核安全案例分析-核反應(yīng)堆工程案例

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1、1,全國注冊核安全工程師培訓 核安全案例分析,核反應(yīng)堆工程案例 王秀清 2009年5月13日,2,核電廠全景,3,核電廠堆芯熔化事故風險/堆-年,4,核電廠安全案例分析,前言 一 背景知識 二 案例分析,5,前言,核電廠和其它工業(yè)生產(chǎn)活動一樣，不可避免地會發(fā)生設(shè)備失效、人員差錯、意外、災(zāi)害等事件。 核能：最危險/最安全的能源，一種事物矛盾體的兩方面 核電廠嚴重事故后果可以引發(fā)世界性災(zāi)難；核能是世界公認有發(fā)展 前途的清潔能源。 核電廠安全：取決于人類智慧和駕馭核能的能力 核電廠經(jīng)驗反饋/案例分析：化廢為寶；吃一塹長一智把災(zāi)害變成財富的手段 --也是核電廠安全水平和經(jīng)濟效益

2、提高的驅(qū)動力：經(jīng)驗反饋；科技進步是核電廠性能不斷改進的兩只車輪。 如：核電廠經(jīng)驗 一萬堆-年； 容量因子提高 20%。,6,背景知識,1 縱深防御 2 監(jiān)督管理 3 分析方法,7,縱深防御,定義： 采用縱深防御概念是為了對潛在的人員差

3、錯和設(shè)備故障加以補償，此概念的核心是提供多層保護，包括前后設(shè)置多層防止放射性物質(zhì)向環(huán)境釋放的屏障。它也包括在這些屏障不能完全起作用時為保護公眾和環(huán)境免受危害而進一步采取各項措施。,8,縱深防御,(1) 第一層次防御的目的是防止偏離正常運行及防止系統(tǒng)失效。 (2) 第二層次防御的目的是檢測和糾正偏離正常運行狀態(tài)，以防止預(yù)計運行事件升級為事故工況。 (3)設(shè)置第三層次防御是基于以下假定：盡管極少可能，某些預(yù)計運行事件或假設(shè)始發(fā)事件的升級仍有可能未被前一層次防御所制止，而演變成一種較嚴重的事件。這些不大可能的事件在核動力廠設(shè)計基準中是可預(yù)計的，并且必須通過固有安全特性、故障安全設(shè)計、附加的設(shè)備和規(guī)程

4、來控制這些事件的后果，使核動力廠在這些事件后達到穩(wěn)定的、可接受的狀態(tài)。 (4)第四層次防御的目的是針對設(shè)計基準可能已被超過的嚴重事故的，并保證放射性釋放保持在盡實際可能的低。這一層次最重要的目的是保護包容功能。 (5) 第五層次，即最后層次防御的目的是減輕可能由事故工況引起潛在的放射性物質(zhì)釋放造成的放射性后果。這方面要求有適當裝備的應(yīng)急控制中心及廠內(nèi)、廠外應(yīng)急響應(yīng)計劃。,9,監(jiān)督管理,（1）監(jiān)管方式 （2）報告制度 （3）事件分級,10,監(jiān)管方式,中國核安全局；美國核管會官員和委員會 北京； Washington DC 監(jiān)管的執(zhí)行和檢查 集中在四個地區(qū)辦公室，該辦公室

5、有長駐每個核電反應(yīng)堆的監(jiān)督員； Atlanta東南地區(qū)（地區(qū)IV）總負責四個地區(qū)工作。 北京; 上海; 廣東; 成都；西北；東北六個監(jiān)督站有長駐每個核電廠的監(jiān)督員。,11,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 檢查集中于潛在風險大的活動； 加大對有行為問題的核電廠的監(jiān)督管理，對行為良好的核電廠予以一般地關(guān)注； 使用核電廠行為的客觀性測度； 給公眾和核工業(yè)雙方以及時和合理的電廠行為評價； 減少核設(shè)施非必要的監(jiān)督管理負擔； 以預(yù)先發(fā)現(xiàn)和堅定執(zhí)行的態(tài)度對待違反法規(guī)行為，強調(diào)違反法規(guī)的潛在安全隱患。,12,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 建立安全運行基石 監(jiān)督三個領(lǐng)域內(nèi)的行為： 反應(yīng)堆安全性（避

6、免事故和一旦發(fā)生減輕事故后果）； 輻射安全（電廠運行時保護電廠工作人員和公眾）； 電廠防災(zāi)或其他安全威脅的防護。,13,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 建立安全運行基石 1 初始事件：該基石著重于核電廠的運行和事件，如果電廠安全系統(tǒng)不介入，這些事件可能導致事故。這些事件包括設(shè)備失效導致電廠停堆，非予期的復雜化停堆或電廠功率大的變化。 2 緩解系統(tǒng)：該基石測度為防止事故或減輕可能事故后果而設(shè)計的安全系統(tǒng)功能。通過周期試驗和性能測試檢查這些設(shè)備。 3 屏蔽完整性：反應(yīng)堆燃料高強度輻射物質(zhì)和廠外公眾及環(huán)境之間有三個重要屏蔽。這些屏蔽是裝有燃料芯片的密封燃料棒，重的鋼反應(yīng)堆容器和相關(guān)管道，包容反應(yīng)

7、堆的予應(yīng)力混凝土安全殼。用泄漏來連續(xù)檢測燃料棒，壓力容器和管道的完整性；按照規(guī)范檢測安全殼防泄漏能力。 4 應(yīng)急準備：要求每一個核電廠備有對可能事故做出反應(yīng)的綜合應(yīng)急計劃。該基本點測度電廠人員執(zhí)行應(yīng)急計劃的有效性，演練期間應(yīng)該包括電廠人員、本地、州和聯(lián)邦當局參加。,14,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 建立安全運行基石 5 公眾輻射安全：該基石測度為保持正常運行期間從核電廠釋放的放射性為最小而設(shè)計的程序和系統(tǒng)，并且保持這些釋放在聯(lián)邦限制之內(nèi)。 6 廠區(qū)的輻射安全：NRC法規(guī)設(shè)置了電廠工作人員所接受的輻射劑量限值，該基石為控制和保持這些劑量為最小的電廠大綱有效性。 7 實體保衛(wèi)：要求核電

8、廠必須有經(jīng)過良好培訓的安全保衛(wèi)人員和各種防護系統(tǒng)來保衛(wèi)重要電廠設(shè)備，同時崗位責任大綱保障雇員上崗要堅持通過毒品和酒精測試。該基石測度安全保衛(wèi)和崗位責任大綱的有效性。,15,監(jiān)管方式,NRC新的核電廠監(jiān)督程序 實時、客觀公正監(jiān)管 設(shè)計這些客觀準則目的是根據(jù)既定的安全裕量指出其風險，并且使用一組顏色標識系統(tǒng)將其標出。 “綠色”標識表示行為在所期望的等級之內(nèi)，滿足相關(guān)基石目標；“白色”表示行為超出核電廠正常行為所期望的范圍，但是還滿足相關(guān)基石目標； “黃色”表示滿足相關(guān)基石目標，但是安全裕量稍微下降； “紅色”表示行為指標所測度的領(lǐng)域安全裕量相當大的下降。 每個核電廠以季度為單位向NRC報告行為指標

