老年性瓣膜性心臟病-主動脈瓣狹窄

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1、 老 年 性 瓣 膜 性 心 臟 病 -主 動 脈 瓣 狹 窄衛(wèi) 生 部 北 京 醫(yī) 院何 青 內(nèi) 容n老 齡 和 瓣 膜 病n老 年 AS 的 臨 床 特 點n老 年 AS 的 治 療 策 略 內(nèi) 容n老 齡 和 瓣 膜 病n 老 年 AS 的 臨 床 特 點n 老 年 AS 的 治 療 策 略 n 1854 William Stokes 在 他 的 教 科 書 “ The diseases of the heart and the aorta”中 描 述 鈣 化 性 主 動 脈 瓣 病 的特 征 為 ：(1) permanent patency of the valve in which

2、the diameter may be increased or diminished; (2) an extreme ossific growth along the valve surrounding the ventricle, at which the valves are often destroyed; (3) an atheromatous deposit on the ventricular surface of the valve which is often seen in the context of fatty degeneration of the heart. n

3、1904年 Monchkebery 首 先 發(fā) 現(xiàn) 人 在 自 然 衰 老 過 程 中 會 出 現(xiàn) 退 行性 變 ， 引 起 主 動 脈 瓣 的 鈣 化 、 狹 窄 。n 1910年 Dewisky首 先 描 述 了 二 尖 瓣 環(huán) 的 鈣 化 。 Nalini M Rajamannan et al, Heart 2003;89:801805 1997年 美 國 B. FENDLEY STEWART等 人 報 道 了 5201例 65歲 老 年 人 的 心 血 管 健 康 研 究 ， 提 示 經(jīng) 心 臟 超 聲 檢 查 ，主 動 脈 瓣 硬 化 發(fā) 生 率 是 26%， 主 動 脈 狹 窄 為

4、 2%。 在 75歲的 人 群 中 ， 硬 化 發(fā) 生 率 是 37%， 狹 窄 為 2.6%。 與 退 行 性 瓣膜 病 相 關(guān) 的 獨 立 危 險 因 子 包 括 年 齡 （ 年 齡 每 增 長 十 年 危 險增 長 2倍 ） 、 性 別 （ 男 性 為 女 性 兩 倍 ） 、 吸 煙 （ 仍 然 吸 煙者 增 加 危 險 35%） 和 高 血 壓 （ 有 高 血 壓 病 史 者 危 險 增 加20%） 。 其 他 明 確 的 危 險 因 子 有 LP（ a） 和 LDL-C的 水 平 。作 者 認 為 與 主 動 脈 瓣 硬 化 和 狹 窄 相 關(guān) 的 臨 床 因 素 明 確 ， 且類

5、似 于 動 脈 粥 樣 硬 化 的 危 險 因 素 。 STEWART ET AL. AORTIC STENOSIS RISK FACTORS J Am Coll Cardiol 1997;29:6304 n 我 國 資 料 報 道 ， 301醫(yī) 院 1986-1992年 尸 檢 心 臟 瓣 膜 病110例 ， 中 青 年 組 未 見 鈣 化 ， 50-60歲 有 輕 度 瓣 膜 鈣 化 ，而 60歲 以 上 者 瓣 膜 鈣 化 檢 出 率 隨 年 齡 增 加 而 增 高 ， 且聯(lián) 合 瓣 膜 病 增 多 。 老 年 瓣 膜 病 與 性 別 有 關(guān) ， 主 動 脈 鈣化 或 硬 化 多 見 于

6、 男 性 ， 男 女 比 例 為 2： 1； 二 尖 瓣 環(huán) 鈣化 多 見 于 女 性 ， 1： 2。 王 從 容 、 王 士 雯 等 老 年 退 行 性 心 臟 瓣 膜 鈣 化 的 病 理 學(xué) 研 究 中 華 老 年 醫(yī) 學(xué) 雜 志 1995年 8月 第 14卷 第 4期 n AS 在 老 年 人 是 最 為 常 見 的 心 臟 瓣 膜 病 變n 年 齡 65歲 人 群 ， 鈣 化 性 AS為 2%-7%n 80%的 癥 狀 性 AS為 男 性 正 常 主 動 脈 瓣 膜The normal aortic valve comprises 3 layers. The ventricularis

