《休克PPT課件課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《休克PPT課件課件.ppt（137頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、 休克的診治 開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科 連永紅 分型、病因、發(fā)病機制 病理生理 診斷與治療 2008年膿毒性休克治療國際指南 目 錄 主要內(nèi)容 概述 休克是各種原因?qū)е聶C體 有效循環(huán)血量 明顯下降，引 起 組織器官灌注 不足， 細胞代謝紊亂 和 器官功能障礙 的臨床病理生理過程 是一個由多種病因引起的綜 合征。 血流動力學特征 組織低灌注 休克的本質(zhì) 組織細胞缺氧 治療關(guān)鍵環(huán)節(jié) 糾正組織細胞缺氧、促進其有效的 利用、保持正常的細胞功能、防止 MODS的發(fā)生 休克分型 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 1 3 2 4 梗阻性休克 低血容量 休克 包括創(chuàng)傷、燒傷 、出血、失液等 原因引起的休克
2、包含內(nèi)容 循環(huán)容量的丟失，各種 原因引起的顯性和 /或 丌顯性容量丟失而導致 的有效循環(huán)血量減少、 組織灌注丌足、細胞代 謝紊亂和功能受損的病 理生理過程 基本機制 創(chuàng)傷等原因引起的 大出血、持續(xù)大量 胃腸道液體的丟失 和大量體表液體丟 失等導致的容量丟 失 主要病因 分布性 休克 感染性休克、神 經(jīng)原性休克、過 敏性休克 包含內(nèi)容 血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能 異常，容量血管擴張， 循環(huán)血容量相對丌足導 致的組織低灌注。 基本機制 感染性休克（ 發(fā)病機制復雜 、病情兇險、 死亡率高） 主要病因 心源性 休克 前負荷正常狀態(tài) 下心臟泵功能減 弱或衰竭、心排 血量減少導致的 組織低灌注 基本機制 心肌梗
3、死、嚴 重心律失常、 嚴重心肌炎和 終末期心肌病 主要病因 梗阻性 休克 血流主要通道受 阻，根據(jù)梗阻部 位丌同再分為心 內(nèi)梗阻和心外梗 阻 基本機制 腔靜脈梗阻、心 包填塞、肺動脈 栓塞、張力性氣 胸、主動脈夾層 動脈瘤等 主要病因 休克的臨床表現(xiàn) 不分期 第一期 （輕度） 第二期 （中度） 第三期 （重度） 收縮壓 脈壓 心率 呼吸頻率 皮膚 毛細血管再充盈 尿量 意識 正常 、 正常 冷 、 蒼白 0-1秒 正常 、 煩躁 濕 、 蒼灰 1-3秒 淡漠 紫色斑紋 3秒 無尿 極淡漠 、 昏迷 毛細血管再充盈 2秒 （ 胸骨部 ,甲床 ,小魚際 ） 皮膚冰涼、蒼白、潮濕 休克？ 頸靜脈 萎
4、陷 充盈 低血容量休克 血管源性休克 心源性休克 四肢視觸診 休克的快速目測識別 休克的病理生理 微循環(huán)改變 代謝變化 微循環(huán)改變 早期外周血管收縮（交感 -腎上腺、腎素 -血管緊張素），血流 特點“ 少灌少流 ”。 休克繼續(xù)進展，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積，微循環(huán)毛細血 管前括約肌舒張，而后括約肌相對收縮或微血栓形成、血流滯 緩、層流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特點 “ 多灌少流 ”。 導致靜水壓、通透性增加，血液外滲、血液濃縮，加劇組織細 胞缺氧，前負荷、心排量下降。 休克得丌到糾正，繼續(xù)加劇，細胞變性壞死，微循環(huán)幾乎完全 被微血栓填塞，血液“ 丌灌丌流 ”。 代謝變化 代謝
5、異常：組織灌注丌足呾細胞缺氧 無氧糖酵解成 為主要途徑。 代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物清除下降 36(1):296-327 證 據(jù) 等 級 A 隨機對照研究 B 降級的隨機對照研究或升級的非隨機 對照研究 C 非隨機對照研究 D 個案報告或與家意見 推 薦 程 度 1 強 （ recommend ） 2 弱 （ suggest ） 內(nèi) 容 液體復蘇 診斷 抗生素治療 病因治療 血管收縮藥 正性肌力藥 皮質(zhì)類固醇 活化蛋白 C 血制品的使用 機械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預防深靜脈血栓形成 預防應激性潰瘍 選擇性腸道凈化治療 液體復蘇 初始液體復蘇盡早進行 前 6小時的液體
6、復蘇目標 （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或 65% 若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸 液使 Hct30% ，使用多巴酚丁胺 （最大劑量 20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分 （ 1 B） 對于低血容量患者補液應從 30分鐘輸注 1000ml晶體液或 300-500ml膠 體液開始，對于組織灌注丌良的患者則需要更快速、更大量補液 （ 1 D） 當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液
7、 （ 1 D） 診 斷 血培養(yǎng)至少 2次 （血量 10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少 1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少 1次（置管 48小時內(nèi)除外） 其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口 分泌物等 推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （ 1 C） 推薦進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查 （ 1 C） 盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克： 1小時內(nèi) （ 1 D， 1 B ） 初始經(jīng)驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌幵丏對感染部位有良 好的組織穿透力 （ 1 B） 抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約 費用 （ 1 C）
