò)程中的安全 臨床用血安全的重點(diǎn)還在醫(yī)院 臨床輸血的合理有效 用血過(guò)程的質(zhì)量控制 輸血科的試驗(yàn)技術(shù)把關(guān) 醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)在臨床用血中的作用 合理有效輸血 -成分用血及其它 提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力） 糾正機(jī)體凝血功能

11、障礙 補(bǔ)充血小板 補(bǔ)充凝血因子 提升膠體滲透壓和補(bǔ)充與維持血容量？ 必要性？ 替代治療手段（輸液） 增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治療 輸血的有效性？ “ 濃縮白細(xì)胞 ” ？ 臨床輸血的基本要求 -合理有效 為何必須合理用血？ 血液資源寶貴 WHO 安全輸血三大戰(zhàn)略之一 獻(xiàn)血制度處于向無(wú)償獻(xiàn)血過(guò)渡期 篩選檢測(cè)不能做到絕對(duì)可靠 窗口期 試劑敏感性 操作誤差 有些病毒還沒(méi)有檢測(cè)或還不知道 臨床存在不合理輸血 不必要的輸血：保險(xiǎn)血，營(yíng)養(yǎng)血，人情血 輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分 輸血?jiǎng)┝坎粔?避免一切不必要的輸血 減少輸血需求 積極防治貧血 止血和減少手術(shù)中出血 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 杜絕

12、人情血和營(yíng)養(yǎng)血 減少和避免保險(xiǎn)性輸血 劑量 輸血提升 Hb 0.4 - 0.5 克 / 200ml血液 合理有效用血的目的 合理有效用血措施 醫(yī)院重視，積極發(fā)揮臨床輸血委員會(huì)的作用 輸血科積極參與到臨床用血治療和會(huì)診工作中去 臨床醫(yī)生積極學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí) 輸血科加強(qiáng)科研與新項(xiàng)目新技術(shù) 積極倡導(dǎo)成分輸血 血 液 成 分 R E D C E L L S P L A T E L E T S C R Y O FFP C O A G F A C T O R S P L A S M A F O R F R A C T I O N A T I O N P L A T E L E T - R I C H P L

13、 A S M A W H O L E B L O O D 紅細(xì)胞 全血 富血小板血漿 血小板 新鮮冰凍血漿 血漿（成份分離） 冷沉淀 凝血因子 紅 細(xì) 胞 成 分 紅細(xì)胞 去白紅細(xì)胞 洗滌紅細(xì)胞 冰凍紅細(xì)胞 減少容量 去除白細(xì)胞 去除血漿 增加貯藏期 紅細(xì)胞成分輸注適應(yīng)癥 成分 特性 適應(yīng)癥 全血 高容量，流動(dòng)性好 大出血 ;換血療法 濃縮紅細(xì)胞 高 紅細(xì)胞壓積 ，低容量 紅細(xì)胞減少 ;慢性貧血 去白紅細(xì)胞 106白細(xì)胞 減少白細(xì)胞效應(yīng) 洗滌紅細(xì)胞 去除血漿 過(guò)敏性反應(yīng) 冰凍紅細(xì)胞 長(zhǎng)期貯存 稀有血型 ; 自體儲(chǔ)血 紅 細(xì) 胞 的 適 應(yīng) 癥 如果經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)鐵治療貧血仍嚴(yán)重， 應(yīng)輸紅細(xì)胞糾

14、正貧血。 手術(shù)失血量大于總血量的 10 -15 糾正圍手術(shù)期貧血使 紅細(xì)胞壓積 至 25 低血壓伴出血 新鮮血和全血輸注 療效 新鮮血和全血：對(duì)病人無(wú)特別的治療 效果相關(guān)成分含量低 血小板 白細(xì)胞 凝血因子 全血輸注情況 先進(jìn)國(guó)家 Cryo 血漿 血小板 紅細(xì)胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的血液成份 白細(xì)胞 血漿蛋白 紅細(xì)胞懸液 （ CRCs） 400ml或 200ml全血離心后除去血漿，加入 適量紅細(xì)胞添加劑后制成，所有操作在三 聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行。 規(guī)格：由 400ml或 200ml全血制備 作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。 適用：各種急性失血的輸血；各種慢 性貧血；高鉀血癥、肝、腎

