護(hù)理文件書寫 PPT課件.ppt

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1、 華 夏 骨 科 醫(yī) 院 （ 5年 ） 前 言 為 進(jìn) 一 步 加 強(qiáng) 我 院 臨 床 護(hù) 理 工 作 ， 規(guī) 范 護(hù) 理 文 書 ，簡(jiǎn) 化 護(hù) 士 書 寫 內(nèi) 容 ， 提 高 護(hù) 理 質(zhì) 量 ， 根 據(jù) 貴 州 省 護(hù) 理文 件 書 寫 規(guī) 范 （ 試 行 ） 有 關(guān) 規(guī) 定 ， 特 制 華 夏 骨 科 醫(yī) 院護(hù) 理 文 件 書 寫 規(guī) 范 。 護(hù) 理 文 書 是 什 么 ？護(hù)理文書 是病歷資料的主要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。其內(nèi)容主要包括體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單 入院護(hù)理評(píng)估表手術(shù)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單 護(hù) 理 文 件 書 寫 基 本 要 求（

2、一 ） 符 合 病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 （ 2010版 ） 要 求 。（ 二 ） 護(hù) 理 記 錄 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 客 觀 、 真 實(shí) 、 及 時(shí) 、 準(zhǔn) 確 、 完整 、 規(guī) 范 。（ 三 ） 護(hù) 理 文 件 書 寫 應(yīng) 當(dāng) 采 用 藍(lán) 黑 墨 水 ， 文 字 工 整 ， 字跡 清 晰 ， 表 述 準(zhǔn) 確 ， 語(yǔ) 句 通 順 ， 標(biāo) 點(diǎn) 正 確 ， 記 錄 者簽 全 名 。 病 歷 書 寫 應(yīng) 規(guī) 范 使 用 醫(yī) 學(xué) 術(shù) 語(yǔ) 。（ 四 ） 護(hù) 理 書 寫 過(guò) 程 中 出 現(xiàn) 錯(cuò) 字 時(shí) ， 應(yīng) 當(dāng) 用 雙 線 劃 在 錯(cuò)字 上 （ 上 級(jí) 護(hù) 士 審 查 修 改 下 級(jí) 護(hù) 士 記 錄

3、 時(shí) 用 紅 色 墨水 筆 畫 雙 橫 線 ） ， 保 留 原 記 錄 清 楚 、 可 辨 ， 并 注 明修 改 時(shí) 間 ， 修 改 人 簽 名 ， 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 蓋 或 去 除 原 來(lái) 的 字 跡 。 護(hù) 理 文 件 書 寫 基 本 要 求（ 五 ） 護(hù) 理 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 按 照 規(guī) 定 的 內(nèi) 容 書 寫 ， 并 由 相 應(yīng) 護(hù) 理 人 員 簽 名 。 實(shí) 習(xí) 護(hù) 士 、 試 用 期 護(hù) 士 書 寫 的 護(hù) 理 記 錄 ， 應(yīng) 當(dāng) 經(jīng) 過(guò) 本 醫(yī) 療 機(jī)構(gòu) 注 冊(cè) 的 護(hù) 士 審 閱 、 修 改 并 簽 名 。 （ 六 ） 護(hù) 理 記 錄 書 寫 一

4、 律 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 書寫 日 期 和 時(shí) 間 ， 采 用 24小 時(shí) 制 記 錄 。 進(jìn) 入 病 案 的 護(hù) 理 文 件*體 溫 單*醫(yī) 囑 單 (長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 )*病 重 （ 病 危 ） 患 者 護(hù) 理 記 錄 單手 術(shù) 護(hù) 理 及 物 品 清 點(diǎn) 記 錄 單 護(hù) 理 文 件 應(yīng) 符 合 專 科 特 點(diǎn) ， 鼓 勵(lì) 采 用 表 格 式 護(hù) 理 記 錄 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 體 溫 單一 、 體 溫 單 體 溫 單 為 表 格 式 ， 以 護(hù) 士 填 寫 為 主 。 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 室 、 床 號(hào) 、入 院 日 期 、

5、住 院 病 歷 號(hào) （ 或 病 案 號(hào) ） 、 日 期 、 手 術(shù) 后 天 數(shù) 、 體 溫 、 脈 搏 、 呼吸 、 血 壓 、 大 便 次 數(shù) 、 出 入 液 量 、 體 重 、 住 院 天 數(shù) 等 （ 一 ） 楣 欄 、 一 般 項(xiàng) 目 欄 、 特 殊 項(xiàng) 目 欄 均 使 用 藍(lán) 黑 色 筆 書 寫 ；數(shù) 字 除 特 殊 說(shuō) 明 外 ， 均 使 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 表 述 ， 不 書 寫 計(jì) 量單 位 。（ 二 ） 楣 欄 項(xiàng) 目 包 括 ： 姓 名 、 年 齡 、 性 別 、 科 別 、 床 號(hào) 、 入院 日 期 、 住 院 病 歷 號(hào) ， 均 使 用 正 楷 字 體 書 寫 。 護(hù)