9、。NRC官員將其編輯和審查后，將在NRC網(wǎng)站發(fā)布這些行為指標。,16,報告制度,核電廠事件通告 A. 口頭通告，營運單位必須在事件發(fā)生后24小時內(nèi)口頭通告國家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站。 B. 書面通告，營運單位必須在事件發(fā)生后三天內(nèi)向國家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站遞交書面通告。,17,報告制度,核電廠事件報告 A. 報告的方式和時間 營運單位應(yīng)以公函形式在事件發(fā)生30天內(nèi)向國家核安全局和所在地區(qū)監(jiān)督站遞交事件報告。 B.事件報告內(nèi)容 核電廠名稱和核電機組編號、事件報告編號、事件通告編號、事件名稱、始發(fā)事件、事件發(fā)生時間和結(jié)束時間、報告日期、報告人、報告準則、補充報告、事件發(fā)生前機組狀態(tài)和

10、功率水平、事件對運行的影響和事件后功率水平、放射性后果、安全評定、報告摘要、報告正文等共16項。,18,報告制度,核電廠事件報告準則A 違反核動力廠技術(shù)規(guī)格書的事件 i.核動力廠技術(shù)規(guī)格書要求停堆事件； ii.違反核動力廠技術(shù)規(guī)格書的運行事件。 B 導致核電廠安全屏障或重要設(shè)備的性能受到嚴重損害或出現(xiàn)下列工況的事件 i.明顯危害安全的沒有分析過的工況； ii.超出核電廠設(shè)計基準的工況； iii.在核電廠運行規(guī)程或應(yīng)急規(guī)程中沒有考慮的工況。 C 對核動力廠安全有現(xiàn)實威脅或明顯妨礙核電廠值班人員完成安全運行的自然事件和其他外部事件 D 導致專設(shè)安全設(shè)施和反應(yīng)堆保護系統(tǒng)自動或手動觸發(fā)事件

11、（預(yù)先安排的這類試驗除 外）,19,報告制度,E 任何可能妨害構(gòu)筑物或系統(tǒng)實現(xiàn)下列安全功能的事件 i. 停堆和保持安全停堆狀態(tài)； ii. 排出堆芯余熱； iii.控制放射性物質(zhì)釋放； iv.緩解事故后果 這里不包括在同一系統(tǒng)中冗余或備用設(shè)備能夠完成所要求功能而個別部件出故障。 F 導致多個獨立的具有下列功能的系統(tǒng)、序列或通道同時失效的共因事件 i. 停堆和保持安全停堆狀態(tài)； ii.排出堆芯余熱； iii.控制放射性物質(zhì)釋放； G 放射性失去控制的事件； H 對核電廠安全有現(xiàn)實威脅或明顯妨礙值班人員安全運行的內(nèi)部事件； I 其他事件。,20,事件分級,INES（INES: The In

12、ternational Nuclear Event Scale Users Manual）是國際原子能機構(gòu)和經(jīng)濟合作與發(fā)展組織核能機構(gòu)，為便于核工業(yè)界、新聞媒介和公眾之間對核事件的信息溝通而制定的國際核事件分級管理辦法，同時建立事件報告系統(tǒng)。 國際原子能機構(gòu)要求各成員國在發(fā)生2級和2級以上核事件以及引起新聞媒介和公眾關(guān)注的核事件時，迅速定級并在24小時內(nèi)通告國際原子能機構(gòu)。 該分級把事件分成七個等級。 較低的級別（1-3級）稱為事件； 而較高的級別（4-7級）稱為事故； 安全上無重要意義的事件定為低于1級或稱零級，并稱為偏離。 與安全無關(guān)的事件稱為分級范圍之外事件。,21,事件分級,22,分析

13、方法,引言 （1）核事件評定程序 （2）核事件根本原因分析 （3）潛在后果分析 （4）輕微事件和未遂失誤傾向分析,23,分析方法,引言 事件分析關(guān)注領(lǐng)域 事件物理背景：安全功能：反應(yīng)性控制；熱量移出；放射性包容。 事件直接原因：設(shè)備缺欠；人員失誤；意外、災(zāi)害 事件根本原因：人因；程序；管理；安全文化,24,分析方法,引言 事件分析的材料要求 材料要求是事件分析的第一步，也是最重要的一步，因為事件分析的正確與否、糾正行動制定的是否合適，都取決于所獲得第一手信息的完整性、準確性及客觀性。 參考我國核電廠運行事件報告所要求的格式及IAEA有關(guān)運行事件庫的編碼，

14、材料應(yīng)該涉及到以下幾方面： 發(fā)生了什么（What）：停堆或停運類型，停運時間，事件 分類（如事件報告準則等），故障初因事件，事件進展序列，主要的失效（人因及技術(shù)），事件后果（對運行的影響，放射性后果，經(jīng)濟損失），事件重要性分級等。,25,分析方法,引言 事件分析的材料要求 什么時候發(fā)生的（When）：事件發(fā)生及結(jié)束的日期及時間，當時反應(yīng)堆所處的狀態(tài)，事件發(fā)生前安全系統(tǒng)的可用性，事件發(fā)生時正在進行的活動，人員、規(guī)程、設(shè)備的可用性冗余系統(tǒng)和設(shè)備的可用性等。 在哪里發(fā)生的（Where）：所涉及到的廠區(qū)、設(shè)備等。 涉及到什么人（Who）：事件所涉及到的班組、人員，他們能夠

15、 從所得到的教訓 中獲益。 如何發(fā)生的（How）：那些立即產(chǎn)生或?qū)е率录墓收?、行動、疏忽或條件。 那些相關(guān)的事件（Which）：相關(guān)事件的報告等參考資料（即重復發(fā)生的事件）。,26,核事件評定程序,1 檢查是否與核安全或與放射性安全有關(guān)：工業(yè)事故；核事件 2 有關(guān)事件需要分別考慮三個影響準則： 廠外影響 廠內(nèi)影響 縱深防御 3 選取三者中定級最高者,27,核事件評定程序,1 廠外影響準則 考慮電廠外的實際放射性影響： 釋放的放射性總量 或公眾個人所受照射量 廠外影響3--7級,28,核事件評定程序,2 廠內(nèi)影響準則 包括三個方面： 放射性釋放設(shè)施損壞程度 釋放或遷移到廠內(nèi)

16、屏蔽薄弱地點 工作人員的劑量 廠內(nèi)影響2--5級,29,核事件評定程序,3 縱深防御準則 考慮兩個因素： 安全措施失效可能發(fā)生的最大后果 仍然有效的安全措施的數(shù)量及可靠性 縱深防御0--3級,30,核事件評定程序,核事件評定程序使用 實例說明： 由于違反規(guī)程，某工作人員的事故劑量超過規(guī)定年劑量值（50mSv），但是沒有放射性向環(huán)境釋放。 應(yīng)用核事件評定程序，確定為下述級別： 準則1：無關(guān)（無釋放） 準則2：2級（工作人員的事故劑量超過規(guī)定年劑量值） 準則3：1級 （違反規(guī)程）。 取這三個準則所定級別中的最高級別，則該事件定為2級。,31,核事件評定程序,各級的定義 廠外影響準則 7級：大