7、, on the ventricular side of the leaflet, is composed of elastinrich fibers that are aligned in a radial direction, perpendicular to the leaflet margin. The fibrosa, on the aortic side of the leaflet, comprises primarily fibroblasts and collagen fibers arranged circumferentially, parallel to the lea

8、flet margin. The spongiosa is a layer of loose connective tissue at the base of the leaflet, between the fibrosa and ventricularis, composed of fibroblasts, mesenchymal cells, and a mucopolysaccharide-rich matrix. These layers work in concert to provide tensile strength and pliability for decades of

9、 repetitive motion. Freeman and Otto Calcific Aortic Valve Disease Circulation June 21, 2005早 期 病 變 ： 瓣 膜 主 動 脈 側(cè) 內(nèi) 皮 下 細 胞 、 脂 質(zhì) 和 細 胞 外 基 質(zhì) 的 積 聚 ， 伴 內(nèi) 皮 下 彈 力 層 的 移 位 。晚 期 病 變 ： 更 加 明 顯 的 脂 質(zhì) 、 細 胞 、 細 胞 外 基 質(zhì) 的 聚 集 ， 彈 力 層 移 位 、 斷 裂 。鈣 化 性 主 動 脈 瓣 疾 病 組 織 學(xué) 改 變 Potential pathways depicting calci

10、fic aortic valve disease. T lymphocytes and macrophages infiltrate endothelium and release cytokines that act on valvular fibroblasts to promote cellular proliferation and extracellular matrix remodeling. A subset of valvular fibroblasts within fibrosa layer differentiate into myofibroblasts that po

11、ssess characteristics of smooth muscle cells. LDL that is taken into the subendothelial layer is oxidatively modified and taken up by macrophages to become foam cells. ACE is colocalized with apolipoprotein B (ApoB) and facilitates conversion of angiotensin I I (AngI I ), which acts on angiotensin 1

12、 receptors (AT-1R), expressed on valvular myofibroblasts. A subset of valvular myofibroblasts differentiate into osteoblast phenotype that is capable of promoting calcium nodule and bone formation. I L indicates interleukin; TGF, transforming growth factor; and MMP, matrix metalloproteinases.Freeman

13、 and Otto Calcific Aortic Valve Disease Circulation June 21, 2005 病 變 早 期 ：q 內(nèi) 皮 損 傷 機 械 作 用q 細 胞 外 脂 質(zhì) 聚 集q 炎 癥 反 應(yīng)q 細 胞 外 液 和 ACE作 用病 變 晚 期 ： 隨 著 病 變 的 進 展 ， 纖 維 膜 層 的 纖 維 母 細 胞 分 化 成 具 有 平 滑肌 特 點 的 成 肌 纖 維 細 胞 ， 瓣 膜 硬 化 。 后 者 具 有 成 骨 作 用 ， 在 炎癥 因 子 等 的 共 同 刺 激 下 ， 鈣 鹽 沉 積 ， 瓣 膜 上 進 一 步 形 成 鈣 化 結(jié)節(jié)

14、 。 瓣 膜 的 骨 化 ， 可 能 和 鈣 鹽 的 代 謝 有 關(guān) ， 有 研 究 認 為 鈣 鹽 沉積 是 一 個 主 動 的 過 程 ， 也 可 能 和 遺 傳 有 一 定 的 關(guān) 系 。 病 理 機 制脂 蛋 白 聚 集細 胞 滲 出細 胞 外 基 質(zhì) 形 成 瓣 膜 增 厚 、 硬 化 、 鈣 化瓣 葉 活 動 受 限流 出 道 受 阻 左 室 肥 厚 、 左 室 舒 張 功 能 、 收 縮 功 能 受 損 、充 血 性 心 衰 、 心 絞 痛 、 心 律 失 常 、 暈 厥 Freeman and Otto Calcific Aortic Valve Disease 3317 導(dǎo)