6、 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單（ 三 ） 一 般 項(xiàng) 目 欄 包 括 ： 日 期 、 住 院 天 數(shù) 、 手 術(shù) 后 天 數(shù) 等 。1.日 期 ： 住 院 日 期 首 頁(yè) 第 1日 及 跨 年 度 第 1日 需 填 寫 年 -月 -日（ 如 ： 2010 03 26） 。 每 頁(yè) 體 溫 單 的 第 1日 及 跨 月 的 第 1日 需 填 寫 月 -日 （ 如 03-26） ， 其 余 只 填 寫 日 期 。2.住 院 天 數(shù) ： 自 入 院 當(dāng) 日 開 始 計(jì) 數(shù) ， 直 至 出 院 。3.手 術(shù) 后 天 數(shù) ： 自 手 術(shù) 次 日 開 始 計(jì) 數(shù) ， 連 續(xù) 書 寫 14天 ，

7、若 在14天 內(nèi) 進(jìn) 行 第 2次 手 術(shù) ， 則 將 第 1次 手 術(shù) 天 數(shù) 作 為 分 母 ， 第2次 手 術(shù) 天 數(shù) 作 為 分 子 填 寫 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單（ 四 ） 體 溫 、 脈 搏 描 記 欄 ： 包 括 體 溫 、 脈 搏 描 記 及 呼 吸 記 錄區(qū) 。 1 體 溫 （ 1） 40 42 之 間 的 記 錄 ： 應(yīng) 當(dāng) 用 紅 色 筆 在 40 42 之 間 縱 向 填寫 患 者 入 院 、 轉(zhuǎn) 入 、 手 術(shù) 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 等 。 除 手 術(shù) 不 寫 具 體 時(shí)間 外 ， 其 余 均 按 24小 時(shí) 制 ， 如 “ 入

8、院 于 9時(shí) 10分 ” 。 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 間 由 轉(zhuǎn) 入科 室 填 寫 ， 如 “ 轉(zhuǎn) 入 于 20時(shí) 30分 ” 。 急 診 手 術(shù) 住 院 患 者 入 院 時(shí) 間 從 患者 進(jìn) 入 手 術(shù) 室 時(shí) 間 算 起 ， 其 他 患 者 入 院 時(shí) 間 從 到 達(dá) 病 房 辦 理 住 院 程 序時(shí) 間 算 起 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 （ 2） 新 病 人 及 術(shù) 后 病 人 、 發(fā) 熱 、 體 溫 不 升 的 病 人 監(jiān) 測(cè) 三 日 3次 /日 生命 征 ， 時(shí) 間 06-14-18， 測(cè) 三 日 時(shí) 間 以 對(duì) 時(shí) 為 標(biāo) 準(zhǔn) ， 如 07月 01日 20時(shí) 第一 次 測(cè)

9、 量 ， 第 三 日 最 后 一 次 測(cè) 量 記 錄 的 時(shí) 間 應(yīng) 是 （ 07月 04日 ） 的 20時(shí) 。監(jiān) 測(cè) 三 天 正 常 體 溫 后 改 為 1次 /日 。 （ 3） 體 溫 38.5 應(yīng) 測(cè) 量 體 溫 6次 /日 ， 37.538.4 ， 應(yīng) 測(cè) 量 3次 /日 。測(cè) 量 三 日 正 常 值 后 改 為 一 日 測(cè) 量 記 錄 一 次 。 （ 4） 如 剛 剛 測(cè) 量 后 ， 患 者 體 溫 突 然 上 升 ， 畫 在 這 次 體 溫 相 近 時(shí) 間 的線 上 。 （ 5） 擅 自 外 出 或 拒 絕 測(cè) 量 體 溫 者 ， 體 溫 單 上 不 繪 制 ， 相 鄰 兩 次 記

10、 錄不 連 線 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單（ 6） 體 溫 符 號(hào) ： 口 溫 以 藍(lán) “ ” 表 示 ， 腋 溫 以 藍(lán) “ ” 表 示 ， 肛 溫 以 藍(lán)“ ” 表 示 。 （ 7） 每 小 格 為 0.2 ， 按 實(shí) 際 測(cè) 量 度 數(shù) ， 用 藍(lán) 色 筆 繪 制 于 體 溫 單 35 42 之 間 ， 相 鄰 溫 度 用 藍(lán) 線 相 連 。（ 8） 體 溫 不 升 時(shí) ， 可 將 “ 不 升 ” 二 字 寫 在 35 線 以 下 （ 頂 35 線 寫 ） 。（ 9） 物 理 降 溫 30分 鐘 后 測(cè) 量 的 體 溫 以 紅 圈 “ ” 表 示 ， 劃 在 物 理