17、量釋放 放射性數(shù)量1016Bq I--131.相當堆芯大部分儲量（短、長壽命裂變產(chǎn)物混合物）。 有急性健康影響；大范圍（幾個國家）慢性影響；長期的環(huán)境后果。,32,核事件評定程序,6級：明顯釋放 放射性數(shù)量相當于1015--1016Bq I--131. 5級：有限釋放 放射性數(shù)量相當于1014--1015Bq I--131. 4級：少量釋放 最多廠外人員受到的劑量為幾mSv. 3級：極少量釋放 最多廠外人員受到的劑量為十分之幾mSv.,33,核事件評定程序,廠內(nèi)影響準則 5級：反應(yīng)堆堆芯或輻射屏障的嚴重損壞 百分之幾的燃料熔化或百分之幾的堆芯儲量已從燃料組件中釋放出來 其它設(shè)施涉及廠內(nèi)大量放射

18、性釋放 如，大規(guī)模臨界事故、火災(zāi)、或爆炸。 4級：反應(yīng)堆堆芯或輻射屏障的明顯損壞，或工作人員受到致死性照射 任何燃料熔化或約1%堆芯儲量從燃料組件中釋放出來 其它設(shè)施有1015Bq放射性釋放且無法返回適當儲存區(qū) 一個或多個工作人員受到早期死亡的外部照射（5Gy）。,34,核事件評定程序,3級：嚴重的污染擴散，和/或一個工作人員受到急性健康影響的過量照射 一個或多個工作人員受到為1Gy照射 操作區(qū)的和中子總劑量率50mSv/h事件 其它設(shè)施有1015Bq放射性釋放且能返回適當儲存區(qū) 2級：重大污染擴散和/或工作人員受到過量劑量照射 50mSv 設(shè)計未考慮區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)相當數(shù)量放射性并要求采取糾正行動

19、，相當數(shù)量： 1011Bq Ru--106 液體、或固體污染 1010Bq I--131 氣體（限于建筑物內(nèi)）,35,核事件評定程序,縱深防御準則 縱深防御是保守設(shè)計、質(zhì)量保障、監(jiān)督檢查、緩解措施和安全文化的組合。 同時考慮：設(shè)備失效、人員差錯、意外和災(zāi)害。 縱深防御準則分級取決于： 安全功能是否發(fā)揮作用； 安全系統(tǒng)的有效性。 保障核電廠安全的安全功能是：反應(yīng)性控制； 放射性物質(zhì)得到足夠冷卻； 放射性物質(zhì)的包容。,36,核事件評定程序,按縱深防御準則分級兩種方法： 1適用于：始發(fā)事件的進程已在安全分析中提供，可以對處理這些始發(fā)事件的安全系統(tǒng)可用性

20、進行分析。適用在功率運行時發(fā)生的事件。 定級依據(jù)：處理事件安全系統(tǒng)的可用性；事件發(fā)生頻率。 2適用于：安全問題要依據(jù)防止事件發(fā)生的系統(tǒng)和控制來作出評估；不能夠?qū)κ及l(fā)事件和安全系統(tǒng)的可用性分開進行評價 。一般是指有較常時間采取糾正行為的場合。處理這種事件的安全系統(tǒng)通常依靠行政措施，不是像功率運行時依靠自動快速動作的安全系統(tǒng)。 定級依據(jù)：已經(jīng)喪失的安全保護層數(shù)目，以及事件的潛在嚴重性。 如：停堆期間的事件、乏燃料水池的事件、燃料裝卸事件、違反排放規(guī)定等,37,核事件評定程序,按縱深防御準則分級的評定程序 1 根據(jù)始發(fā)事件和安全系統(tǒng)的評定程序（帶功率運行的反應(yīng)堆事件） 2 根據(jù)預(yù)防事故系統(tǒng)和行政控制

21、措施的評定程序 低于1級事件：把1、2評定程序得不出較高級別的事件應(yīng)該定義低于1級或0級。如：自動停堆過程正常；不影響核電廠安全和正常投入運行的安全系統(tǒng)誤動作；各道屏障無明顯性能惡化；計劃定期檢查或?qū)嶒灂r發(fā)現(xiàn)冗余系統(tǒng)中單一故障或部件不可運行。 附加因素考慮：把1、2評定程序得出的定級提高一級的附加因素。 如：共因失效；規(guī)程問題；與安全文化有關(guān)。,38,核事件根本原因分析,目前各個國家使用的核電廠安全事件根本原因分析方法有十余個 IAEA推薦的事故根本原因分析方法主要有： 管理疏忽及風險樹分析 Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT 安

22、全重大事件評價組 Assessment of Safety Significant Events Team-ASSET 人員行為增強系統(tǒng) Human Performance Enhance System-HPES,39,核事件根本原因分析,管理疏忽及風險樹分析（Management Oversight and Risk Tree Analysis-MORT） 管理疏忽風險樹（MORT）是美國能源部推薦的事故根本原因分析方法，利用一種安全程序和管理系統(tǒng)元素按順序和邏輯方式排列的流程圖，顯示出一個動態(tài)的、全面的、理想化的安全系統(tǒng)模型的故障樹。給出了比較簡單的事故分析判斷點，使調(diào)查分析者能夠查出人員

23、遺漏、疏忽、管理系統(tǒng)缺陷和有關(guān)的風險。 優(yōu)點：該技術(shù)是一個成熟的技術(shù)，分析對象重點放在整個管理系統(tǒng)，利用故障樹的技術(shù)，提供了多達1500個潛在的原因因素，使用屏障分析，識別出管理所考慮的假想風險。 局限：分析技術(shù)較復雜，需要一定的經(jīng)驗，因需要進行廣泛的任務(wù)分析而耗時較多，對核電廠人員的日常例行調(diào)查不太適用。,40,核事件根本原因分析,安全重大事件評價組（Assessment of Safety Significant Events Team-ASSET） ASSET分析方法是專門為支持IAEA ASSET服務(wù)所開發(fā)出的一個根本原因分析方法，ASSET審評隊利用該方法審查核電廠所發(fā)生的事件，識別

24、出懸而未決的安全問題，從而為核電廠管理層加強管理系統(tǒng)預(yù)防事件發(fā)生提供咨詢意見。根據(jù)該方法的邏輯，事件的發(fā)生總是由于人員、規(guī)程或設(shè)備未能象預(yù)期的那樣執(zhí)行任務(wù)，其直接原因在于這三方面中所存在的潛在薄弱環(huán)節(jié)的貢獻，其根本原因在于電廠在這三方面的監(jiān)督大綱中存有缺陷，未能及時去除這些潛在的薄弱環(huán)節(jié)。這個方法可以被用做為一個框架，指導電廠對事件的調(diào)查及分析，以便確定事件的直接及根本原因。 優(yōu)點：該方法的重點放在組織管理問題，可以識別出不同管理層次的責任問題的詳細原因，從而便于提出糾正措施。 局限：其術(shù)語及根本原因定義不同于其他分析方法，需要有廣泛知識基礎(chǔ)及實踐經(jīng)驗的人員來進行分析，對分析過程中事件信息的收

25、集及處理缺乏足夠的指南，其手冊中所推薦的過程不容易被遵照執(zhí)行。,41,核事件根本原因分析,人員行為增強系統(tǒng)（Human Performance Enhance System-HPES） HPES系統(tǒng)是美國INPO多年開發(fā)的結(jié)果，已經(jīng)在核工業(yè)領(lǐng)域內(nèi)以不同的形式應(yīng)用。HPES系統(tǒng)是一種綜合了許多基本調(diào)查過程的方法，其中包括任務(wù)分析、變化分析、屏障分析以及事件及原因因素圖。 優(yōu)點：HPES提供了一個技術(shù)工具箱，是一個世界上廣泛應(yīng)用的成熟的靈活的方法，它將重點放在人員行為上，并且對人的行為分析提供了指導。 局限：需要經(jīng)驗及培訓以便能夠有效地應(yīng)用該技術(shù)，糾正行動取決于分析人員的經(jīng)驗，沒有特別地識別出組織