15、、心功能障 礙者輸血；小兒、老年人輸血 濃縮紅細(xì)胞（ CRC） 每袋含 200ml全血中全部 RBC，總量 110ml 120ml，紅細(xì)胞 壓積 0.7-0.8。含血漿 30ml及抗凝劑 810ml,運(yùn)氧能力和體 內(nèi)存活率等同一袋全血。 規(guī)格： 110120ml/袋 4 2 保存期： ACD： 21天 CPD： 28天 CPDA： 35天 作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。 適用：各種急性失血的輸血；各種慢性貧血；高鉀 血癥、肝、腎、心功能障礙者輸血；小兒、老年人輸血 少白細(xì)胞紅細(xì)胞 （ LPRC） 過(guò)濾法：白細(xì)胞去除率 96.3-99.6%,紅細(xì)胞回收率 90% 手工洗滌法：白細(xì)胞去除率 79 1.2%,

16、紅細(xì)胞回收率 74 3.3%; 機(jī)器洗滌法 :白細(xì)胞去除率 93%，紅細(xì)胞回收率 87% 保存期： 4 2 24小時(shí) 作用：（同 CRC） 適用： 1 由于輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，引起發(fā)熱等輸血不 良反應(yīng)的患者； 2 防止產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的輸血（如器官 移植的患者） 洗滌紅細(xì)胞 （ WRC） 400ml或 200ml全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無(wú)菌生 理鹽水洗滌 34次，最后加 150ml生理鹽水懸浮。白細(xì)胞 去除率 80%，血漿去除率 90%， RBC回收率 70% 規(guī)格：由 400ml或 200ml全血制備 作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。 適用：對(duì)血漿蛋白有過(guò)敏反應(yīng)的貧血患者；自身免疫 性溶血性貧血患者

17、；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；高 鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者 血 小 板 輸 血 匯集濃縮 價(jià)格低 已 有效 供 應(yīng) 機(jī)采 獻(xiàn)血者低暴露 低反應(yīng)率 最小程度的供者匯集 血 小 板 成 分 從全血中制備 富血小板血漿 白膜法 （歐洲） 機(jī)采血小板 血 小 板 每單位全血含 3 X 1010 采血和保存后部分失活 輸注入體內(nèi)最多能提高血小板計(jì)數(shù) 1000 - 2000 / ul 結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 血小板計(jì)數(shù) 手工分離濃縮血小板 (PC-1) 由 200ml或 400ml全血制備。血小板含量為 2.0 1010/袋 2025ml 4.0 1010/袋 40ml50ml 規(guī)格 :2

18、0 ml 25ml/袋 4050ml/袋 保存期： 22 2 (輕振蕩 )24小時(shí) (普通袋 ) 或 5天 (專用袋制備 ) 作用：止血。 適用： 血小板減少所致的出血； 血小 板功能障礙所致的出血 機(jī)器單采濃縮血小板 （ PC-2） 用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù) ,從單個(gè)供血者循環(huán) 液中采集 ,每袋內(nèi)含血小板 2.5 10/11,紅 細(xì)胞含量 0.41 ml. 規(guī)格 :150250ml/袋 保存期： 22 2 (輕振蕩 )24小時(shí) (普通袋 ) 或 5天 (專用袋制 備 ) 作用：止血。 適用： 血小板減少所致的出血； 血小 板功能障礙所致的出血 機(jī)采血小板潛在的優(yōu)點(diǎn) 減少感染并發(fā)癥 減少輸血反應(yīng)

19、易于去白 減少輸血頻率 治療同種異體免疫患者 預(yù)防同種異體免疫（未證實(shí)） 血小板質(zhì)量 血小板輸血 適應(yīng)癥 顯性出血或預(yù)防性輸注 多用于臨床血小板產(chǎn)生減少的臨床狀態(tài) 血小板增生狀態(tài)時(shí)則輸注效果不明顯 血小板破壞 -彌漫性血管內(nèi)凝血 ，特發(fā) 性血小板減少性紫癲 血小板計(jì)數(shù)與出血 血小板計(jì)數(shù) 臨床資料 90,000 血小板 / 微升 無(wú) 50,000 血小板 / 微升 出血時(shí)間延長(zhǎng) 無(wú)明顯臨床表現(xiàn) 10,000-50,000血小板 / 微 升 瘀斑，容易碰傷 10,000血小板 / 微升 主要是出血（胃腸道和中樞神 經(jīng)系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)） 血小板輸血指南 血小板計(jì)數(shù) 10000/ 微升存在骨髓衰竭，無(wú) 出