11、降 溫 前溫 度 的 同 一 縱 格 內(nèi) ， 以 紅 虛 線 與 降 溫 前 溫 度 相 連 （ 不 論 降 低 或 升 高 ） 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 2 脈 搏（ 1） 脈 搏 符 號(hào) ： 以 紅 點(diǎn) “ ” 表 示 ， 每 小 格 為 4次 /分 ， 相 鄰 的 脈 搏以 紅 直 線 相 連 。 心 率 用 紅 “ ” 表 示 ， 兩 次 心 率 之 間 也 用 紅 直 線相 連 。（ 2） 脈 搏 與 體 溫 重 疊 時(shí) ， 先 劃 體 溫 符 號(hào) ， 再 用 紅 色 筆 在 體 溫 符 號(hào) 外劃 “ ” 。（ ） 安 置 心 臟 起 搏 器 的 患 者 ， 以

12、 記 錄 脈 搏 次 數(shù) 為 準(zhǔn) ；（ ） 脈 搏 短 絀 時(shí) ， 以 紅 “ ” 表 示 心 率 ， 紅 點(diǎn) “ ” 表 示 脈 搏 ，兩 者 之 間 用 紅 色 直 線 填 滿 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 3 呼 吸 記 錄 患 者 自 主 呼 吸 的 次 數(shù) （ 1） 用 紅 色 筆 以 阿 拉 伯 數(shù) 字 表 述 每 分 鐘 呼 吸 次 數(shù) 。 （ 2） 如 每 日 記 錄 呼 吸 2次 以 上 ， 應(yīng) 當(dāng) 在 相 應(yīng) 的 欄 目 內(nèi) 上下 交 錯(cuò) 記 錄 ， 第 1次 呼 吸 應(yīng) 當(dāng) 記 錄 在 上 方 。 （ 3） 使 用 呼 吸 機(jī) 患 者 以 表 示 ， 在

13、 體 溫 單 相 應(yīng) 時(shí) 間 內(nèi) 頂格 用 墨 藍(lán) 筆 畫 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單（ 五 ） 特 殊 項(xiàng) 目 欄 包 括 ： 血 壓 、 入 量 、 出 量 、 大 便 、 體重 、 身 高 等 需 觀 察 和 記 錄 的 內(nèi) 容 。 墨 藍(lán) 色 筆 記 錄 。 1 血 壓 。（ 1） 記 錄 頻 次 ： 新 入 院 患 者 當(dāng) 日 應(yīng) 當(dāng) 測(cè) 量 并 記 錄 血 壓 ， 根 據(jù) 患 者 病情 及 醫(yī) 囑 測(cè) 量 并 記 錄 ， 如 為 下 肢 血 壓 應(yīng) 當(dāng) 標(biāo) 注 。（ 2） 記 錄 方 式 ： 收 縮 壓 /舒 張 壓 （ 130/80） .（ 3） 單 位 ：

14、毫 米 汞 柱 （ ）（ 4） 5歲 以 上 患 兒 測(cè) 量 脈 搏 、 體 溫 ， 7歲 以 上 測(cè) 量 體 溫 、 脈 搏 、 血 壓（ 14歲 以 下 用 小 兒 血 壓 計(jì) ） 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 2 出 、 入 量 入 量 （ 1） 記 錄 頻 次 ： 應(yīng) 當(dāng) 將 前 一 日 24小 時(shí) 總 入 量 ， 記 錄 在 相 應(yīng) 日 期 欄 內(nèi) ,每 24小 時(shí) 填 寫 1次 。（ 2） 單 位 ： 毫 升 （ ml） 。 出 量 （ 1） 記 錄 頻 次 ： 應(yīng) 當(dāng) 將 前 一 日 24小 時(shí) 總 出 量 記 錄 在 相 應(yīng) 日 期 欄 內(nèi) ， 24小 時(shí) 填

15、 寫 1次 。（ 2） 單 位 :毫 升 （ ml） 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 3 大 便 。（ 1） 記 錄 頻 次 ： 應(yīng) 當(dāng) 將 前 1日 24小 時(shí) 大 便 次 數(shù) 記 錄 在 相 應(yīng) 日 期 欄 內(nèi) ,每 24小 時(shí) 填 寫 1次 。（ 2） 特 殊 情 況 ： 患 者 無(wú) 大 便 ， 以 “ 0” 表 示 ； 灌 腸 后 大 便 以 “ E” 表示 ， 分 子 記 錄 大 便 次 數(shù) ， 例 ： 1/E表 示 灌 腸 后 大 便 1次 ； 0/E表 示灌 腸 后 無(wú) 排 便 ； 11/E表 示 自 行 排 便 1次 ， 灌 腸 后 又 排 便 1次 ； “ ”