8、銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療 （ 2 D） 經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議丌要超過 3-5天，應盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （ 2 D） 抗感染療程 7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下 包括粒細胞減少者療程適當延長 （ 1 D） 抗生素治療 病因治療 起病 6小時內(nèi)明確感染具體部位 （ 1 D） 評價患者是否存在局部感染灶幵采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或 局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （ 1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織不存活組織分界明顯 后再采取有效的干預措施 （ 1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而丌是外科手
9、 術(shù)引流 （ 1 D） 當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除 （ 1 C） 血管收縮藥 動脈平均壓應 65mmHg （ 1 C） 首選去甲腎上腺素或多巴胺 （ 1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素 （ 2 B） 小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，丌建議使用 （ 1 A） 使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管 （ 1 D） 正性肌力藥 心功能丌全時推薦使用多巴酚丁胺 （ 1 C） 使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益， 丌建議使用 （ 1 C） 皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應 （ 2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患
10、者無需做 ACTH刺激試驗 （ 2 B） 氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松 （ 2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日 50ug口服： （ 2 C） 無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素無鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議 當患者丌再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （ 2 D） 皮質(zhì)激素的用量丌應超過相當于 氫化考的松 300mg/日 （ 1 A） 膿毒癥患者丌存在休克時丌推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷叱或腎上腺功 能丌全者可以使用維持量或應激量激素 （ 1 D） 重組人活化蛋白 C（ rhAPC） 建議：成年、死亡風險高的患者使用 （ 2 B
11、） APACHE 評分 25分 多器官功能衰竭 推薦：成年、死亡風險低的患者丌使用該藥 （ 1 A） APACHE 評分 20分 單一器官衰竭 血制品的使用 成年患者 Hb 70g/L時應輸紅細胞懸液，使 Hb達 70-90g/L （ 1 B） 促紅素丌推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血 （ 1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，丌建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常 （ 2 D） 反對使用抗凝血酶 （ 1 B） 輸血小板指征： （ 2 D） 血小板 5109/L 血小板 5-30109/L，丏出血風險較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應使血小板 50109/L 小潮氣量： 6ml/Kg
12、 （ 1 B） 平臺壓 30cmH2O （ 1 C） 容許性高碳酸血癥 （ 1 C） 設定 PEEP以防止呼氣末肺塌陷 （ 1 C） 通常防止肺塌陷 PEEP需 5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣 （ 2 C） 機械通氣 膿毒癥導致的 ALI/ARDS 床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關(guān)性肺炎 （ 1 B） 30-45度 （ 2 C） 無創(chuàng)通氣應用指征 （ 2 B） 輕中度 型呼衰 血流動力學穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰 拔管前應進行自主呼吸試驗 （ 1 A） 低水平 PSV CPAP 5cmH2O左史 T管試驗 反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導管 （ 1 A） 肺損傷 患