26、問題，對于事件的快速管理總覽可能太過于廣泛。,42,核事件根本原因分析,事件根本原因?qū)嵗?1 程序潛在問題 低效的程序執(zhí)行（工作計劃和日程，預(yù)防維修，自我評價）： 無效的糾正措施（問題反復出現(xiàn)）； 笨拙的處理方式（強制人們按照該處理方式工作，如工作管理，工程設(shè)計）。 這就是不用程序來處理事情。例如，從不使用一種發(fā)電的漏電平衡單據(jù)計算程序，因為該單據(jù)長而且復雜。取而代之，操縱員使用另外的，絕對自信的，非書面的一種。,43,核事件根本原因分析,2 操作潛在問題 模糊的操作程序； 操縱員機械地使用程序，甚至當他們知道該程序是錯的；缺乏質(zhì)問主動性； 主要由關(guān)注生產(chǎn)的情緒支配著做出決定； 雇員存在極大

27、抵觸情緒； 認可并堅持長久性問題沒有解決的設(shè)備服役； 缺乏開放性； 沒有評估電廠物資條件匱乏的總效果沒有評估設(shè)備不維修的累積效果； 修改電廠沒有秩序---程序沒有隨時改進； 不完善的程序---具有隱含工況階段的程序； 未授權(quán)的電廠修改； 處理解決長時期存在的物質(zhì)問題缺乏緊急感。,44,核事件根本原因分析,3 維修潛在問題 維修項目大量堆積； 推遲維修和預(yù)防性維修大量堆積； 不能操作的自動設(shè)備； 由于維修錯誤引發(fā)停堆； 缺乏必要資金和物質(zhì)條件； 不主動處理解決好物質(zhì)條件問題； 違反即定程序； 處理方式缺乏全局觀點。,45,核事件根本原因分析,4 工程潛在問題 供應(yīng)配置的管理問題； 電廠修改缺乏準

28、備； 運行/維修支持不充分； 缺乏質(zhì)問態(tài)度： 操縱員機械地使用程序，甚至當他們知道該程序是錯的；缺乏質(zhì)問主動性； 操縱員由于大意產(chǎn)生錯誤： 已經(jīng)公布了操縱員錯誤的很多例子，像各種原因?qū)е洛e誤地開啟或關(guān)停水泵； 閥門的狀態(tài)錯誤 不恰當培訓。 執(zhí)行設(shè)備檢查和監(jiān)督失效： 機組啟動期間，很多設(shè)備（閥門）必須處在正確位置。現(xiàn)場操縱員使用檢查清單，然后在一定時間（周期）內(nèi)檢查該設(shè)備狀態(tài)。 發(fā)電機聯(lián)網(wǎng)以后幾天，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急給水系統(tǒng)閥門處在錯誤位置上（關(guān)閉）。這個事件違背了技術(shù)說明書（ST）。教訓是：雖然當設(shè)備啟動期間從設(shè)備檢查和監(jiān)督大綱里會發(fā)現(xiàn)這種失誤，但是控制室人員沒有遵照指令去做。,46,核事件根本原因分析

29、,5 放射性操作潛在問題 缺乏放射性操作的計劃和實踐； 工人超劑量輻照； 缺乏放射性培訓； 放射性輻照和個人污染趨勢上升。,47,潛在后果分析,目的：根據(jù)實際運行經(jīng)驗，驗證核電廠的縱深防御是否有足夠的能力對付可能出現(xiàn)的事故（特別是超設(shè)計基準事故）；也是運行經(jīng)驗反饋應(yīng)用的一個非常重要的方面。 三個步驟： （1）確定可能的分析對象（實際或潛在失效的狀態(tài)；及人員不適宜的行動）； （2）尋找潛在風險過程； （3）評價核電廠縱深防御有效性。,48,潛在后果分析,確定分析對象： 考慮以下兩種情況： 1） 已確定的分析對象，這包括： 可能帶來其它未經(jīng)分析風險已確定的分析對象； 實際發(fā)生的異常或部分失效轉(zhuǎn)變成

30、潛在的完全失效等。 2） 潛在的分析對象，這包括： 設(shè)備潛在的共模失效； 同樣的設(shè)備失效可能發(fā)生在其它安全重要的系統(tǒng)； 電廠人員良好實踐或偶然的好的行動不起作用。,49,潛在后果分析,尋找潛在風險過程： 分為兩種情況考慮： 正常運行操作：對于各種有關(guān)的正常運行操作，所確定的實際或潛在的分析對象可能會導致后果偏離預(yù)定的方向，甚至惡化到不可接受的地步；這些正常運行的操作包括正常運行、維修、定期試驗、預(yù)期瞬態(tài)等。 事故狀態(tài)下：在事故狀態(tài)下，所確定的實際或潛在的分析對象可能會導致加劇不可接受的后果；這些狀態(tài)包括核電廠設(shè)計中所考慮的、類工況，附加超設(shè)計基準工況，以及內(nèi)、外部侵犯等。 此外，還可以根據(jù)實

31、際發(fā)生的過程還是潛在可能發(fā)生的過程來進行潛在風險過程的尋找及確定。 實際過程：從核電廠實際發(fā)生的事件過程出發(fā)，考慮可能的條件變化，尋找潛在的不同的發(fā)展過程及其風險。 潛在過程：非真實發(fā)生的事件過程，可以在假設(shè)的有關(guān)正常運行及事故狀態(tài)條件下，根據(jù)真實的事件情況分析可能的發(fā)展過程及其風險情況。,50,潛在后果分析,評價核電廠縱深防御有效性及風險： 根據(jù)以上確定的潛在風險過程，通過事件樹的方法來實現(xiàn)詳細的潛在事件序列的構(gòu)建，以評價有關(guān)電廠縱深防御的有效性及風險情況。 其思想是基于PSA（概率安全評價）或安全分析中所考慮的所謂事故的初因事件出發(fā)，以與之關(guān)聯(lián)的不可接受的后果（如堆芯熔化）為終，考慮相關(guān)

32、的電廠縱深防御（電廠保護系統(tǒng)、工程安全設(shè)施、規(guī)程以及人員必要的干預(yù)等）的有效與否，勾畫出事件可能發(fā)展的途徑及其風險情況。,51,潛在后果分析,予以特別關(guān)注的超設(shè)計基準事故初因事件 參考初因事件清單如下： l 喪失一回路冷卻劑事故（LOCA）； l 二回路主蒸汽管線斷裂（SSLB）； l 蒸汽發(fā)生器傳熱管斷裂（SGTR），以及二回路主蒸汽管線斷裂（SSLB）+蒸汽發(fā)生器傳熱管斷裂（SGTR）； l 喪失最終熱阱（H1）； l 喪失蒸汽發(fā)生器給水（H2）； l 全廠斷電（H3）； l 未能停堆的預(yù)期瞬態(tài)（ATWS）； l 一回路瞬態(tài)； l 二回路瞬態(tài)； l 喪失廠外電； l 喪失壓縮空氣； l 硼