16、表 示 大 便 失 禁 ， “ ” 表 示 人 工 肛 門 （ 入 院 當(dāng) 日 ， 每 頁(yè) 首 日 記錄 ） 。（ 3） 單 位 ： 次 /日 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單4 體 重 。 （ 1） 記 錄 頻 次 ： 新 入 院 患 者 當(dāng) 日 應(yīng) 當(dāng) 測(cè) 量 體 重 并 記 錄 ， 根 據(jù) 患 者 病情 及 醫(yī) 囑 測(cè) 量 并 記 錄 。 （ 2） 特 殊 情 況 ： 如 因 病 情 重 或 特 殊 原 因 不 能 測(cè) 量 者 。 在 體 重 欄 內(nèi) 填上 “ 臥 床 ” 。 （ 3） 無(wú) 特 殊 醫(yī) 囑 要 求 或 病 情 需 求 者 ， 每 張 體 溫 單 的 第 一 天

17、要 測(cè) 量 體重 并 登 記 。 （ 4） 單 位 ： 公 斤 （ Kg）5 身 高 。 （ 1） 記 錄 頻 次 ： 新 入 院 患 者 當(dāng) 日 應(yīng) 當(dāng) 測(cè) 量 身 高 并 記 錄 。 （ 2） 單 位 ： 厘 米 （ cm） 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 體 溫 單 6 空 格 欄 。 可 作 為 需 觀 察 增 加 內(nèi) 容 和 項(xiàng) 目 ， 如 記 錄 管 路 情 況 等 。 使 用 HIS系 統(tǒng) 的 醫(yī) 院 ， 可 在 系 統(tǒng) 中 建 立 可 選 擇 項(xiàng) ， 在 相 應(yīng)空 格 欄 內(nèi) 予 以 體 現(xiàn) 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單 二 、 醫(yī) 囑 和 醫(yī) 囑 單 醫(yī) 囑

18、 是 指 醫(yī) 師 在 醫(yī) 療 活 動(dòng) 中 下 達(dá) 的 醫(yī) 學(xué) 指 令 。 醫(yī) 囑 分為 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 (附 表 2)和 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 (附 表 3)。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單(一 ) 醫(yī) 囑 由 經(jīng) 治 醫(yī) 師 直 接 寫 在 “ 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 ” 或 “ 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 ” 上 ， 或直 接 輸 入 微 機(jī) ， 然 后 由 執(zhí) 行 者 簽 名 和 注 明 時(shí) 間 護(hù) 士 不 得 轉(zhuǎn) 抄 轉(zhuǎn) 錄 醫(yī) 囑 。(二 ) 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 應(yīng) 當(dāng) 準(zhǔn) 確 、 清 楚 ， 每 項(xiàng) 醫(yī) 囑 只 包 含 一 個(gè) 內(nèi) 容 ， 并 注 明 醫(yī) 囑起 始 和 停 止 時(shí)

19、間 時(shí) 間 ， 應(yīng) 具 體 到 分 鐘 。(三 ) 一 般 情 況 下 ， 醫(yī) 師 不 得 下 達(dá) 口 頭 醫(yī) 囑 。 因 搶 救 急 危 患 者 需 要 下 達(dá) 口頭 醫(yī) 囑 時(shí) ， 護(hù) 士 應(yīng) 當(dāng) 復(fù) 誦 一 遍 ， 雙 方 確 認(rèn) 無(wú) 誤 后 方 可 執(zhí) 行 ， 搶 救 結(jié) 束后 ， 醫(yī) 師 應(yīng) 當(dāng) 即 刻 據(jù) 實(shí) 補(bǔ) 記 醫(yī) 囑 。(四 ) 醫(yī) 囑 不 得 涂 改 。 需 要 取 消 時(shí) ， 應(yīng) 當(dāng) 使 用 紅 色 墨 水 標(biāo) 注 “ 取 消 ” 字樣 并 簽 上 姓 名 、 日 期 和 時(shí) 間 。(五 ) 護(hù) 士 每 班 要 查 對(duì) 上 一 班 和 本 班 醫(yī) 囑 ； 每 周 由 護(hù)

20、 士 長(zhǎng) 組 織 總 查 對(duì) 1-2 次 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單 （ 六 ） 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 和 臨 時(shí) 醫(yī) 囑1.長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 ： 指 醫(yī) 生 開 寫 醫(yī) 囑 起 ， 至 醫(yī) 囑 停 止 ， 有 效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 以上 的 醫(yī) 囑 ， 當(dāng) 醫(yī) 生 注 明 停 止 時(shí) 間 后 醫(yī) 囑 失 效 。 長(zhǎng) 期 備 用 醫(yī) 囑 指 有效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 以 上 ， 必 要 時(shí) 用 ， 兩 次 執(zhí) 行 期 間 有 時(shí) 間 間 隔 ， 由醫(yī) 生 注 明 停 止 日 期 后 失 效 。2.臨 時(shí) 醫(yī) 囑 ： 有 效 時(shí) 間 在 24小 時(shí) 內(nèi) 。 執(zhí) 行 臨 時(shí)

