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1、 膽道疾病 肝內(nèi)膽管起自 毛細(xì)膽管，繼而 匯集成小葉間膽 管，肝段、肝葉 膽管及肝內(nèi)部分 的左右肝管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形 成肝總管（ common hepatic duct）。 肝總管直徑為 0.140.6cm，長約 34cm， 其下端與膽囊管匯合形成膽總管 （ common bile duct）。膽總管長約 48cm，直徑 0.60.8cm 肝外膽道 包括左、右 肝管、肝總 管、膽總管、 膽囊 膽總管分為四段 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 80%90%人的膽總管與主胰管在腸壁 內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏 特（ Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌 （稱
2、 Oddi括約?。┒送ǔｉ_口于 十二指腸大乳頭 Oddi 括約肌主要包括膽管括約肌、胰 管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制 和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防 止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用 膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長 812cm， 寬 35cm，容積 4060ml。膽囊壁由三層組織 組成：粘膜層；肌層；外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和 Oddi括 約肌所造成的膽管下端阻力決定 。膽管輸送 膽汁至十二指腸則由膽囊 和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào) 完成 膽囊管大多呈銳 角匯人肝總管右 側(cè)壁，但常有變 異。了解這些變 異，對手術(shù)中防 止膽管損傷有重 要意義 膽囊動脈、肝 右動脈、副右 肝管在
3、此區(qū)穿 過，是膽道手 術(shù)極易發(fā)生誤 傷的區(qū)域 肝外膽管的淋巴引 流入位于肝總管和 膽總管后方的淋巴 結(jié) 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和 十二指腸，膽管還分泌膽汁 膽囊的主要功能：濃縮儲存，膽汁排出， 分泌功能 診斷膽道結(jié)石 診斷膽道疾病的首選方 法。能檢出 2mm以上 的結(jié)石 ，診斷準(zhǔn)確率 達(dá) 95%以上 鑒別黃疸原因 根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度， 可對黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn) 確率為 93%98% 診斷其他膽道疾病 腹部平片對膽 道疾病的診斷 價值有限 本法顯影常不清 晰，且受多種因 素影響，現(xiàn)已為 核素膽道造影、 直接膽管造影、 磁共振膽胰管造 影所取代 有助于膽道疾病，特
4、別是 黃疽的診斷和鑒別診斷。 本法對有膽管擴(kuò)張者更易 成功，結(jié)果不受肝功能和 血膽紅素濃度的影響。但 其可能發(fā)生膽汁漏、出血、 膽道感染等并發(fā)癥 造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰 腺導(dǎo)管的解剖和病變。同 時可行鼻膽管引流治療膽 道感染，行 Oddi括約肌切 開，以及膽總管下端結(jié)石 取石及膽道蛔蟲病取蟲等 治療 ERCP顯示 硬化性膽管炎 ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和 膽管炎，診斷性 ERCP已部 分為磁共振胰膽管造影所 替代 了解有無膽管狹窄、結(jié) 石殘留及膽總管下端通 暢情況，有助于確定手 術(shù)方式 了解有無膽管狹窄、結(jié) 石殘留及膽總管下端通 暢情況，有助于確定手 術(shù)方式 靜脈注射 99m-TC標(biāo)記 的二乙
5、基亞氨二醋酸被 肝細(xì)胞清除并分泌，與 膽汁一起經(jīng)膽道排泄至 腸道，其在膽道系統(tǒng)流 過徑路的圖像 一例急性膽囊炎伴膽結(jié) 石病人核素掃描示膽囊 不顯影 優(yōu)點(diǎn)是在肝功能 損傷，血清膽紅 素中度升高時亦 可應(yīng)用 術(shù)中膽道鏡檢查適用 疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分 支開口狹窄 膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注 抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻 合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽 道出血時，可在膽道鏡下定位后，采 用電凝和（或）局部用藥止血。還可 經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約 肌切開術(shù) CI 及 MRI 檢查無損傷、 安全、準(zhǔn)確 ，但費(fèi)用 高，主要適用于 B超檢