33、稀釋； l 一回路中環(huán)路水位運行時喪失冷卻等。,52,潛在后果分析,事件樹的構(gòu)建流程圖,53,輕微事件和未遂失誤傾向分析,世界運行核電廠經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，核電廠重大事件發(fā)生以前，會出現(xiàn)無數(shù)個事件發(fā)生的先兆。如果，核電廠在重大事件發(fā)生前，分析確認的輕微事件(low level events)和未遂失誤(near misses)傾向，制定相應(yīng)糾正措施應(yīng)該可以避免這些重大事件發(fā)生。 介紹一種在核電廠經(jīng)驗反饋分析中，稱為“分析輕微事件和未遂失誤傾向提高核電廠安全性能”的方法，避免運行核電廠重大事件發(fā)生和保障核電廠安全，達到防患于未然的目的。簡要介紹該方法在核電廠安全監(jiān)管中的應(yīng)用。,54,輕微事件和

34、未遂失誤傾向分析,1 未遂失誤例子 一位操縱員把他的手放置在錯誤開關(guān)上，然而，啟動開關(guān)以前他立刻意識到他的錯誤； 透平廠房一位工匠看到一位同伙沒有正確使用安全設(shè)備和沒有執(zhí)行正確操作。他指出同伙的問題，從而避免了一個潛在安全事故； 一位穿著污染防護服的工匠工作在反應(yīng)堆堆坑的懸梁上。該工匠滑了一跤，如果他沒有系安全帶，他可能會墜落到堆坑里； 一位操縱員步行通過電廠，當時他向上看，并且看到了一位工匠從腳手架上踢掉一個工具落下來。操縱員迅速躲避防止了傷害。 這些例子表明未遂失誤所發(fā)生的是沒有后果的事情。如果不是及時采取個別措施的話，事件結(jié)果會決然不同。一些業(yè)主把未遂失誤報告稱謂“恰好把握（good c

35、atches）”，事實上強調(diào)：由于及時察覺和采取個別適當措施防止了一次重大事件。,55,輕微事件和未遂失誤傾向分析,2 從未遂失誤到輕微事件再到嚴重事故的演變 分析重大事件和輕微事件或未遂失誤的關(guān)系，會發(fā)現(xiàn)重大事件，輕微事件和未遂失誤全都具有共性：相同的潛在弱點，該弱點出自于相同的屏障失效和根本原因。所有這些事件不同點僅僅在于它們各自的后果。 正如縱深防御所關(guān)注的那樣，一項有效糾正措施程序文件可以用在所有級別事件分析上。關(guān)鍵是確認對共性原因貢獻的最大潛在弱點是什么，并且隨后采取有效的糾正措施。照此辦法，幫助編排程序和進行傾向分析。 正如所關(guān)注單個人為事件那樣，可能應(yīng)當充分的報告和討論這些事件，

36、因為隔絕起來它們就不會達到需要廣泛改進的目的。另一方面，觀察到這種事件大量重復發(fā)生，這類事件具有共同模式或相同原因也就容易歸結(jié)于一種更通用的糾正措施。,56,輕微事件和未遂失誤傾向分析,圖表示輕微事件到嚴重事故的演變：表明一個輕微事件演變到一個更重大事件再到一個嚴重事故，取決于突破多少道防線。防線包括實體屏障；管理屏障（程序，校驗）和正確操作（源于培訓，安全文化等綜合結(jié)果）。 1 從輕微事件到失效，防線（LOD）有作用但是失效了。這些防線是組織機構(gòu)類型，只能失效時才能研究它們。 2 防線有作用，并且它們一般是成功的。僅能它們失效時研究它們。它們屬于組織機構(gòu)和設(shè)計類型。 3 防線不起作用。它們是

37、未知的或許是成功的：這是PSA的任務(wù)。它們是關(guān)系到所有設(shè)計類型。 4 防線不起作用。關(guān)于它們不是很了解，對它們研究的不充分。稍許了解它們的改進進展。它們一般是設(shè)計類型。,57,輕微事件和未遂失誤傾向分析,58,輕微事件和未遂失誤傾向分析,傾向分析工具 下面說明的分析工具不僅具有適用性，所介紹的也是數(shù)據(jù)分析成熟技術(shù)。 （1） Pareto圖和分析 Pareto 準則是用于演示不平衡分布的一個數(shù)學模型。意大利經(jīng)濟學家V. Pareto發(fā)明了該準則。他觀察意大利20%的人掌握著80%的財富。V. Pareto準則（或80/20定律）是一種自然存在的客觀變化，可以用在任何領(lǐng)域。V. Pareto準則幫

38、助我們找到“巨大撞擊（big hitters）”。應(yīng)用V. Pareto準則讓我們可以集中有限資源來解決/改善“巨大撞擊”，不然“巨大撞擊”會引發(fā)嚴重問題。利用該方法，我們可以使我們致力于改進的效率最大化。 進行V. Pareto分析的六個階段： 1) 收集數(shù)據(jù)（來源于初始條件報告CR）； 2) 范疇數(shù)據(jù)/問題（根據(jù)初始目標的傾向范疇體系）； 3) 說明時間周期（即，一個月）； 4) 計算每個范疇的累計百分比，%=局部/總量； 5) 按照遞減序列排列每一個范疇 一個V. Pareto圖描繪出問題或給出限制范疇。按照遞減序列繪制出問題范疇。因為該圖不能表示數(shù)據(jù)如何隨時間變化，因此，僅僅確認“巨大

39、撞擊”范疇，一般按照前6-12個月繪出每個范疇。 6) 問題范疇確認辦法是與總量的80%相比較（或近似80%） 使用Pareto 準則必須要有一個問題范疇的濃集度，如果問題分布相等，就不能使用80/20定律。,59,輕微事件和未遂失誤傾向分析,（2） 控制圖 1) 控制圖是一個管理工具，該工具展示一段時間測度的結(jié)果隨著限值上下統(tǒng)計決定。該工具可以用在人因和設(shè)備性能兩種問題上。 2) 估價每一個參數(shù)（即，運行或設(shè)計過程的配置控制、工程或物質(zhì)條件的配置控制），確定一段時間初始條件報告的平均值（即，6個月）； 3) 確定初始條件報告數(shù)據(jù)組的標準偏差。標準偏差是平均值離散度大小的量度。樣本統(tǒng)計偏差計

40、算(STDVEP)中可以使用Excel軟件的統(tǒng)計功能。 4) 當初始條件報告參數(shù)的數(shù)量大于（或小于）2個標準偏差高于（或低于）平均值，這個區(qū)域面積應(yīng)該進一步審查/分析，以便確定偏差的潛在因素。 如果有足夠的數(shù)據(jù)能夠確定合理的平均值和標準偏差，可以使用專業(yè)判斷做出傾向結(jié)論。,60,輕微事件和未遂失誤傾向分析,（3） 傾向圖示法 傾向分析可以使用相應(yīng)圖示方法和/或傾向數(shù)據(jù)計算方法，來確定是否存在潛在傾向。傾向分析專家分析這些領(lǐng)域的有用數(shù)據(jù)，確認那些領(lǐng)域需要更詳細研究。如果確認系統(tǒng)、項目或組織機構(gòu)傾向，分析專家應(yīng)當審查特定領(lǐng)域關(guān)注點的有用數(shù)據(jù)。 為了提供更實用分析傾向，分析專家會按次序把數(shù)據(jù)格式化，

