伴左室擴大和低射血分數(shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略

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1、伴 左 室 擴 大 和 低 射 血 分 數(shù) 的重 度 主 動 脈 瓣 狹 窄 之 診 療 策 略江 蘇 省 徐 州 醫(yī) 學 院 心 血 管 病 研 究 所李 東 野 主 動 脈 瓣 狹 窄Aortic Stenosis 常 見 的 心 臟 瓣 膜 病心 絞 痛 、 心 衰 、 暈 厥 甚 至 猝 死尤 其 伴 左 室 擴 大 和 低 射 血 分 數(shù) 的 重 度 AS屬 晚 期 病 變 。 藥 物 效 果 差 ， 手 術 風 險 高 ； 診 療 策 略 值 得 臨 床 關 注 。 先 天 性 ： 二 葉 畸 形 較 常 見獲 得 性 ： 退 行 性 、 風 濕 性 病 變 較 多 見 Euro

2、Heart Survey on Valvular Heart Disease 國 內 尚 無 大 樣 本 資 料 報 道 Type of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 Etiology of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 病 理 生 理AS早 期 :左 室 心 肌 肥 厚 ， 順 應 性 降 低 ， 左 室 舒 張 末 壓 增 高 ，機 體 通 過 左 房 收 縮 增 強 以 維 持 左 室 充 盈 和 心

3、排 血 量病 情 發(fā) 展 :左 室 通 過 心 肌 進 一 步 肥 厚 適 應 壓 力 負 荷 過 重 維 持 心腔 正 常 大 小 ， 使 左 室 收 縮 期 室 壁 應 力 、 后 負 荷 和 EF保 持 正 常無 癥 狀 期 時 間 長 ， 左 室 形 態(tài)學 改 變 往 往 早 于 臨 床 癥 狀 病 理 生 理重 度 AS：左 室 心 肌 肥 厚 不 能 與 壓 力 成 比 例 增 加 ， 室 壁 應 力 增 高 ； 隨 著左 室 功 能 進 一 步 減 退 ， 肥 厚 的 心 肌 變 薄 ， 出 現(xiàn) 左 室 擴 大 ； 此時 EF明 顯 降 低 ?？?有 心 絞 痛 、 暈 厥 甚

4、至 猝 死 等 癥 狀 ， 預 后 非 常 差 。“ 有 無 癥 狀 ” 是 AS自 然 病 程 加 重 的 關 鍵 轉 折 點 ，亦 是 AS患 者 采 取 瓣 膜 置 換 術 的 主 要 評 估 指 標 ” Aortic Stenosis: Natural History （4-5年）（1-2年）（2-3年） 重 度 AS診 斷 標 準 AS病 變 的 評 估超 聲 心 動 圖心 導 管 檢 查 射流速度5.5m/s壓差121mmHG 病 情 發(fā) 展 重 度 AS伴 左 室 擴 大 肥 厚 的 心 肌 變 薄 ， 出 現(xiàn) 左 室 擴 大 ， 較 少 報 道 。外 科 瓣 膜 置 換 術 ：

5、 改 變 病 理 生 理 發(fā) 展 過 程 。內 科 保 守 治 療 ： 預 后 極 差 。 指 南 未 將 左 室 是 否 擴 大 作 為 評 估 指 標重 度 AS伴 低 射 血 分 數(shù) 繼 發(fā) 性 左 心 功 能 減 退 ： 左 室 心 肌 肥 厚 與 后 負 荷 增 加 不 匹 配 左 室 心 肌 收 縮 力 下 降 ： 合 并 冠 心 病 或 心 肌 病 注 意 鑒 別 低 壓 差 -低 射 血 分 數(shù) 的 患 者 （ “ 假 性 ” 重 度 AS） 低 壓 差 -低 射 血 分 數(shù)小 瓣 口 面 積 ： 1. 0 cm2低 壓 力 階 差 ： 主 動 脈 瓣 平 均 跨 瓣 壓 力

6、階 差 40 mmHg低 EF： 40 %心 排 血 量 ： 心 指 數(shù) 3. 0 Lmin - 1m2 - 1 低 壓 差 -低 射 血 分 數(shù) 的 鑒 別真 性 重 度 AS： 重 度 AS伴 繼 發(fā) 性 左 心 功 能 減 退 外 科 瓣 膜 置 換 術假 性 重 度 AS： 輕 或 中 等 度 AS伴 各 種 原 因 所 致 的 重 度 心 肌 收縮 力 下 降 ， 使 輕 度 或 中 度 狹 窄 的 主 動 脈 瓣 不 能 充 分 開 放 ， 導致 對 AS嚴 重 程 度 的 高 估 可 內 科 藥 物 治 療 低 壓 差 -低 射 血 分 數(shù) 的 鑒 別 Dobutamine 狀態(tài)