20、血 血小板計(jì)數(shù) 10000/ 微升，病人出血或接受 侵入性治療 血小板減少伴血小板功能異常導(dǎo)致出血， 需預(yù)防性輸注 血小板劑量與體重相關(guān) ; 每 10公斤體重使用 1個(gè)單位（ 大多數(shù)成人的治療量為 6單位） 血小板同種異體免疫 患者以前輸過(guò)血或懷孕導(dǎo)致難治性血小板 輸注無(wú)效 人類白細(xì)胞抗原抗體破壞不相合的血小板 ; 20-50 的患者受影響 HLA相合的血小板輸注可以糾正血小板缺乏 預(yù)防血小板輸注無(wú)效是一個(gè)重要的臨床目 標(biāo) 血小板同種異體免疫 治療 HLA配型 血小板交叉配合試 驗(yàn) 試驗(yàn)性治療 預(yù)防 限制供者暴露 去白細(xì)胞 紫外線照射 粒、白細(xì)胞 每單位全血含顆粒白細(xì)胞 0.5 X 10 9

21、采血和保存后部分會(huì)失活 輸注入體內(nèi)后最多升高粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 幾百 / ul 結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 粒白細(xì)胞計(jì)數(shù) 凝血因子 凝血因子活性每毫升血漿 1 IU 每單位全血含 100 120 IU 在全血保存中部分活性喪失 輸入一單位全血約可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml 結(jié)論：不可能通過(guò)輸新鮮全血糾正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障礙 新鮮冰凍血漿指南 患者全身出血，凝血功能試驗(yàn)異常 病人先天性凝血因子缺陷則不適合使用特 異性濃縮物 糾正抗凝狀態(tài) 治療血栓性血小板減少性紫癜 大量輸血的患者 輸新鮮冰凍血漿是否適當(dāng)合理？ 許多輸血綜述顯示輸注新鮮冰凍血漿的患 者不符合標(biāo)

22、準(zhǔn) 如果紅細(xì)胞濃縮物總是與新鮮冰凍血漿一 起使用，病人將增加供者暴露的風(fēng)險(xiǎn)（立 即輸注全血） 許多病人并不需要新鮮冰凍血漿來(lái)預(yù)防輕 度凝血障礙，即使接受侵入性治療。 新鮮液體血漿 （ FLP） 含有新鮮血液中全部凝血因子血漿蛋白為 68g/%；纖維蛋白原 0.24g%;其他凝血因 子 0.71 單位 /ml 規(guī)格：根據(jù)醫(yī)院需要而定 保存期： 4 2 24小時(shí) 作用：補(bǔ)充凝血因子，擴(kuò)充血容量。 適用： 補(bǔ)充全部凝血因子 (包括不穩(wěn)定的 凝血 因子 V、 ); 大面積燒傷、創(chuàng)傷。 新鮮冰凍血漿 （ FFP） 含有全部凝血因子。血漿蛋白為 68g/%;纖維蛋 白原 0.20.4g%;其他凝血因子 0

23、.71單位 /ml規(guī)格 ：自采血后 6-8小時(shí)內(nèi)（ ACD抗凝劑： 6小時(shí)內(nèi)； CPD抗凝劑： 8小時(shí)內(nèi)）速凍成塊 規(guī)格： 200ml,100ml,50ml,25ml 保存期： -20 以下一年 作用：擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子。 適用： 補(bǔ)充凝血因子； 大面積創(chuàng)傷、燒傷。 普通冰凍血漿（ FP） FFP保存一年后即為普通冰凍血漿 規(guī)格： 200ml,100ml,50ml,25ml 保存期： -20 以下四年 作用：補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血 漿蛋白。 作用：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺 乏 ,如 、 、 、 因子缺乏；手術(shù)、 外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量 丟失 冷沉淀（ Cryo） 每袋由