21、醫(yī) 囑 ， 應(yīng) 嚴(yán) 格 在 指 定 時(shí)間 內(nèi) 執(zhí) 行 ， 并 在 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 欄 內(nèi) 注 明 執(zhí) 行 人 和 時(shí) 間 。 有 的 臨 時(shí) 醫(yī) 囑需 立 即 執(zhí) 行 （ ST） ， 一 般 只 執(zhí) 行 一 次 。 臨 時(shí) 備 用 醫(yī) 囑 （ SOS） 指 自醫(yī) 生 開 寫 醫(yī) 囑 起 ， 12小 時(shí) 內(nèi) 有 效 ， 必 要 時(shí) 用 ， 過(guò) 期 未 執(zhí) 行 則 失 效 。每 項(xiàng) 醫(yī) 囑 執(zhí) 行 后 均 應(yīng) 及 時(shí) 注 明 執(zhí) 行 時(shí) 間 并 簽 名 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單（ 七 ） 醫(yī) 囑 記 錄 單 ： 醫(yī) 囑 記 錄 單 包 括 “ 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 ” 和 “

22、長(zhǎng)期 醫(yī) 囑 單 ” 。 醫(yī) 囑 單 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 室 、 床 號(hào) 、 住院 號(hào) 、 頁(yè) 碼 等 。 1、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單 ： 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 室 、 床 號(hào) 、 住 院 號(hào) 、 開 始 日 期 和 時(shí)間 、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 停 止 日 期 和 時(shí) 間 、 醫(yī) 師 簽 名 、 護(hù) 士 簽 名 、 頁(yè) 碼 。 其 中 ，由 醫(yī) 師 填 寫 開 始 日 期 和 時(shí) 間 、 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 停 止 日 期 和 時(shí) 間 。 護(hù) 士 每 天 執(zhí)行 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 的 給 藥 單 、 輸 液 單 、 治 療 單 等 ， 由 護(hù)

23、士 簽 名 ， 不 歸 入 病 歷 。 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 的 書 寫 順 序 為 護(hù) 理 常 規(guī) 、 護(hù) 理 級(jí) 別 、 病 危 病 重 、 隔 離 種 類 、 飲 食 、 體位 ， 肌 肉 或 皮 下 注 射 ， 靜 脈 注 射 、 靜 脈 輸 液 、 口 服 液 口 服 藥 物 治 療 ， 一 般 治療 （ 換 藥 、 保 留 導(dǎo) 尿 、 膀 胱 沖 洗 額 、 專 科 治 療 等 ） ， 特 殊 護(hù) 理 （ 測(cè) 血 壓 、 心 率 、 重 點(diǎn) 觀 察 項(xiàng) 目 ） 等 。 2. 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 ： 內(nèi) 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 別 、 床 號(hào) 、 住 院 號(hào) 、 日 期 和 時(shí)

24、 間 、 臨時(shí) 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 、 醫(yī) 師 簽 名 、 執(zhí) 行 護(hù) 士 簽 名 、 執(zhí) 行 時(shí) 間 、 頁(yè) 碼 。 其 中 ， 由 醫(yī)師 填 寫 醫(yī) 囑 時(shí) 間 、 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 ； 由 執(zhí) 行 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 的 護(hù) 士 填 寫 執(zhí) 行 時(shí) 間 并 簽名 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單 (八 ) 藥 物 過(guò) 敏 試 驗(yàn) 及 結(jié) 果 ， 由 醫(yī) 生 在 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單 開 出醫(yī) 囑 ， 護(hù) 士 將 皮 試 結(jié) 果 填 寫 在 該 醫(yī) 囑 后 的 括 弧 內(nèi) ， 陽(yáng)性 以 紅 色 （ 十 ） 表 示 ， 陰 性 以 藍(lán) 色 （ ） 表 示 ， 簽 具時(shí) 間

25、為 執(zhí) 行 時(shí) 間 。 藥 物 過(guò) 敏 試 驗(yàn) 為 “ 陽(yáng) ” 性 的 ， 應(yīng) 將藥 物 過(guò) 敏 試 驗(yàn) 為 “ 陽(yáng) ” 性 的 結(jié) 果 ， 用 紅 墨 水 縱 行 在 體溫 單 40 以 上 頂 42 相 應(yīng) 時(shí) 間 格 內(nèi) 填 寫 （ 十 ） ， 并 在病 人 床 頭 需 作 醫(yī) 院 統(tǒng) 一 標(biāo) 記 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 醫(yī) 囑 單 （ 九 ） 轉(zhuǎn) 院 、 出 院 、 死 亡 醫(yī) 囑 抄 于 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 欄 內(nèi) 注 明 時(shí)間 ， 即 表 明 全 部 醫(yī) 囑 己 停 止 。 死 亡 醫(yī) 囑 要 寫 心 跳 、 呼吸 停 止 死 亡 時(shí) 間 ， 紅 墨 水 筆 書 寫 。(十