15、致 AS的 主 要 原 因 ：q正 常 三 葉 瓣 的 鈣 化 和 退 行 性 變 ， 隨 年 齡而 增 加q和 冠 心 病 相 關(guān) 的 多 種 危 險 因 子 常 于 AS相 伴q先 天 性 主 動 脈 瓣 畸 形 ， 二 葉 瓣 、 單 葉 瓣q風(fēng) 濕 先 天 性 主 動 脈 二 瓣 畸 形 致 狹 窄 風(fēng) 濕 性 主 動 脈 瓣 狹 窄 鈣 化 的 退 行 性 主 動 脈 瓣 狹 窄 內(nèi) 容n 老 齡 和 瓣 膜 病n老 年 AS 的 臨 床 特 點n 老 年 AS 的 治 療 策 略 Freeman and Otto Calcific Aortic Valve Disease Circ

16、ulation June 21, 2005 瓣 膜 的 鈣 化 病 變 和 形 成 動 脈 粥 樣 硬 化 的 臨 床 因 素 類 似 n 大 部 分 主 動 脈 瓣 硬 化 的 病 人 臨 床 沒 有 癥 狀 ， 或其 心 血 管 病 危 險 因 素 已 得 到 控 制 ， 但 臨 床 事 件的 發(fā) 生 率 仍 然 是 高 的 。n 有 16%診 斷 為 主 動 脈 瓣 硬 化 的 病 人 在 8年 內(nèi) 進展 為 嚴 重 的 主 動 脈 瓣 狹 窄 。 老 年 人 主 動 脈 瓣 硬 化 和 心 血 管 發(fā) 病 率 和 死 亡 率 的 相 關(guān) 性ASSOCIATION OF AORTIC-V

17、ALVE SCLEROSIS WITH CARDIOVASCULAR MORTALITY AND MORBIDITY IN THE ELDERLY CATHERINE M. O TTO et al. N Engl J Med 1999;341:142-7N=5621， 年 齡 65歲 ， 前 瞻 性 研 究 ， 超 聲 心 動 圖 檢 查 ， 平 均 隨 訪 5年 Conclusions:Aortic sclerosis is common in the elderly and is associated with an increase of approximately 50% in the

18、 risk of death from cardiovascular causes and the risk of myocardial infarction, even in the absence of hemodynamically significant obstruction of left ventricular outflow. CATHERINE M. O TTO et al. N Engl J Med 1999;341:142-7 伴 有 “ 良 性 ” 主 動 脈 瓣 增 厚 病 人 發(fā) 生 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 危 險性The Risk of the Develop

19、ment of Aortic Stenosis in Patients With “Benign” Aortic Valve Thickening John E. Cosmi,et al, Arch Intern Med. 2002;162:2345-2347N=2131， 回 顧 性 研 究 ， 心 臟 超 聲 診 斷 ， 15.9% 伴 有 “ 良 性 ” 主 動 脈 瓣 增 厚 病 人 發(fā) 生 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 危 險 性The Risk of the Development of Aortic Stenosis in Patients With “Benign” Aortic

20、 Valve Thickening John E. Cosmi,et al, Arch Intern Med. 2002;162:2345-2347 Conclusions: Aortic valve thickening without stenosis is common, and it may progress to significant AS. It is possible that this development of AS may be responsible for some of the increased morbidity and mortality in patien

21、ts with AVT. 1973年 中 華 醫(yī) 學(xué) 雜 志 “老 年 人 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬化 性 心 臟 病 臨 床 與 病 理 的 對 照 分 析 ” 一 文 報 道 一 例 明顯 鈣 化 性 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 老 年 病 人 尸 檢 提 示 多 處 不 同發(fā) 展 階 段 內(nèi) 膜 下 心 梗 ， 但 沒 有 明 顯 的 冠 脈 狹 窄 病 變 ，認 為 AS可 以 引 起 MI， 而 且 這 種 梗 塞 是 反 復(fù) 發(fā) 生 的 和范 圍 較 小 的 。 國 內(nèi) 北 京 醫(yī) 院 報 道 6例 臨 床 追 隨 30年 以 上 ， 又 進 行 了 尸 解 證實 為 嚴 重 鈣