41、應(yīng)用格式化方法會使得確認更清晰。例如，當分析一個部門事件歷史時，選擇規(guī)格化人因誤差率來計算人-小時工作量。,61,案例分析,1 三哩島事故 2 切爾諾貝利事故 3 其它,62,案例分析,三哩島事故 事故背景 核電機組：Babcock % Wilcox (B人為解除蒸汽發(fā)生器蒸汽壓力和水位低值事故保護信號；投入8臺水泵加大水流量運行，堆芯（汽泡正反應(yīng)性效應(yīng)若汽泡減少）負反應(yīng)性效應(yīng)，引發(fā)自動調(diào)節(jié)棒提出堆芯；人為提升手動棒（維持反應(yīng)堆200MWt運行）；堆芯僅有6-8根控制棒（少于30根限值）；,80,切爾諾貝利核電廠流程圖,81,案例分析,切爾諾貝利事故 事故背景： 主要優(yōu)點： RBMK類型核電站

42、的低功率密度提供了承受較大的全廠斷電能力，可以在一個小時內(nèi)堆芯不會損傷； 機組可以在運行時換料，提高了可利用率水平； 石墨慢化劑設(shè)計允許使用輕水做慢化劑反應(yīng)堆不適用的燃料。,82,案例分析,切爾諾貝利事故 事故背景： 主要弱點： RBMK類型設(shè)計與大世界多數(shù)核電站的最主要差別是RBMK類型設(shè)計沒有鋼和/或重混凝土安全殼結(jié)構(gòu)作為事故期間防止大量放射性釋放的最后屏障。1979年三島2#機組事故表明美國為代表的西方類型反應(yīng)堆安全殼的有效性，盡管堆芯燃料一定程度熔融，事實上全部放射性被保存在安全殼內(nèi)。在Chernobyl事故，RBMK機組發(fā)生事故的系統(tǒng)（RBMK形式的安全殼），不能承受事故沖擊力。雖然

43、估計爆炸釋放的能量高于大多數(shù)安全殼設(shè)計所能承受的，但是安全殼結(jié)構(gòu)可以防止放射性物質(zhì)在Chernobyl釋放； 事故緩解系統(tǒng)有限和無效；,83,案例分析,切爾諾貝利事故 事故背景： 反應(yīng)堆控制系統(tǒng)潛在很多失調(diào)，潛在著導致順利恢復的困難； 當冷卻水喪失，反應(yīng)堆產(chǎn)生快速核鏈式反應(yīng)和功率增加。該特性被稱為“正空泡系數(shù)”，前蘇聯(lián)工程師應(yīng)該用快速落控制棒和其他方式的設(shè)計緩解這種瞬發(fā)效應(yīng)。所有RBMK反應(yīng)堆作的修改是適當維持正空泡效應(yīng)足夠低，以便防止像切爾諾貝利Chernobyl事故那樣核功率突增。美國類型輕水反應(yīng)堆設(shè)計成，具有相反的特性“負空泡系數(shù)”所以當反應(yīng)堆失水時，核鏈式反應(yīng)自動停止； 防火系統(tǒng)不適當

44、； 在石墨砌體中有限的蒸汽反應(yīng)遏制能力； 電氣和安全系統(tǒng)的實體分離和余度； 雜亂的管道布置。,84,案例分析,切爾諾貝利事故 核電機組實驗（發(fā)電機惰轉(zhuǎn)特性）： 1986年4月26日1時23分04秒 核電機組8號汽輪機緊急截止閥關(guān)閉停止向汽輪機供汽，反應(yīng)堆應(yīng)該自動停堆；但是，操縱員解除了停機-停堆連鎖保護信號維持反應(yīng)堆200MWt運行；關(guān)閉4臺水泵（因為不需要向汽輪機供汽）堆內(nèi)蒸汽量增加，汽泡正反應(yīng)性引發(fā)自動棒下插； 1時23分31秒 反應(yīng)性繼續(xù)增加（自動棒不能補償汽泡正反應(yīng)性）；功率急劇上升； 1時23分40秒 值班長下令緊急停堆；堆芯具有正氣泡反應(yīng)性和控制棒擠水棒正反應(yīng)性效應(yīng)相加；導致反應(yīng)堆

45、功率劇增；40秒上升100倍； 1時24分 發(fā)生兩次爆炸；引發(fā)反應(yīng)堆廠房、汽輪機廠房大火；油管損壞、電纜短路、放射性輻照造成附近區(qū)域30余處火災(zāi)； 26日5時 撲滅火災(zāi) 11月 使用混凝土封閉4號機組；繼續(xù)清除放射性污染；,85,案例分析,切爾諾貝利事故 事故后果： 嚴重人員傷亡：爆炸死亡2人；237人受到臨床效應(yīng)超劑量照射，其中134人輻射病死亡； 東歐廣大地區(qū)環(huán)境和居民受到放射性污染：1986-1987年20萬人受到100mSv以上平均劑量照射；從事故后從禁區(qū)周圍（30公里半徑）撤離萬余名居民，其中5%受到大于100mSv以上平均照射劑量； 北半球各國不同程度受到事故影響：最大的平均個人計

46、量約為08mSv至12mSv； 巨大經(jīng)濟和社會后果：經(jīng)濟損失約200億美元以上，引發(fā)世界性反核浪潮，為核電工業(yè)發(fā)展構(gòu)成巨大沖擊，留下難以消除的陰影。,86,案例分析,切爾諾貝利事故 物理背景：堆芯瞬發(fā)臨界，使反應(yīng)堆安全功能迅速全部失效，引發(fā)災(zāi)難性嚴重事故； 直接原因：設(shè)計缺欠；人員違規(guī)操作； 根本原因：管理部門和業(yè)主不具備健全的核安全文化 改正措施：取消或改進該種類型反應(yīng)堆；國際核工 業(yè)協(xié)助核電站管理部門和業(yè)主健全核安全文化。,87,案例分析,切爾諾貝利事故 問題： 1 切爾諾貝利事故物理背景是什么？ 2 切爾諾貝利核電廠運行，用反應(yīng)堆理論說明為什么堆芯水量增加、汽泡減少控制棒會自動提升？ 3

47、 切爾諾貝利事故是INES分級那級核事故？ 4 切爾諾貝利核電廠是那種類型反應(yīng)堆/使用的慢化劑、冷卻劑？ 5 切爾諾貝利事故中的設(shè)備和設(shè)計問題？ 6 切爾諾貝利事故中的操縱員操作失誤？ 7 切爾諾貝利事故中運行和操作規(guī)程問題？ 8 切爾諾貝利事故中的業(yè)主管理問題？ 9 切爾諾貝利事故帶給世界核工業(yè)帶來的新思考？ 10 防止切爾諾貝利事故再發(fā)生應(yīng)該采取的措施？,88,案例分析,其它 案例1 伴隨設(shè)備和應(yīng)急氣動閘門維修活動發(fā)生的安全殼缺口。 事件說明 按照一項應(yīng)急氣動閘門的壓力實驗安排，要求該項實驗把一個盲板安置在一條通向氣動閘門的管路上。該盲板的作用是保持氣動閘門安全殼功能。使用這個管路由連接到