26、 )醫(yī) 囑 單 書 寫 要 求 1、 醫(yī) 囑 應(yīng) 緊 靠 醫(yī) 囑 欄 左 側(cè) 線 書 寫 ， 不 得 空 格 。 2、 同 一 患 者 若 有 數(shù) 條 醫(yī) 囑 ， 且 時(shí) 間 相 同 時(shí) ， 醫(yī) 師 、 護(hù)士 均 需 在 首 條 和 尾 條 醫(yī) 囑 簽 名 ， 余 項(xiàng) 用 點(diǎn) 作 標(biāo) 記 ； 醫(yī)囑 執(zhí) 行 后 ， 執(zhí) 行 者 必 須 簽 名 并 注 明 執(zhí) 行 時(shí) 間 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單 三 、 護(hù) 理 記 錄 單 指 護(hù) 士 根 據(jù) 醫(yī) 囑 和 病 情 對(duì) 病 重 （ 病 危 ） 患 者 住 院 期間 護(hù) 理 過(guò) 程 的 客 觀 記 錄 。 適 用 于 病

27、 重 （ 危 重 ） 、 搶 救 、手 術(shù) 、 特 殊 治 療 和 需 嚴(yán) 格 觀 察 病 情 的 病 人 。 病 重 （ 病危 ） 患 者 護(hù) 理 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 相 應(yīng) 專 科 的 護(hù) 理 特 點(diǎn) 書 寫 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單（ 一 ） 、 護(hù) 理 記 錄 單 適 用 范 圍1.醫(yī) 囑 告 知 “ 病 危 ” 或 “ 病 重 ” 的 患 者 。2.病 情 發(fā) 生 變 化 、 需 要 監(jiān) 護(hù) 的 患 者 。3.需 要 觀 察 某 項(xiàng) 癥 狀 、 體 征 或 其 他 特 殊 情 況 的 患 者 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單(二

28、 )、 護(hù) 理 記 錄 單 填 寫 說(shuō) 明1、 醫(yī) 囑 告 病 重 、 病 危 患 者 必 須 建 立 護(hù) 理 記 錄 ， 護(hù) 士 根 據(jù) 醫(yī) 囑 和 病 情 對(duì) 患 者 住 院期 間 護(hù) 理 過(guò) 程 的 客 觀 記 錄 ， 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 相 應(yīng) 的 專 科 護(hù) 理 特 點(diǎn) 書 寫 。 書 寫 內(nèi) 容 包括 患 者 姓 名 、 科 別 、 住 院 號(hào) 、 床 位 號(hào) 、 頁(yè) 碼 、 記 錄 日 期 和 時(shí) 間 、 出 入 液 量 、體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、 血 壓 等 病 情 觀 察 、 護(hù) 理 措 施 和 效 果 、 護(hù) 士 簽 名 等 。 記 錄時(shí) 間 應(yīng) 當(dāng) 具 體 到 分

29、鐘 。2、 普 通 病 區(qū) 的 重 危 患 者 和 手 術(shù) 后 的 患 者 根 據(jù) 病 情 需 要 選 擇 “ 護(hù) 理 記 錄 單 ” 。 原 則 上 只 記 錄 病 情 觀 察 的 內(nèi) 容 ， 若 病情 發(fā) 生 特 殊 變 化 時(shí) ， 需 及 時(shí) 記 錄 患 者 的 病 情 變 化 、 護(hù) 理 措 施 和 效 果 ； 記 錄 的 頻 次 或 停 止 記 錄 時(shí) 間 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 病 情 或 醫(yī) 囑 決 定 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單3.用 藍(lán) 黑 墨 水 筆 填 寫 楣 欄 各 項(xiàng) ,疾 病 診 斷 只 填 寫 主 要 診 斷 。4.應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 醫(yī) 囑 要

30、求 和 相 關(guān) 專 科 護(hù) 理 內(nèi) 容 ,在 病 情 欄 內(nèi) 如 實(shí) 記 錄 病 情 觀 察 情況 、 采 取 的 護(hù) 理 措 施 和 患 者 治 療 后 的 反 應(yīng) 。 患 者 病 情 變 化 時(shí) 應(yīng) 及 時(shí) 記 錄或 遵 醫(yī) 囑 記 錄 。5.根 據(jù) 醫(yī) 囑 要 求 和 專 科 護(hù) 理 需 要 記 錄 患 者 出 入 液 量 ， 詳 細(xì) 記 錄 入 液 量 名 稱 、方 式 和 實(shí) 際 入 液 量 ,包 括 藥 物 、 血 、 飲 食 等 ， 詳 細(xì) 記 錄 液 體 出 量 ,大 小 便量 、 引 流 量 、 嘔 吐 量 、 滲 出 液 量 等 ， 并 將 顏 色 、 氣 味 、 性 狀