24、 200ml血漿制成。含有： 因子 80100單位 ;纖維蛋白原約 250mg;血漿 20ml 規(guī)格： 20ml 保存期： -20 以下一年 適用 : 甲型血友病 ; 血管性血友病 (vWD) 纖維蛋白原缺乏癥 自身輸血 自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免 疫抑制，對(duì)一時(shí)無(wú)法獲得同型血的患者也 是唯一血源。自身輸血有三種方法：貯血 式自身輸血、急性等容血液稀釋（ ANH） 及回收式自身輸血。 貯存式自身輸血 術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。 1.只要患者身體一般情況好，血紅蛋 110g/L或紅細(xì)胞壓積 0.33， 行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。 2.按

25、相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前 3天完成采集血液。 3.每次采血不超過(guò) 500ml（或自身血溶量的 10%），兩次采血間隔不 少于 3天。 4.在采血前后可給患者鐵劑、維生素 C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組 人紅細(xì)胞生成素）等治療。 5.血紅蛋白 100g/L的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能采集自身血。 6.對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用 。 急性等容血液稀釋 （ ANH） ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開(kāi)始前，抽取患者一定量自身 血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時(shí)輸入膠體液或等滲晶體液補(bǔ)充血容量，使 血液適度稀釋，降低紅細(xì)胞壓積，使手術(shù)出血時(shí)血液的有形成份丟失 減少。然后根據(jù)術(shù)中

26、失血及患者情況將自身血回輸給患者。 1.患者身體一般情況好，血紅蛋白 110g/L（紅細(xì)胞壓積 0.33），估 計(jì)術(shù)中有大量失血，可以考慮進(jìn)行 ANH。 2.手術(shù)需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時(shí)，也可采用。 3.血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于 0.25。 4.術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積和尿量的 變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 5.下列患者不宜進(jìn)行血液稀釋：血紅蛋白 110g/L，低蛋白血癥，凝 血機(jī)能障礙，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護(hù)條件的。 回收式自身輸血 血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失 血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過(guò)、洗滌等處理，

27、 然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處 理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。體外循環(huán)后的機(jī)器余血 應(yīng)盡可能回輸給患者。 回收血禁忌證： 1. 血液流出血管外超過(guò) 6小時(shí)。 2. 懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染。 3. 懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞。 4. 流出的血液嚴(yán)重溶血。 舉例： 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血 首先是應(yīng)用替代液增加血管內(nèi)液體容量， 恢復(fù)血容量以維持組織灌注和供氧 替代液：鈉含量類似于血漿的晶體液及所 有膠體溶液 正常情況下只有四分之一的晶體液留在血 管內(nèi)，因此，晶體液的輸入量應(yīng)至少是失 液量的 3倍 膠體液的輸入量通常等于血容量損失量， 和失血量一致 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血適應(yīng)

28、癥 凡患者血紅蛋白低于 100g/L 和血球壓積低于 30% 的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r(shí)，經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級(jí) 醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科（血庫(kù)）。臨床輸血一 次用血、備血量超過(guò) 2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) ，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽 名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。 急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 急性失血時(shí)的血容量和膠體滲透壓?jiǎn)栴} 是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充和維持血容量 是否應(yīng)該通過(guò)輸血 補(bǔ)充血漿蛋白 維持膠體滲透壓 急性失血時(shí)機(jī)體的代償功能 心博出量增加 儲(chǔ)存血進(jìn)入循環(huán) 組織間液和白蛋白進(jìn)入循環(huán) ( 約 1 升 /小時(shí) ) 供

29、非重要器官和組織的動(dòng)脈收縮以維持血 壓 組織從血中提取氧增加 ( 正常時(shí)僅 25 ) 骨髓制造紅細(xì)胞等增強(qiáng) 肝臟血漿蛋白合成增強(qiáng) 急性失血時(shí)的輸血 50血容量失血 輸紅細(xì)胞輸液 輔以部分全血，白蛋白 (血漿 )輸注 * 衛(wèi)生部“規(guī)范”： 30% 血容量失血 紅細(xì)胞輸注的理論基礎(chǔ) 急性失血時(shí)代償性增強(qiáng)造血 紅細(xì)胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日 白蛋白制造 增強(qiáng) 50以上 相當(dāng)于 400 500 ml血漿 /日 一般情況下主要需補(bǔ)充紅細(xì)胞，血漿蛋白 能通過(guò)機(jī)體自身增強(qiáng)制造很快補(bǔ)充 紅細(xì)胞的輸血指針 血紅蛋白低于 7克 /分升時(shí)，導(dǎo)致心輸出量增 加和貧血 氧攝取增加和貧血 乳酸性酸中毒表