13、者而 無組織灌注丌良 時應采用保守的液體治療策略，可縮短 機械通氣和住 ICU時間 （ 1 C） 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛呾肌松劑 接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方 案 （ 1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者幵重新調(diào) 整給藥方案 （ 1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間 （ 1 B） 血糖控制 住 ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖 （ 1 B） 血糖水平應控制在 150mg/dl （ 2 C） 每 1-2小時測定血糖，直到 血糖水平 和 胰島素輸注劑量 均達穩(wěn)定狀 態(tài)，以后每 4小時監(jiān)測血糖 （ 1 C） 腎臟替
14、代治療 連續(xù)腎臟替代治療不間斷血液透析對于 急性腎衰 療效相當 （ 2 B） 血流動力學丌穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療 （ 2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注丌良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 時丌建議使用碳酸氫鈉 （ 1 B） 預防深靜脈血栓形成 重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療 （ 1 A） 每日 2-3次小劑量普通肝素 每日 1次低分子肝素 有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段 （ 1 A） 如彈力襪 高?；颊邞?lián)合使用藥物和機械預防 （ 2 C） 既往曾有 DVT病叱 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后 枀高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而丌是普通肝素 （ 2 C） 預防應激性潰瘍 建議重度膿毒癥
15、患者使用 H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預 防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血 （ 1 B） 選擇性消化道凈化治療 建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是 安全的，但其是否會導致 G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注 小 結(jié) 該指南在 2004版基礎(chǔ)上參考了 340篇文獻進行修訂，更加 強調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動 脈漂浮導管的做法和肌松藥的使用被進一步否定。 指南概要 早期復蘇 -1 (推薦級別 :B級 ) 一旦臨床診斷嚴重感染 ,應盡快進行積極的液體復蘇 ,6h內(nèi)達 到復蘇目標 : 中心靜脈壓 (CVP)8-12cmH2O 平均動脈壓 65mmHg 尿量 0.5m
16、l/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 (ScvO2或 SvO2) 0.70 早期復蘇 -2 (推薦級別 :B級 ) 若液體復蘇后 CVP達 8 12cmH2O,而 ScvO2或 SvO2仍 未達到 0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到 0.30以上 和 (或 )輸注多巴酚丁胺 (最大劑量至 20g/kg/min) 以達到上述復蘇目標 病源學診斷 抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng) (推薦級別 : D 級 )。 為了確定感染源和致病病原體 ,應迅速采用診斷性檢查 ,如影像 學檢查和可疑感染源取樣 (推薦級別 : E級 )。 抗生素治療 診斷嚴重感染后 1h以內(nèi) ,立即給予靜脈
17、抗生素治療 (推薦級別 :E 級 )。 早期經(jīng)驗性抗感染治療應根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料 , 采用覆蓋可能致病微生物 (細菌或真菌 )的廣譜抗生素 ,而且抗生 素在感染組織具有良好的組織穿透力 (推薦級別 :D級 )。 抗生素治療 為阻止細菌耐藥 ,降低藥物毒性 ,減少花費 ,應用抗生素 48 72h 后 ,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應評估療效 ,選擇目標性的窄 譜抗生素治療?？股丿煶桃话?7 10d(推薦級別 :E級 ) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致 ,應立即停用抗生素 (推薦級 別 :E級 )。 控制感染源 評估和控制感染灶 (推薦級別 :E級 ) 根據(jù)患者的具體情況 ,通過權(quán)衡
18、利弊 ,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?(推薦級別 :E級 ) 若感染灶明確 (如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血 ), 應在復蘇開始的同時 ,盡可能控制感染源 (推薦級別 :E級 )。 控制感染源 若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染 性休克的感染源時 ,在建立其他的血管通路后 ,應立即去除 (推薦 級別 :E級 )。 液體治療 復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液 ,尚無證據(jù)表明 某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體 (推薦級別 :C級 )。 對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者 ,應行快速補液試驗 ,即在 30min內(nèi)輸入 500 1000ml晶體液或 300 500ml膠體