48、電廠空氣系統(tǒng)一條軟管來的空氣給氣動閘門加壓。因為程序沒有說明該盲板的位置，技工有理由認為該盲板連接在空氣通路上（一種邏輯做法，因此他按照常規(guī)把盲板安置在空氣閥門下游）。所以，他再開啟閥門，確認從連接軟管進來空氣，并且在空氣通路上安裝了盲板。由于空氣通路現(xiàn)在沒有與氣動閘門連接并且盲板處在錯誤位置上，安全殼有了缺口。這種情況存在了約15小時，并且在反應(yīng)堆構(gòu)筑物側(cè)，氣動閘門的門每次開啟造成一次安全殼缺口。當班組輪換倒班，技工們討論當值工作時，發(fā)現(xiàn)了這種情況。另外的技工執(zhí)行當值工作以前，相當?shù)亓私庹_安裝和不正確糾正盲板安裝的后果。立刻將該信息告訴班組主管并且糾正了該情況。反應(yīng)堆構(gòu)筑物安全殼功能總的無

49、效率大約30分鐘（18次開啟每次約100秒）。,89,案例分析,兩天后，為了兩周以后停堆期間反應(yīng)廠房壓力實驗進行準備時，要求進行另外管道修改。當值工作是在一個空氣通路閥門下游（輔助廠房一側(cè)）安裝一個 T型管連到設(shè)備的氣動閘門上。因為工作文件沒有清楚說明T型管是什么樣的或應(yīng)該把它安裝在什么地方，與期望的安裝比較存在相當混淆。計劃員預(yù)期安裝的T型管，事實上是一只帶有兩個出口連到通風系統(tǒng)去的長管。工人們根據(jù)現(xiàn)有配置評價去理解，安裝T型管的位置是安裝在與氣動閘門連接閥門上游（安全殼側(cè)）的一個連接短管。他們向系統(tǒng)工程師說T型管找不到了并且他們需要一張圖紙。沒有找到圖紙，并且沒有特殊要求（承受125 kP

50、ag的空氣壓力），系統(tǒng)工程師建議他們加工一個新T型管和安裝上。工人們按照他們理解的那樣加工了一個T型管，替換連接短管并且把它安裝上。再次出現(xiàn)這種情況，位于反應(yīng)堆廠房側(cè)氣動閘門的門開啟形成一個安全殼缺口。兩個小時后操縱員發(fā)現(xiàn)了這種情況，當操縱員了解應(yīng)急氣動閘門的其它事件時，他看到氣動閘門前面的安裝感到疑惑不解。他查看管道系統(tǒng)并且發(fā)現(xiàn)異常，隨后正確糾正了這種情況。,90,案例分析,后果 直接后果是形成總間隔約40分鐘的安全殼兩個缺口。作為一個嚴重突破安全規(guī)定來考慮這種事件，甚至認為可靠性目標已經(jīng)處于10-3y/y(8.8h/y)。另外潛在后果，如果該項忽略的錯誤沒有被發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)堆廠房高壓實驗期間（

51、按照125kPag進行），應(yīng)急時進入反應(yīng)堆廠房將不可能，將無法驗證停堆安全分析確認的一些情況。 原因確認 兩個事件確定主要原因是當值工作所用的程序，不具有新手執(zhí)行時所需要的那樣精確程度。多年以來使用這些程序所以能適用，因為按照常規(guī)使用，有資格的人員做該當值工作，這些人做當值工作以前要取得資格。然而，在這個事件里兩個技工雖然有經(jīng)驗，但是并不熟悉該項任務(wù)。雖然他們表示了一種積極地征詢意見態(tài)度，但是這種溝通沒有起作用。他們在沒有任何崗前說明的情況下開始當值工作，沒有確認任務(wù)應(yīng)該具有的危重性。在第二種情況，該項工作授權(quán)說明一項空氣系統(tǒng)的修改（而不是安全殼系統(tǒng)），所以班組的主管確認不需要一項專門資格（才

52、能做該項工作）。,91,案例分析,糾正措施 由這些輕微事件所建議的常規(guī)糾正措施（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止重大事件發(fā)生的措施）是：在第一次執(zhí)行一個安全系統(tǒng)程序前要有崗前介紹（緩解程序問題）；關(guān)于一種專門系統(tǒng)的培訓/資格限定；一些程序的審查；和監(jiān)督。,92,案例分析,案例2 反應(yīng)堆廠房內(nèi)烘干過濾器時的電纜火災(zāi) 事件說明 出于對低放廢物儲存區(qū)域氚釋放的關(guān)心，決定在送往低放廢物儲存區(qū)域以前，烘干所有來自重水系統(tǒng)（冷卻劑和慢化劑）的過濾器。為這項工作設(shè)計了一個桶和一個干燥器。過濾器順利地被干燥，事情過去了10天。為了對剩余的過濾器加快干燥進程，增加了加熱器的功率。要求工人們安裝增加干燥功率的設(shè)備

53、。然而，并沒有提供精確地指導。 由一個更大的桶和一個總功率2kW的加熱器組成新的配置。先前加熱器僅為200W。新的桶完全覆蓋了加熱器。雖然工人們在加熱器和桶之間留出空間，但是并不能提供大量空氣流通。一只空氣軟管用于桶頂部的通風，并且直接與反應(yīng)堆廠房通風系統(tǒng)相連。準許該裝置用于過濾器烘干，并沒有制定任何監(jiān)督要求。,93,案例分析,幾小時以后，在氣體排放監(jiān)測器上氚劑量水平上升。班組主管指示停止干燥工作并且斷開空氣軟管連接。他不知道桶內(nèi)還留有加熱器。因為繼續(xù)的熱量釋放，過濾器被干燥并且干燥粒子污染被擴散。一項放射性應(yīng)急（非應(yīng)急行動水平）啟動并且拔去了加熱器電源插頭。 隨后吸取裝置教訓和探討發(fā)生的事情

54、，班組主管要該裝置重新設(shè)計并且要求重水的蒸汽能夠被送到重水復原系統(tǒng)代替先前直接連到通風系統(tǒng)（減少氚對外界的釋放，事實上這也是這項工作的初衷）。完成一定修改以后，重新進行干燥。當放射性防護工人們做清理工作時，其中一人注意到有一種東西過熱的味道。他認為是正常的，因為這是過濾器正在烘干。 兩小時以后，一些火光從該裝置下面冒出來火災(zāi)應(yīng)急報警啟動。立刻在反應(yīng)堆廠房內(nèi)，一位放射性防護技術(shù)員評價了放射性區(qū)域并且判斷可以接近和準備滅火。經(jīng)歷兩次失敗嘗試，他們決定把大桶從加熱器上移開。這樣做以后，他們成功地撲滅了火災(zāi)。這似乎是電源引起的火災(zāi)。加熱器使得加熱器動力電纜過熱并且引起電力絕緣燃燒。,94,案例分析,后

55、果 沒有造成嚴重后果，因為房間內(nèi)沒有燃燒荷載。盡管如此，如果過濾器著火污染擴散就會很嚴重。 原因確認 雖然這一系列事情確認了無數(shù)原因，但是最主要的因素是缺乏監(jiān)督，沒有崗前說明和沒有歸納分類。確認包容當值工作全部階段程序的缺乏是一種失效的安全屏障，特別強調(diào)這不是一項常規(guī)任務(wù)。不知道或沒有說明當值工作每個階段的職責。,95,案例分析,糾正措施 由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止重大事件發(fā)生的措施）是：增加該領(lǐng)域（第一線管理者）的監(jiān)督；對于任何新的或非常規(guī)工作需要一個監(jiān)督員；對于包容了多于一個專業(yè)或單位的工作指派一名協(xié)調(diào)員；現(xiàn)有設(shè)計修改程序的審查。,96,案例分析