6、 查診斷不清而又懷疑為 腫瘤的病人 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石 膽固醇性和混合性結(jié)石多見 女多于男 綜合性因素致病 無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石）， 20%40% 膽絞痛 上腹部隱痛 膽囊積液 其他 +Mirizzi綜合癥 病史 查體 特殊檢查 B-US（首選） CT MRI不作為常規(guī) 無癥狀膽囊結(jié)石：觀察、隨診 手術(shù)適應(yīng)癥： 直徑 3cm 兒童膽囊結(jié)石 合并需開腹的手術(shù) 合并糖尿病 伴膽囊息肉 1cm 有心肺功能障礙 膽囊壁增厚 邊遠(yuǎn)交通不發(fā)達(dá)，野外工作 膽囊壁鈣化或磁性膽囊 膽囊結(jié)石 10年以上 術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)， 懷疑膽總管有梗阻 術(shù)中證實(shí)膽總管有病變 膽囊結(jié)石小，有可
7、能進(jìn)入膽囊管 膽管梗阻 繼發(fā)感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎 Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、 黃疸 右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部 腹膜刺激征 影像學(xué)： B-US（首選）， PTC， ERCP， CT 有典型 Charcot三聯(lián)征診斷不難， 如僅有三聯(lián)征 12項(xiàng)表現(xiàn)，需借 助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷 鑒別診斷 :腎絞痛、腸痙攣、膽 道惡性梗阻 術(shù)中盡可能取盡結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻 術(shù)后保持膽汁引流通暢 膽總管切開取石 T管引流 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石 術(shù) 肝左外葉 及右后葉 病因 膽道感染，膽道寄生蟲 膽汁停滯，膽管解剖變異 營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn) :
8、與肝外 膽管結(jié)石相似 ,可 無黃疸 , 病史長者 易合并膽管細(xì)胞癌 并發(fā)癥 肝膿腫穿破 化膿性膽管炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓 手術(shù)方法 膽管切開取石 膽腸吻合術(shù) 肝切除術(shù) 術(shù)中輔助措施：造影， B超，膽道鏡 殘留結(jié)石的處理 左肝外葉切除、膽道鏡取石 上腹疼痛，放射到右肩，肩 胛和背部，輕度發(fā)熱，輕度 黃疸 體征： Murphy征 +，腫塊， 腹膜炎 癥狀，體征 彩超：壁 4mm，雙邊征，結(jié) 石影； CT， MRI協(xié)助診斷 99mTc-EHIDA 消化道穿孔 ,急性胰腺炎 ,高位 闌尾炎，肝膿腫，膽囊癌， 結(jié)腸肝曲惡性癌，小腸憩室 穿孔，右側(cè)肺炎，胸膜炎和 肝炎 爭取擇期手術(shù) 非手術(shù)治療 手術(shù)治
9、療 急診手術(shù)適應(yīng)癥 發(fā)病 48-72小時內(nèi) 非手術(shù)治療無效，病情惡 化 各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 急診手術(shù)術(shù)式 膽囊切除術(shù) 部分膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù) 超聲或 CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD 病因不清 危重病人發(fā)生，動脈粥樣硬化，也有 人認(rèn)為，長期 TPN， ADIS并發(fā)癥 病理發(fā)展更迅速，容易穿孔、壞疽 彩超不易診斷， CT有幫助，核素 97% 獲得診斷 治療 :一經(jīng)診斷，及早手術(shù)治療 急診手術(shù)術(shù)式 膽囊切除術(shù) 部分膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù) 超聲或 CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) Percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD 臨床表現(xiàn) ：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 +休克、神志改變（中 樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)） Reynolds五聯(lián)征 診斷 ：臨床癥狀 +實(shí)驗(yàn)室檢查： wbc， B超 治療 ：解除膽道梗阻 膽囊三角（ Calot三角）的概念 膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 Charcot三聯(lián)癥和 Beynolds五聯(lián)征 肝外膽管結(jié)石的手術(shù)處理原則 膽囊切除時膽總管的探查指征
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