31、、 次 數(shù) 詳 細(xì) 記 錄 于 病 情 觀 察 欄 內(nèi) ， 24小 時(shí) 均 用 藍(lán) 黑 墨 水 書 寫 。6.當(dāng) 天 上 午 7:00至 次 日 上 午 7:00為 24小 時(shí) 出 入 液 量 總 結(jié) 時(shí) 間 。 24小 時(shí) 出 入 量由 夜 班 護(hù) 士 在 7： 00用 紅 墨 水 筆 匯 總 。 填 入 所 劃 兩 道 紅 線 之 間 ,未 滿 24小時(shí) 要 具 體 寫 明 時(shí) 數(shù) ,如 “ 16小 時(shí) 出 入 量 總 結(jié) ” 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單 (三 )、 護(hù) 理 記 錄 單 填 寫 內(nèi) 容 1.體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、 血 壓 等 病 情

32、觀 察 可 根 據(jù) 醫(yī) 囑 和 病 情 的 需 要 重 點(diǎn) 記錄 某 一 項(xiàng) 或 幾 項(xiàng) 。 2.體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、 血 壓 、 血 氧 飽 和 度 的 記 錄 方 式 ： 在 “ T、 P、 R、 BP、SpO2” 相 應(yīng) 的 欄 目 內(nèi) 書 寫 測(cè) 得 的 數(shù) 據(jù) ， 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 表 示 ， 不 需 在 其 數(shù)字 后 面 書 寫 計(jì) 量 單 位 ， 如 ： T36.7 P80 R18 BP120/78 3.瞳 孔 ： 瞳 孔 對(duì) 光 反 射 如 出 現(xiàn) 左 、 右 瞳 孔 對(duì) 光 反 射 不 一 致 的 情 況 ， 則 以 斜杠 分 隔 記 錄 ， 斜 杠 的

33、左 上 方 反 映 左 側(cè) 瞳 孔 的 反 射 情 況 ， 右 下 方 反 映 右 側(cè) 瞳 孔 的 反 射 情 況 。4.意 識(shí) ： 根 據(jù) 患 者 實(shí) 際 意 識(shí) 狀 態(tài) 選 擇 代 碼 填 寫 ： 1.清 醒 2.模 糊 3.昏 睡 4.淺 昏 迷 、 5.深 昏 迷 、 6.譫 妄 。 如 患 者 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 無(wú) 法 判 斷 意 識(shí) 狀 態(tài) ，可 在 意 識(shí) 欄 記 錄 7.鎮(zhèn) 靜 狀 態(tài) 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單5.入 量 ： 單 位 為 毫 升 （ ml） ， 入 量 項(xiàng) 目 包 括 ： 使 用 靜 脈 輸 注 的 各 種 藥 物 、 口 服的

34、各 種 食 物 和 飲 料 及 經(jīng) 鼻 胃 管 、 腸 管 輸 注 的 養(yǎng) 液 等 。6、 出 量 ： 單 位 為 毫 升 （ ml） ， 出 量 項(xiàng) 目 包 括 患 者 的 排 泄 （ 小 便 、 大 便 ） 量 、 嘔吐 量 、 咯 血 量 、 痰 量 、 胃 腸 減 壓 液 量 、 胸 腹 腔 抽 出 液 量 及 各 種 引 流 量 等 ， 需 要 時(shí) ，寫 明 顏 色 、 性 狀 ， 出 入 液 量 的 記 錄 應(yīng) 當(dāng) 每 24小 時(shí) 由 夜 班 護(hù) 士 于 次 日 7時(shí) 總 結(jié) 1次 ，并 將 總 量 記 錄 在 體 溫 單 上 前 1日 相 應(yīng) 的 欄 目 中 .7.管 路 護(hù) 理

35、 。（ 1） 根 據(jù) 患 者 情 況 填 寫 ， 項(xiàng) 目 欄 內(nèi) 應(yīng) 注 明 導(dǎo) 管 或 （ 和 ） 引 流 管 名 稱 ， 如 導(dǎo) 尿 管 、引 流 管 填 寫 為 2， 觀 察 內(nèi) 容 應(yīng) 包 括 1.固 定 2.通 暢 3.置 管 4.拔 管 等 項(xiàng) 目 ， 根 據(jù) 患 者情 況 據(jù) 實(shí) 選 擇 并 用 相 應(yīng) 代 號(hào) 標(biāo) 注 在 護(hù) 理 項(xiàng) 目 中 ， 在 病 情 觀 察 及 措 施 欄 中 注 明 引 流 液 的 性 質(zhì) 、 顏 色 、 量 。 8.口 腔 護(hù) 理 、 會(huì) 陰 擦 拭 欄 根 據(jù) 實(shí) 際 護(hù) 理 情 況 勾 注 ， 如 已 行 相 應(yīng) 護(hù) 理 ， 在 相 應(yīng) 欄目 中