56、,案例3 由于維修期間儀表空氣導管連接錯誤，反應(yīng)堆壓力容器上封頭冷卻系統(tǒng)的兩個閥門不能操作 事件說明 考慮到反應(yīng)堆壓力容器上封頭冷卻系統(tǒng)的兩個閥門原來安裝，存在相關(guān)環(huán)境工況（熱）和可維修性（熱，放射性）的不足。該閥門位于一座沸水堆(BWR)電廠安全殼內(nèi)。把閥門轉(zhuǎn)移到非苛刻環(huán)境里。在年換料停堆期間完成維修工作。作為該項維修工作一部分，兩個閥門儀表空氣導管必須移動，并且銅管線必須延長。該閥門在安全殼外面重新就位以后，把儀表空氣導管連到了錯誤閥門上。按照這種配置，傳送冷卻水到壓力容器上封頭的閥門控制器現(xiàn)在變成操作一個旁通閥門，并且該旁通閥控制器現(xiàn)在變成操作那個冷卻通路閥門。直到這些閥門投入運行也沒有

57、發(fā)現(xiàn)該連接錯誤。,97,案例分析,后果 由于錯誤連接設(shè)備不能運行。 原因確認 把儀表導管連接到錯誤閥門上。技工不能保證自己把該導管連接到正確閥門上。被移動的導管沒有貼上標簽。維修后試驗不充分。 糾正措施 由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止重大事件發(fā)生的措施）是：完善和加強維修工作的計劃和安裝；改善自我檢查方式；設(shè)備貼標簽；改善維修指導；維修和/或修改工作以后安排試驗。,98,案例分析,案例4 由于停堆換料試驗期間沒有正確恢復反應(yīng)堆保護系統(tǒng)，該反應(yīng)堆保護系統(tǒng)四個通道的兩條不能運行 事件說明 發(fā)現(xiàn)測量給水導電率的兩臺傳感器不能運行。這種測量是反應(yīng)堆保護系統(tǒng)的一

58、部分。該項測量功能是在透平冷凝器內(nèi)海水泄露時保證隔離給水系統(tǒng)。在換料停堆期間校準了四條測量通道，但是校準以后沒有把已經(jīng)斷開的兩條通道終端連接片連接上。沒有文件記錄該通道的沒有連接。該項工作以后，雖然單獨檢查了終端盒，但是沒有發(fā)現(xiàn)該終端的沒有連接，工作主管也沒有過問該終端盒檢查報告。儀表技術(shù)員缺乏警惕性是這次事件的主要因素。該程序不是足夠地詳細，使得最終影響了主管和技術(shù)員對終端盒檢查報告地審查。,99,案例分析,后果 因為保護系統(tǒng)用四個通道中的兩個工作，沒有出現(xiàn)嚴重后果。如果需要，兩個運行通道能夠觸發(fā)使得給水系統(tǒng)隔離。 原因確認 雖然這一系列事情確認了無數(shù)原因，但是主要因素是技術(shù)員缺乏警惕性和不

59、適當?shù)某绦?。該程序沒有要求該終端連接或沒有連接狀態(tài)的書面文件。工作進度的壓力對主管的注意力有一定影響。 . 糾正措施 由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止重大事件發(fā)生的措施）是：改善自我檢查方式；加強該場所的監(jiān)督；改善維修指導；維修和/或修改工作以后進行試驗。,100,案例分析,案例5 在控制棒監(jiān)視性能試驗時一個控制棒非計劃抽出 事件說明 一次日值，該日值的值長正在控制室執(zhí)行電廠當班。離開以前，他與高級反應(yīng)堆操縱員(SRO)和反應(yīng)堆操縱員(RO)開了一個信息說明會，提出控制棒試驗操作的總體大綱。SRO認為這次說明是一次非正式通知并且對該試驗進行了初步討論。RO

60、也認為這是該試驗的崗前說明。 有133個控制棒要進行試驗，128個全抽出，24個全部插入，并且一個處在中間位置。 慣例操作是先試驗所有全部抽出控棒，然后是中間位置控制棒和全部插入控制棒。在這個試驗期間，分派第二位RO執(zhí)行操作符合檢查。,101,案例分析,與慣例操作相反，決定在抽出控制棒試驗完成以前先去做中間位置控制棒試驗。這是出于另一位操縱員想加快試驗效率，認為必須提前進行中間與插入控制棒試驗。完成105個完全抽出控制棒以后，該操縱員選擇試驗中間位置控制棒，然后選擇試驗全部插入控制棒，并且把控制棒開始向外抽出。當該錯位事件發(fā)生后，發(fā)出了相應(yīng)級別控制室監(jiān)督通報，并且把控制棒放回原來正確位置，同時

61、驗證了堆芯熱工安全限值。 后果 雖然這個事件沒有真正影響安全，但是具有違反反應(yīng)堆堆芯熱工安全限值的潛在風險。 原因確認 確認的原因和錯誤征兆涉及到任務(wù)的單調(diào)性，固定模式的一組重復操作，和充分自檢的失效（故意允許非正確地操作）。 糾正措施 由這些輕微事件所建議的通用糾正措施，（那些在事件后，最終執(zhí)行和可以防止重大事件發(fā)生的措施）是：溝通和適當自檢的培訓，因為單獨一個人執(zhí)行任務(wù)時，工作場所的不當因素會增加操作人員的行為失誤。,102,某實驗反應(yīng)堆燃料試驗元件熔化事故 （案例選編4）俞爾俊,1. 操作規(guī)程的不足:在操作規(guī)程中應(yīng)明確回路流量是保證試驗元件得到冷卻的關(guān)鍵，如發(fā)現(xiàn)流量偏高，首先應(yīng)觀察回路出

62、口水溫及回路進出口水溫差，是否有相應(yīng)的變化（出口水溫降低，進出口水溫變?。_認流量偏高后，才能降低試驗回路流量。 2. 值班員不能閉鎖低流量停堆信號，閉鎖了此信號就失去了停堆保護，容易造成事故。對于閉鎖低流量停堆信號，至少請示值班長、通知反應(yīng)堆操縱室，在全體運行人員監(jiān)視下進行操作。,103,3. 運行方式上，為了降低電能消耗，將回路循環(huán)泵旁路閥關(guān)死，使出口閥調(diào)節(jié)過于靈敏，操作稍有不慎就容易發(fā)生事故。應(yīng)該設(shè)置旁路閥及主閥，用兩個閥門調(diào)節(jié)回路流量。 4. 回路流量表在安全上有重要的意義，應(yīng)有較高的可靠性，并應(yīng)重視定期檢查。但在此事件中儀表失效使偶然發(fā)生的事件，不能認為與事故的發(fā)生有必然的因果關(guān)系。 5. 值班員在上崗前缺乏專門的培訓，缺乏堆工及熱工水力知識。,104,美國Browns Ferry控制棒插入故障 的整改措施 （案例選編6） 俞爾俊,1. 對于此類BWR要求連續(xù)監(jiān)測停堆排放箱水位，把水位指示及報警信號送至主控室； 2. 應(yīng)加強注意防止異物進入反應(yīng)堆冷卻劑系統(tǒng)； 3. 對停堆系統(tǒng)的可用性作定期試驗； 4. 對操縱員針對此類事件作專門培訓； 5. 通知全部此類BWR照同樣要求執(zhí)行。,105,講課結(jié)束,謝 謝！,