誤診案例引入《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的方法及影響因素

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1、誤診案例引入《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的方法及影響因素 　　誤診是臨床醫(yī)療實(shí)踐活動中不可避免的一種現(xiàn)象。 　　臨床誤診輕則延誤病情，錯過治療的最佳時期，增加藥物的毒副作用，重則導(dǎo)致病人失去救治機(jī)會，加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅影響病人的依從性和信任感，甚至造成醫(yī)患沖突、醫(yī)療糾紛，對社會造成一定的不良影響。分析導(dǎo)致誤診的原因，其中醫(yī)生的基礎(chǔ)理論不精、臨床基本功差、辨證思維能力低下等因素是引發(fā)誤診的重要原因。目前中醫(yī)高等院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》課程的教學(xué)，突出存在如下問題，筆者嘗試提出解決的方法。 　　1、 《中醫(yī)診斷學(xué)》課程教學(xué)存在的問題 　　1. 1 教師

2、灌輸?shù)亩?，學(xué)生掌握的少: "教學(xué)相長";，是我們經(jīng)常提到的一個詞，意思是教師的"教";與學(xué)生的"學(xué)";是一種相互促進(jìn)的關(guān)系。教師的"教";，其關(guān)鍵是要充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，進(jìn)而達(dá)到提高學(xué)習(xí)品質(zhì)的目的。然而，目前《中醫(yī)診斷學(xué)》課程的教學(xué)，還普遍以教師課堂講授為主要模式，與學(xué)生的互動性相對較少，學(xué)生對知識的掌握效果較差，學(xué)習(xí)的自覺性尚有待充分地調(diào)動起來。 　　1. 2 理論講授的多，實(shí)際動手的少: 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)臨床活動中占有重要地位。然而隨著 1999 年國家高校普遍擴(kuò)招，學(xué)校的規(guī)模及匹配的相關(guān)設(shè)施在很大程度上不能滿足教學(xué)工作的基本需求，提供給學(xué)生的臨床見習(xí)機(jī)會亦明顯減少。同時，隨

3、著病人自我保護(hù)法律意識的不斷增強(qiáng)，臨床提供給學(xué)生動手的機(jī)會越來越少。上述原因造成了目前《中醫(yī)診斷學(xué)》這門銜接基礎(chǔ)理論與臨床各科、具有很強(qiáng)實(shí)踐性的課程出現(xiàn)了課堂理論灌輸占絕對主導(dǎo)地位的現(xiàn)狀。 　　1. 3 正向思維的多，逆向思維的少: 教材知識本已屬于知識點(diǎn)的正面講解，加之，目前我們在教學(xué)環(huán)節(jié)提供給學(xué)生的病案也多屬診治成功的典型案例，其給學(xué)生留下的印象不太深刻，同時造成學(xué)生認(rèn)為診治疾病是一個很容易的過程的認(rèn)識誤區(qū)。這種傳統(tǒng)的講授方式與正向案例相結(jié)合的教學(xué)模式，在很大程度上容易導(dǎo)致學(xué)生形成直線性思維模式，臨證一旦遇到復(fù)雜情況，不具備質(zhì)疑、批判的精神。 　　鑒于以上現(xiàn)狀及存在的問題，筆者提出將誤

4、診案例引入到《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)環(huán)節(jié)，將誤診案例盡早灌輸給學(xué)生，以期更好地培養(yǎng)學(xué)生辨證思維的批判性、質(zhì)疑性精神，更好地為臨床各科的教學(xué)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 　　2、 誤診案例引入《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過程的意義 　　誤診案例是對臨床誤診現(xiàn)象的記錄，在《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)環(huán)節(jié)，選擇一些典型的、與大學(xué)一年級學(xué)生相匹配的、更易理解接受的臨床誤診案例，在基本理論、基本知識、基本技能的掌握以及臨床思維模式的構(gòu)建上，均具有重要意義。 　　2. 1 強(qiáng)化學(xué)生對基本理論、基本知識和基本技能的掌握:《醫(yī)學(xué)集成》中說: "醫(yī)之為道，非精不能明其理，非博不能制其約";。誤診案例所提供的資料，可能就是由于某一個知識