7、下：真 性 重 度 AS： 主 動 脈 峰 值 流 速 和 跨 瓣 壓 差 明 顯 增 加 ， 而 瓣 口 面 積 基 本 不 變 。假 性 重 度 AS： 心 搏 出 量 增 加 ， 低 流 量 狀 態(tài) 得 以 改 善 ， 主 動 脈 瓣 瓣 口 面 積 較 用 藥 前 增 加 0. 2 cm2 以 上 ， 而 主 動 脈 峰 值 流 速 和 跨 瓣 壓 差 基 本 不 變 。 DSE可 進 行 危 險 分 層每 搏 輸 出 量 增 加 20 %被 認 為 有 收 縮 儲 備 ， 可 評 價 手 術 風 險 Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journa

8、l (2007) 28, 26202626 DSE可 進 行 危 險 分 層 Jean-Luc Monin, et al.Circulation. 2003;108:319-324 GROUP：CR+GROUP：CR- Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142 Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis 藥 物 治 療無 癥 狀 的 AS患 者 并 無 特 殊 內 科 治 療 ， 無 證 據 表 明 藥 物 能延 緩 主 動 脈 瓣 葉 的 疾 病 進

9、 展 。 SEAS（ 辛 伐 他 汀 +依 折 麥 布 強 化 降 脂 治 療 主 動 脈 瓣 狹 窄患 者 的 研 究 ） 結 果 表 明 ， 降 低 膽 固 醇 不 能 延 緩 退 行 性 主 動脈 狹 窄 的 進 展 。 Aortic Valve Events Years in StudyPlaceboEZ/Simva 10/40 mgNo. at Risk 914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat PopulationEZ/Simva 10/40 mgPlacebo 0 1 2 3 4 5010203040 50

10、Hazard ratio: 0.97, p=0.732Percentage of Patients With First Event 藥 物 治 療不 恰 當 的 藥 物 治 療 有 可 能 加 重 病 情 ：血 管 擴 張 劑 ： 慎 用 。 酸 酯 制 劑 、 ACEI等 ， 前 負 荷 降 低 致 心輸 出 量 減 少 ， 引 起 低 血 壓 、 暈 厥 。受 體 阻 滯 劑 ： 僅 用 于 房 顫 并 快 速 室 率 或 竇 性 心 動 過 速 時 。洋 地 黃 制 劑 ： 僅 用 于 房 顫 并 快 速 室 率 或 左 室 收 縮 力 下 降 時 。在 應 用 藥 物 過 程 中 ，

11、 可 行 心 電 和 血 壓 監(jiān) 測 ， 必 要 時 實 施 有 創(chuàng)血 流 動 力 學 監(jiān) 測 。 介 入 治 療 TAVR合 適 患 者 標 準嚴 重 的 鈣 化 性 AS 或 以 AS 為 主 的 病 變有 明 顯 的 臨 床 癥 狀風 險 較 高 而 且 不 適 宜 接 受 外 科 手 術 的 患 者預 期 生 存 期 至 少 1 年 Euro Heart J .2008: 14631470Circulation. 2008;117:1750-1767.) EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEM CoreValve ReValvingTM Syste

12、m4 Components經 皮 主 動 脈 瓣 置 換 術 TAVR CoreValve2008CoreValve2005 Mechanical Valve 外 科 治 療 Porcine Valve 外 科 治 療手 術 指 征 ：所 有 有 癥 狀 的 重 度 AS（ 瓣 膜 面 積 1 cm2） 患 者 （， B）無 癥 狀 的 中 重 度 AS患 者 合 并 以 下 情 況 ：需 行 CABG、 升 主 動 脈 或 其 他 瓣 膜 手 術 者 （， C）LVEF 50%（， C）仍 在 積 極 從 事 體 力 活 動 、 運 動 試 驗 中 出 現(xiàn) 癥 狀 (， C)， 或 出 現(xiàn)

13、血 壓 降 低 者 （a， C）瓣 膜 顯 著 鈣 化 、 主 動 脈 流 速 峰 值 年 增 加 0.3 m/s(a， C) EuroSCORE EuroSCORE過 高 估 計 30天 死 亡 率在 “ 高 風 險 ” 患 者 ， 不 適 合 評 估 AVR的 風 險 Eur Heart J 2009 ， 30(1) :74-80 應 結 合 定 量 風 險 預 測 評 分 和 有 經 驗 的 外 科 醫(yī) 生 的 主 觀 評 估意 見 來 篩 選 病 人 更 合 理 LONG-TERM SURVIVALWe are still learning how to fly DURABILITY謝 謝！