30、明 氧輸送 障礙 ;不能作為輸 血的指針 正常動(dòng)物的 紅細(xì)胞壓積 在 10 時(shí)發(fā)生心力 衰竭 ;伴冠狀動(dòng)脈狹窄的動(dòng)物在較高 紅細(xì)胞 壓積 （ 17 ）時(shí)發(fā)生心力衰竭 WHO 輸血指南 急性失血時(shí)需處理問(wèn)題的重要性順序 補(bǔ)充和維持血容量 改善供氧能力 維持血漿膠體滲透壓 維持止血功能 補(bǔ)充和維持血容量 輸液以補(bǔ)充和維持血容量 輸晶體液 輸膠體液 必要時(shí)輸白蛋白等提高膠體滲透壓 不主張作為血容量擴(kuò)充劑輸血漿 改善供氧能力 目的 保證重要臟器和組織的氧供應(yīng) 輸血量 輸紅細(xì)胞以提高血色素達(dá)到 7 g % 8 g % ( 手術(shù)前準(zhǔn)備 ) 血漿蛋白和膠體滲透壓 儲(chǔ)存血進(jìn)入血循環(huán) 組織間液中白蛋白進(jìn)入血循環(huán)

31、 代償性加強(qiáng)白蛋白的合成 每天合成 400 500 ml 血漿的白蛋白 失血不嚴(yán)重時(shí)一般不需要輸注白蛋白 /血漿 失血時(shí)的膠體滲透壓 肺水腫問(wèn)題 膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系 輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生 肺水腫的發(fā)生機(jī)制中的主要因素 肺毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲 急性失血輸血時(shí)的凝血問(wèn)題 選擇輸全血 /新鮮血 擔(dān)心凝血功能 急性失血時(shí)的凝血功能 維持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血時(shí)輸紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的影響 維持凝血功能所需凝血因子最低水平 凝血因子 最低水平（ 正常值 %） I 70 100 mg / dl II 20 40 V 15 - 25 VII 5 10 VIII 25

32、 30 IX 15 25 X 10 20 XI 10 XIII 2 - 3 急性大出血僅輸紅細(xì)胞時(shí) 凝血功能的變化 大手術(shù) 60 例 失血量 65血容量 輸血 紅細(xì)胞輸液 測(cè)定指標(biāo) 血小板 纖維蛋白元 凝血因子 線性回歸計(jì)算：推測(cè)當(dāng)用紅細(xì)胞 +輸液治療 時(shí)使凝血指標(biāo)達(dá)到警戒線的失血量 血小板 5 萬(wàn) / ul 纖元 100 mg / dl 凝血因子 根據(jù)各因子標(biāo)準(zhǔn) 回歸曲線 血 小 板 230 失血量 5萬(wàn) 結(jié) 果 血小板 230 血容量 纖元 142 血容量 凝血酶原 201 血容量 V因子 229 血容量 VIII因子 236 血容量 結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能 臨床輸血 相關(guān)知

33、識(shí)點(diǎn) 重視輸血的量效關(guān)系 合理輸血 輸血必須達(dá)到有效劑量 取得預(yù)期療效 療效風(fēng)險(xiǎn)平衡 有效輸血量 紅細(xì)胞 0.4 0.5 g / 單位全血或紅細(xì)胞 血小板 1 2 1011 以上 凝血因子 忽視輸血?jiǎng)┝康妮斞?結(jié)果 不能獲得預(yù)期的療效 患者冒輸血風(fēng)險(xiǎn) 原因 對(duì)輸血量效關(guān)系認(rèn)識(shí)不夠 營(yíng)養(yǎng)血、人情血 用于止血支持的血液成分 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 凝血因子濃縮物 輸血申請(qǐng) 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě) 臨床 輸血申請(qǐng)單 ，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連 同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血 科（血庫(kù)）備血。 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或 其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng) 血傳播疾病的可能性，征得患