22、 化 性 主 動 脈 瓣 狹 窄 的 老 年 病 例 ， 生 前 的 臨 床 特 點 均 為逐 漸 出 現(xiàn) 并 加 重 的 心 底 部 收 縮 期 雜 音 ， 均 有 心 電 圖 的 缺 血 改 變 和心 臟 超 聲 的 左 室 肥 厚 、 瓣 膜 鈣 化 表 現(xiàn) ， 6例 中 5例 生 前 有 心 肌 梗 死病 史 。 尸 檢 的 病 理 特 點 是 反 復(fù) 發(fā) 生 ， 不 同 時 間 ， 分 散 和 灶 性 的 非透 壁 性 心 梗 ， 冠 脈 病 變 可 以 較 輕 甚 至 無 明 顯 病 變 。 6例 中 5例 為 猝死 ， 其 原 因 考 慮 與 主 動 脈 瓣 狹 窄 患 者 的

23、血 液 動 力 學(xué) 障 礙 有 關(guān) 仍 可有 心 梗 的 發(fā) 生 。 齊 欣 、 王 瑞 萍 、 錢 貽 簡 等 中 華 內(nèi) 科 雜 志 2000年 2月 第 39卷 第 2期 內(nèi) 容n 老 齡 和 瓣 膜 病n 老 年 AS 的 臨 床 特 點n老 年 AS 的 治 療 策 略 Joint Recommendations ofAmerican Heart Association and American College ofCardiology for aortic valve replacement in patients with aortic stenosisAortic valve

24、replacement indicated In patients with severe aortic stenosis with its classic “SAD” symptoms (syncope, angina, and/or dyspnoea In patients with severe aortic stenosis who are having coronary artery bypass grafting In patients with severe aortic stenosis having surgery on the aorta or other heart va

25、lves In patients with severe aortic stenosis with left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction 50%)Aortic valve replacement possibly indicated In patients with moderate aortic stenosis having coronary artery bypass grafting or surgery on the aorta or other heart valves In patients with a

26、symptomatic severe aortic stenosis with abnormal response to exercise (such as development of symptoms or asymptomatic hypotension) In patients with asymptomatic severe aortic stenosis if there is likelihood of rapid progression (age, calcification, and coronary artery disease) or if surgery might b

27、e delayed at the time of symptom onset In patients with mild aortic stenosis having coronary artery bypass grafting when there is evidence ofmoderate to severe calcification, suggesting thatprogressionis likely and may be rapid In patients with asymptomatic extreme severe aortic stenosis (aortic val

28、ve area 60mmHg, or a jet velocity 5m/s) when the patients expected operative mortality is 1% 外 科 治 療 內(nèi) 科 治 療內(nèi) 科 藥 物 治 療 ？ 不 確 切 。相 關(guān) 的 治 療 ：他 汀 類 藥 物ACEI對 癥 治 療 目 前 研 究 尚 未 解 決 的 問 題n AS是 否 類 似 于 動 脈 粥 樣 硬 化 過 程 是 不 斷 進 展 的 ， 可 以 通 過 藥 物來 干 預(yù) ？n 通 過 生 活 方 式 的 改 善 或 他 汀 類 藥 物 是 否 可 以 延 緩 AS的 進 程 ？n 準

29、 備 做 心 臟 手 術(shù) 的 無 癥 狀 的 輕 度 或 中 度 AS患 者 是 否 需 換 瓣 ？ n 假 設(shè) 手 術(shù) 死 亡 率 是 低 的 ， 是 否 建 議 無 癥 狀 的 重 度 AS患 者 選 擇 瓣膜 置 換 術(shù) 以 減 少 以 后 的 發(fā) 病 率 和 死 亡 率 ？ 目 前 正 在 進 行 的 關(guān) 于 主 動 脈 瓣 疾 病 的他 汀 類 藥 物 作 用 的 研 究n STOP-ASStop aortic stenosis (Cleveland Clinic,Cleveland, Ohio, USA)n SEASSimvastatin and the ezetimibe in aortic stenosis (Europe)n ASTRONOMERAortic stenosis progression observation measuring effects of rosuvastatin (Canada) 謝 謝