36、 劃 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單9.空 格 欄 ： 根 據(jù) 專 科 情 況 和 病 情 需 要 填 寫 觀 察 內(nèi) 容 ， 如 “ 皮 膚 鞏 膜 ” 、 “ 疼 痛 ”等 ， 如 觀 察 內(nèi) 容 均 正 常 ， 用 “ ” 表 示 ； 如 發(fā) 生 異 常 情 況 或 變 化 時(shí) ， 應(yīng) 在 相應(yīng) 欄 內(nèi) 簡(jiǎn) 明 描 述 ， 如 “ 輕 度 黃 染 ” 、 “ 疼 痛 ” 等 ， 然 后 在 病 情 欄 如 實(shí) 描 述 異常 情 況 ， 并 記 錄 處 理 措 施 。 不 可 將 各 種 陽(yáng) 性 癥 狀 或 體 征 直 接 寫 在 空 格 欄 眉 欄 中 ， 如 “ 皮

37、 膚 鞏 膜 黃 染 ” 等 。如 空 格 欄 內(nèi) 填 寫 “ 疼 痛 ” ， 則 應(yīng) 填 寫 相 應(yīng) 的 疼 痛 評(píng) 分 分 值 ， 并 將 處 理 措 施 填寫 在 病 情 欄 內(nèi) 。 如 楣 頭 內(nèi) 填 寫 “ 手 指 血 糖 (mmol/L)” 或 “ 基 礎(chǔ) 代 謝 （ %） ”時(shí) 應(yīng) 在 下 面 空 格 填 寫 具 體 數(shù) 值 ， 用 阿 拉 伯 數(shù) 字 表 示 ， 不 需 在 其 數(shù) 字 后 面 書 寫計(jì) 量 單 位 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 護(hù) 理 記 錄 單 12.病 情 觀 察 欄 ： 列 出 的 觀 察 項(xiàng) 目 ， 特 殊 病 情 變 化 及 處 理 措 施 等

38、 均 可 記 錄 在 病情 觀 察 欄 內(nèi) ， 盡 量 簡(jiǎn) 化 。 13.因 搶 救 急 危 患 者 未 能 及 時(shí) 書 寫 護(hù) 理 記 錄 ， 護(hù) 士 應(yīng) 當(dāng) 在 搶 救 結(jié) 束 后 6小 時(shí) 內(nèi) 據(jù)實(shí) 補(bǔ) 記 ， 并 注 明 補(bǔ) 記 的 時(shí) 間 ， 補(bǔ) 記 時(shí) 間 具 體 到 分 鐘 ， 補(bǔ) 記 內(nèi) 容 完 畢 后 ， 另 起一 行 在 病 情 欄 內(nèi) 注 明 補(bǔ) 記 時(shí) 間 后 簽 全 名 。 護(hù) 理 文 書 書 寫 要 求 入 院 評(píng) 估 單四 、 入 院 評(píng) 估 單 是 指 患 者 入 院 后 由 責(zé) 任 護(hù) 士 或 值 班 護(hù) 士 書 寫 的 第 一 次 護(hù) 理 過(guò) 程 記 錄 ，

39、 患 者 入 院 后 由責(zé) 任 護(hù) 士 或 值 班 護(hù) 士 對(duì) 病 人 進(jìn) 行 評(píng) 估 后 填 寫 ， 不 得 主 觀 臆 斷 。 本 表 作 為 入 院 后 制 定 護(hù)理 措 施 的 重 要 依 據(jù) ， 應(yīng) 在 患 者 入 院 后 24小 時(shí) 內(nèi) 完 成 。 評(píng) 估 表 由 科 室 建 檔 ， 專 人 管 理 ，保 存 期 為 1年 ， 不 進(jìn) 入 病 歷 檔 案 。內(nèi) 容 要 求 ：1.根 據(jù) 評(píng) 估 內(nèi) 容 據(jù) 實(shí) 填 寫 。2.凡 欄 目 前 面 有 “ ” ， 應(yīng) 當(dāng) 根 據(jù) 評(píng) 估 結(jié) 果 ， 在 相 應(yīng) “ ” 內(nèi) 打 “ ” ； 有 橫 線 的 地 方 ， 根 據(jù) 評(píng) 估 結(jié) 果 填 寫 具 體 的 內(nèi) 容 。3.年 齡 為 實(shí) 際 年 齡 。4.門 （ 急 ） 診 診 斷 ： 指 患 者 在 住 院 前 ， 由 門 （ 急 ） 診 接 診 醫(yī) 生 在 住 院 證 上 填 寫 的門 （ 急 ） 診 診 斷 。 謝 謝 ！