34、者或家屬的 同意，并在 輸血治療同意書(shū) 上簽字。 輸血治療同意書(shū) 入病歷。無(wú)家屬簽字 的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院 職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入 病歷。 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和 貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性 別、年齡、病案號(hào)、病室 /門診、床號(hào)、血 型和診斷，采集血樣。 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT 人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血 科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 受血者 配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前 3天之內(nèi)的。 輸血前檢查： ALT ； HBsAg ； Anti-HBs ； HBeAg ； Anti-HBe ； Anti-HBc ; Anti-HCV ； Ant

35、i-HIV1/2 ； 梅毒。 輸血告知： 輸血存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng) 血傳播疾病。輸血時(shí)可能發(fā)生的主要情況如 下： 過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 3. 感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4. 感染艾滋病、梅毒 5. 感染瘧疾 6. 巨細(xì)胞病毒或 EB病毒感染 7. 輸血引起的其他疾病 凡血袋有下列情形之一的，一律不得使用： 1 標(biāo)簽破損、漏血；漏血； 2 血袋有破損、 3 血液中有明顯凝塊； 4 血漿呈乳糜狀或暗灰色； 5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； 6 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界 面上出現(xiàn)溶血； 7 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 8 過(guò)期或其他須查證的情況。 血液成分輸注的時(shí)間限制

36、 開(kāi)始 結(jié)束 全血 離開(kāi)冰箱后 4小時(shí)以內(nèi) 30分鐘以內(nèi) 濃縮 立即 20分鐘以內(nèi) 血小板 新鮮 30分鐘以內(nèi) 20分鐘以內(nèi) 冰凍血漿 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年 齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú) 輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處 理： 1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水 維持靜脈通路； 2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值 班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找 原因，做好記錄。 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用 靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在 積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

37、2 核對(duì)受血者及供血者 ABO血型、 Rh(D)血型。用保存 于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、 血袋中血樣，重測(cè) ABO血型、 RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩 選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察 血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量 、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定 、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如 發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定： 5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血 液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 6 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7 必要時(shí)，溶血反

38、應(yīng)發(fā)生后 5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅 素含量。 總結(jié) 院級(jí)輸血委員會(huì)以及輸血科 在安全合理有效用血中的作用 血液的安全按要求是由血站控制 臨床輸血輸血委員是全院臨床輸血的指導(dǎo)機(jī)構(gòu) 輸血的安全卻由輸血科控制： 輸血前四項(xiàng)檢測(cè)，血型，交 叉配血，血液質(zhì)量的控制等 合理有效的輸血也是輸血科的職責(zé)之所在。 按照 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 的要求，輸血科應(yīng)該參與臨床 會(huì)診，為臨床用血提供意見(jiàn)和建議 輸血科的作為 保證安全輸血 給臨床提供輸血意見(jiàn)和建議 為臨床醫(yī)生提供輸血相關(guān)知識(shí)的咨詢 輸血醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的咨詢 輸血反應(yīng) 血清學(xué)和自身免疫性的血液疾病 凝血診斷和治療 傳染性疾病診斷 新生兒溶血病和新生兒異體免疫性血小板 減少癥 成份治療 臨床輸血需求的咨詢 多種血液制品 回答臨床醫(yī)生存在的不同水平的輸血專業(yè) 知識(shí)問(wèn)題 濫用血液制品的高風(fēng)險(xiǎn) 許多血液制品的高費(fèi)用和低適用性 結(jié)束語(yǔ) 合理輸血是提高血液安全的重要組成部分。 每個(gè)血液成分應(yīng)用于專門的目的，治療是為了滿 足特定病人需求。 輸血機(jī)構(gòu)可以作為臨床醫(yī)生服務(wù)的咨詢機(jī)構(gòu)來(lái)提 高患者的血液安全。 臨床輸血委員會(huì)應(yīng)該發(fā)揮作用 謝 謝！ 敬請(qǐng)批評(píng)指證！