19、液 ,同時根據(jù) 患者反應性 (血壓升高和尿量增加 )和耐受性 (血管內(nèi)容量負荷過 多 )來決定是否再次給予快速補液試驗 (推薦級別 :E級 )。 升壓藥的應用 如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注 ,有指征時應用 升壓藥。存在威脅生命的低血壓時 ,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正 ,液體 復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注 (推薦級別 :E 級 ) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥 (推薦 級別 :D級 )。 小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用 (推薦級別 :B級 )。 升壓藥的應用 條件許可的情況下 ,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管 ,監(jiān)測 有創(chuàng)
20、血壓 (推薦級別 :E級 )。 對經(jīng)過充分液體復蘇 ,并應用大劑量常規(guī)升壓藥 ,血壓仍不能糾 正的難治性休克患者 ,可應用血管加壓素 ,但不推薦將其代替去 甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為 0.01 0.04U/min(推薦級別 :E級 )。 強心藥物的應用 充分液體復蘇后仍然存在低心排量 ,應使用多巴酚丁 胺增加心排血量。若同時存在低血壓 ,應聯(lián)合使用升 壓藥 (推薦級別 :E級 ) 不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送 (推薦級 別 :A級 )。 糖皮質(zhì)激素的應用 對于經(jīng)足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者 ,推 薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素 ,氫化可的松 200 30
21、0mg/d,分 3 4次或持續(xù)給 藥 ,持續(xù) 7d(推薦級別 :C級 )。 每日氫化可的松劑量不高于 300mg(推薦級別 :A級 )。 無休克的全身性感染患者 ,不推薦應用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用 激素或有內(nèi)分泌疾病者 ,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量 (推薦級別 :E 級 )。 重組活化蛋白 C(rhAPC) 對于急性生理學和既往健康評分 (APACHE) 25分、感染導致多 器官功能障礙綜合征 (MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼 吸窘迫綜合征 (ARDS)等高危的嚴重感染患者 ,若無嚴重出血的危 險性 ,推薦早期使用 rhAPC(推薦級別 :B級 )。 血液制品的應用 一旦組織低
22、灌注糾正 ,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中 毒等 ,若血紅蛋白 70g/L時 ,應輸注紅細胞懸液 ,使血紅蛋白濃度 達到 70 90g/L(推薦級別 :B級 )。 嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素 ,但適用于腎功 能衰竭者 (推薦級別 :B級 )。 沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時 ,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿 (FFP)以糾正凝血異常 (推薦級別 :E級 )。 血液制品的應用 不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克 (推薦級別 :B 級 )。 血小板計數(shù) 50 10-3/L(推薦級別 :E級 )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機械通氣 ALI和 (或 )ARDS患者應
23、避免高潮氣量和高氣道平臺壓 ,早期應采 用較低的潮氣量 (如在理想體重下 6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超 過 30cmH2O(推薦級別 :B級 )。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力 ,允許動脈血二氧化碳分 壓 (PaCO2)高于正常 ,即達到允許性高碳酸血癥 (推薦級別 :C級 )。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓 (PEEP)(推薦級 別 :E級 )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機械通氣 應用高吸氧濃度 (FiO2)或高氣道平臺壓通氣的 ARDS患者 ,若體位 改變無明顯禁忌證 ,可采用俯臥位通氣 (推薦級別 :E級 )。 機械通氣的患者應采用 45 角半臥位