5、點(diǎn)掌握的錯誤，或者某一個基本技能操作的失誤，或者某一種辨證方法的使用不當(dāng)所導(dǎo)致的臨床誤診現(xiàn)象。 　　通過教師引導(dǎo)學(xué)生對誤診案例的剖析，可促使學(xué)生對案例中出現(xiàn)錯誤的基本理論、基本知識、基本技能的認(rèn)識更加深刻，掌握更加牢固。 　　2. 2 拓展學(xué)生的視野，增強(qiáng)學(xué)生的批判性、質(zhì)疑性精神: 傳統(tǒng)的《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)是一種以正向教育為主的教學(xué)模式，教師往往以教科書上系統(tǒng)的知識為基礎(chǔ)，結(jié)合自身非系統(tǒng)性觀察的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行知識的傳授。而誤診案例更多的是前人失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，教學(xué)過程中引入誤診案例，不僅可以拓寬學(xué)生的視野; 同時通過教師的引導(dǎo)，還可以增強(qiáng)學(xué)生從案例中提出問題、分析問題、找尋誤診

6、的關(guān)鍵所在的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨證的批判性、質(zhì)疑性精神。 　　2. 3 貼近臨床實(shí)際，構(gòu)建學(xué)生的辨證思維模式: 臨床醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的科學(xué)，人類疾病病種繁多，病因復(fù)雜，在治療過程中我們有成功的經(jīng)驗(yàn)，更有誤診誤治的教訓(xùn)。在教學(xué)環(huán)節(jié)引入誤診案例，讓學(xué)生在接觸中醫(yī)之初，就了解到臨床并非如同名家醫(yī)案所記載的那樣，均是成功有奇效的案例，誤診也是臨床常見的一個現(xiàn)象，使學(xué)生的認(rèn)識更加貼近臨床實(shí)際。同時，通過對誤診案例的分析，總結(jié)失敗的教訓(xùn)，將有助于學(xué)生建立起一種正確的臨床辨證思維模式。 　　3、 誤診案例引入《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的主要方法 　　3. 1 扎實(shí)的理論講授是剖析誤診案例的前提和基礎(chǔ): 案例是臨床病

7、情的有效記錄，是臨床病患的真實(shí)再現(xiàn)，案例分析是在辨證思維的指導(dǎo)下的基本理論知識的綜合運(yùn)用。 　　誤診案例還需學(xué)生從中找出導(dǎo)致錯誤診斷的關(guān)鍵原因，更加需要牢固、翔實(shí)的基本理論知識的掌握。因此，我們強(qiáng)調(diào)誤診案例引入到《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過程中，并不是忽略基本理論的講授，反而要求教師對基本理論、知識和技能的講解更加全面詳細(xì)、深入透徹。 　　3. 2 學(xué)生自主討論在先，教師引導(dǎo)剖析在后: 對誤診案例的分析，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師提供給學(xué)生誤診案例之后，鼓勵學(xué)生提出各自的認(rèn)識和見解，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與積極性。教師要給出相對充裕的課后時間，由學(xué)生通過資料查詢、小組討論等方式自主完成對案例的分析，

8、并總結(jié)原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因，提出新的診斷假設(shè)及依據(jù)。教師在匯總各組討論結(jié)果后，進(jìn)行總結(jié)分析，分析過程以啟發(fā)為主，著重針對本案例誤診的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行講解，提出診斷中應(yīng)注意的思維方式和分析問題的方法等。 　　3. 3 誤診案例的分析多借助于課外網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn): 網(wǎng)絡(luò)作為教學(xué)平臺已被廣大教師、學(xué)生所接受，由于受到課時的限制，誤診案例的分析多集中于課后完成，因此網(wǎng)絡(luò)平臺就成為學(xué)生自主討論、教師參與學(xué)生互動的良好平臺，是《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)引入誤診案例，有效發(fā)揮其教學(xué)作用的媒介。 　　3. 4 分析導(dǎo)致誤診的關(guān)鍵因素要與課本中對應(yīng)知識、正向案例相結(jié)合: 每一個誤診案例均有一個或多個

9、導(dǎo)致誤診的關(guān)鍵因素，將其與相對應(yīng)的理論知識、技能的講解相結(jié)合，同時盡可能地找尋與其相類似的一些正向經(jīng)典案例，提供給學(xué)生進(jìn)行對比分析。通過對比，使學(xué)生了解正向案例其成功的原因在什么地方，誤診案例其失敗的原因在什么地方。在引導(dǎo)學(xué)生找到誤診案例導(dǎo)致診斷失敗的關(guān)鍵因素后，要求學(xué)生對相關(guān)的知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強(qiáng)記憶與理解，真正達(dá)到引入誤診案例的教學(xué)目的。 　　4、 影響誤診案例引入教學(xué)過程的關(guān)鍵因素 　　眾所周知，案例式教學(xué)法是從整體綜合應(yīng)用出發(fā)，主要著眼于提高學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論綜合解決問題的能力，更符合中醫(yī)知識傳播的特點(diǎn)，在中醫(yī)教育起到非常積極的作用。誤診案例的引入系通過為學(xué)生提供真實(shí)的臨床誤診的學(xué)習(xí)情