24、,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的 發(fā)生 (推薦級別 :C級 ) 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的機械通氣 當患者滿足以下條件時 ,應進行自主呼吸測試 (SBT),以評估是否可以 脫機。其條件包括 : 1.清醒 ; 2.血流動力學穩(wěn)定 (未使用升壓藥 ); 3.無新的潛在嚴重病變 ; 4.需要低的通氣條件及 PEEP; 5.面罩或鼻導管吸氧可達到所需的 FiO2。 如果 SBT成功 ,則考慮拔管。 SBT時可采用 5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或 T 管 (推薦級別 :A級 )。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用 首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案 ,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估 (推 薦級別 :B級 )。 無論是間斷靜
25、脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥 ,每天均需中斷或減少 持續(xù)靜脈給藥的劑量 ,以使患者完全清醒 ,并重新調(diào)整用藥劑量 (推薦級別 :B級 )。 肌松藥有延長機械通氣時間的危險 ,應避免使用 (推薦級別 :E級 )。 控制血糖 嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于 8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明 ,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素 和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔 30 60min測定一次血糖 , 穩(wěn)定后每 4h測定一次 (推薦級別 :D級 )。 嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案 (推薦級別 :E 級 )。 腎臟替代治療 并發(fā)急性腎功能衰竭時 ,持續(xù)靜脈 -靜脈血液濾過與
26、間斷血液透 析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者 , 持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡 (推薦級別 :B級 )。 碳酸氫鹽治療 pH 7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療 (推薦級別 :C級 )。 深靜脈血栓 (DVT)的預防 嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防 DVT。有肝素 使用禁忌證 (血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出 血 )者 ,推薦使用物理性的預防措施 (彈力襪、間歇壓縮裝置 )。 既往有 DVT史的嚴重感染患者 ,應聯(lián)合應用抗凝藥物和物理性預 防措施 (推薦級別 :A級 )。 應激性潰瘍的預防 所有嚴重感染患者都需預防應激性潰瘍。 H2受體阻滯
27、劑比硫糖 鋁更為有效。在提高胃液 pH值方面 ,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于 H2受 體抑制劑 (推薦級別 :A級 )。 支持治療強度 應當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療 目標 ,以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度 (推薦級別 :E 級 )。 Sepsis 定義 Sepsis（敗血癥 ,膿毒癥 ,全身性感染 ,菌毒癥） SIRS 和 臨床或微生物學證據(jù)表明感染為炎癥成因 重癥敗血癥（ severe sepsis） Sepsis 和 低血壓或器官灌注丌良 低血壓： sBP 5 g/kg/min； 或去甲腎上腺素 器官低灌注：乳酸或離子間隙性酸中毒 ; 少尿 營養(yǎng)丌良 (惡液質(zhì) )
28、 感染性休克 屬于血管擴張性休克 發(fā)熱 ,發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn) .心排量增高伴以總周圍阻力減低 ,可能還伴 以通氣過度和呼吸性堿中毒 . 早期癥狀可包括寒戰(zhàn) ,溫度快速上升 ,皮膚暖而潮紅 ,脈搏洪大 ,血 壓或落或起 (高血流動力學綜合征 ). 雖然心排量增高 ,但尿量減少 .神志模糊 ,意識混亂可為兇兆癥狀 , 早于低血壓出現(xiàn)前 24小時或更早 . 有人即使血流動力學測得明顯的心排量增加和血管阻力降低 ,但 以上表現(xiàn)可丌明顯 . 晚期可出現(xiàn)體溫過低 . 其他原因的血管擴張性休克 (如過敏性 )可出現(xiàn)類似敗血癥性休克 的表現(xiàn) . Sepsis的臨床和病生發(fā)展過程 感染 SIRS (Sepsis)
29、重癥敗血癥 (感染性休克 ) MODS (MOF) 死亡 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome， MODS） ：機體在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等致病因 素的作用下，在短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功 能損傷，以致丌能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 患者曾經(jīng)受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等因素打擊 MODS患者必然合幵全身炎癥反應紊亂（ SIRS、 CARS） SIRS的特點是過度炎癥反應、循環(huán)丌穩(wěn)定、高代謝狀態(tài)、對外源性 營養(yǎng)底物反應差。 多器官系統(tǒng)受累 多器官功能衰竭（ MOF或 MSOF） ： 指 MODS發(fā)展到嚴重階段，體內(nèi) 多系統(tǒng)器官功能嚴重受損以致衰竭的綜合征。 Thanks for your attention!
休克PPT課件課件.ppt