10、景，旨在達(dá)到激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓寬學(xué)生的視野，逐步構(gòu)建一種正確的臨床辨證思維模式的教學(xué)目的。誤診案例的引入，其優(yōu)勢已如前所述，然而在實(shí)際實(shí)施過程中，還存在諸多影響因素，其中較為關(guān)鍵的有以下幾條。 　　4. 1 課時的限制: 《中醫(yī)診斷學(xué)》的課程設(shè)置，各大中醫(yī)院校學(xué)時分配從 60 ～90 學(xué)時不等，然其主要是針對傳統(tǒng)正向知識體系而言的，所涉及的有關(guān)誤診的內(nèi)容均不包括在內(nèi)。然而誤診案例的剖析，需要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識和正確的辨證思維作為保證，同時還需要提供給學(xué)生充裕的時間進(jìn)行資料的查找，案例的討論與分析，因此，課時的限制就成為目前制約誤診案例進(jìn)入課堂教學(xué)過程的一個主要因素。我們所倡導(dǎo)的將誤診案

11、例引入到教學(xué)環(huán)節(jié)中，并不是去和原有的課堂講授搶時間，而是強(qiáng)調(diào)在確保課堂講授質(zhì)量的前提下，課余時間興趣小組的討論，是利用網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建起來的一種課堂教學(xué)的延伸。 　　4. 2 案例的選擇: 誤診案例的教學(xué)，如何選擇案例就成為制約整個教學(xué)效果好壞的關(guān)鍵。我們提倡將"少而精";的案例呈現(xiàn)給學(xué)生，所謂"少";，是指并不是每一個知識點(diǎn)都需要給學(xué)生提供相應(yīng)的病案作分析，誤診案例主要是針對重點(diǎn)、難點(diǎn)問題以及臨床醫(yī)師容易出錯的問題，給學(xué)生提供相匹配的案例; 所謂"精";，是指案例的選擇一定要典型，和所要講授的知識點(diǎn)緊緊相扣，另外還要充分考慮到大一新生知識結(jié)構(gòu)以及其接受能力等因素。過于繁雜的病案不僅不能達(dá)到教學(xué)

12、的目標(biāo)，反而會打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性。另外，為了更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，還可以讓學(xué)生根據(jù)所講知識點(diǎn)，借助圖書、網(wǎng)絡(luò)等資源去尋找與之相契合的誤診案例，參與到案例選擇的過程中。 　　4. 3 教師的專業(yè)素養(yǎng)和臨床經(jīng)驗(yàn): 誤診案例的分析，要求教師具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，如扎實(shí)的基本功，精準(zhǔn)的分析能力，一語道破其中關(guān)鍵的語言表述能力等; 同時還要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉臨床常見病、多發(fā)病的基本內(nèi)容，擁有較強(qiáng)的臨床辨證思維能力，在誤診案例的分析過程中，能夠結(jié)合自身臨床診療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)說服力。 　　誤診是臨床常見的一種醫(yī)療現(xiàn)象，誤診案例是對該現(xiàn)象的真實(shí)記錄，選擇少而精的、與教材重點(diǎn)、難點(diǎn)相應(yīng)的誤

13、診案例，引入《中醫(yī)診斷學(xué)》的教學(xué)中，不僅能夠強(qiáng)化學(xué)生對基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的理解與掌握，同時還能幫助學(xué)生構(gòu)建起一種良好的臨床辨證思維模式，增強(qiáng)學(xué)生臨證逆向思維的能力，是我們目前在教學(xué)改革中勇于嘗試的一個方向。 　　參考文獻(xiàn):　?。?］ 楊海燕，王萍 . 中醫(yī)誤診案例教學(xué)對提高學(xué)生鑒別診斷能力的探討［J］. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31( 1) : 87 －88.　?。?］ 陳紹勤，戴起寶，蔡偉華，等 . PBL 模式下誤診學(xué)教育的探索［J］. 中國誤診學(xué)雜志，2007，7( 2) : 270 －271.　　［3］ 宮愛民，燕海霞，許朝霞 . 中醫(yī)診斷學(xué)案例式教學(xué)模式的改革與思考［J］. 醫(yī)學(xué)信息，2011，25( 8) : 3 771 －3 772.