30 第三十單元 腎功能不全

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1、第三十單元 腎功能不全 第一節(jié)急性腎衰竭 急性腎衰竭是指由于各種不同病因引起腎臟濾過(guò)功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降所致的臨床綜合征，血肌酐平均每日增幅≥44．2umol，由此出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。 根據(jù)不同病因，急性腎衰竭分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性及腎后性三類。在腎實(shí)質(zhì)性病變中，急性腎小管壞死占大多數(shù)，為狹義的急性腎衰竭。 一、急性腎小管壞死的病因，臨床表現(xiàn)及鑒別診斷 (一)病因 急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒性兩大類， 缺血 腎毒性 目前對(duì)于缺血所致急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制，主要有以下解釋：①腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常；②腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙；③腎

2、小管上皮脫落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。 5.禁用于腎功能不全患者的抗菌藥物是(2004) A.青霉素G B.阿莫西林 C.頭孢曲松 D.阿米卡星 E.阿奇霉素 答案：D(2004) 解析：氨基糖甙類抗生素有致急性腎衰的不良反應(yīng)。 (二)臨床表現(xiàn) 傳統(tǒng)上．常將急性腎功能衰竭分為少尿期、多尿期以及恢復(fù)期等三個(gè)時(shí)期，但許多病例該三個(gè)時(shí)期并不一定均出現(xiàn)。另外，有相當(dāng)一部分急性腎衰者尿量并不減少，24小時(shí)尿量可在500ml以上，稱之為非少尿型急性腎功能衰竭，后者大多病情相對(duì)較輕，預(yù)后也相對(duì)較好。 1．少尿期 一般持續(xù)5～7天，有時(shí)可達(dá)l0—l4

3、天，個(gè)別甚至可持續(xù)3～4周，主要癥狀如下： (1)尿量：常明顯減少。每日尿量400ml稱為少尿，少于100ml稱為無(wú)尿。后者最常見(jiàn)為腎后梗阻引起，有時(shí)也可見(jiàn)于其它嚴(yán)重的腎血管病變或嚴(yán)重的腎小球原發(fā)或繼發(fā)疾病。非少尿型急性腎衰者尿量雖不少，但血肌酐每日仍可上升44．2～88．4umol/L(0．5～1．0mg／d1)及以上。 (2)系統(tǒng)癥狀：由于腎功能損害突然出現(xiàn)，機(jī)體對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)未能及時(shí)代償，因此尿毒癥癥狀較慢性腎衰更為明顯。 ①消化系統(tǒng)癥狀 常出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者消化道出血，少部分可出現(xiàn)肝功能衰竭、黃疸等，為預(yù)后不良征象； ②心血管系統(tǒng)征象根據(jù)體液平衡

4、狀況而異．由于少尿，如未控制飲水，可使體內(nèi)水分積聚嚴(yán)重過(guò)多，出現(xiàn)氣促、端坐呼吸、肺部濕性啰音等心力衰竭表現(xiàn)，年紀(jì)大者發(fā)生心衰機(jī)會(huì)更多。血壓依基本病因而異，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但當(dāng)上述誘因去除后，腎功能仍未能恢復(fù)、尿量仍少者可以較高； ③肺部癥狀常因感染、過(guò)度容量負(fù)荷等而致，部分病例可以發(fā)生呼吸窘迫綜合征，亦為預(yù)后嚴(yán)重不良的征象； ④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為性格改變、神志模糊、定向障礙、昏迷、抽搐等； ⑤嚴(yán)重急性腎衰可有出血傾向，可表現(xiàn)為彌漫性血管內(nèi)凝血。 上述各系統(tǒng)癥狀在急性腎衰時(shí)表現(xiàn)突出，顯示該臟器功能衰竭與腎功能衰竭同時(shí)存在時(shí)，稱為多臟器功能衰竭。 (3)生化及電

5、解質(zhì)異常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高鉀血癥最為常見(jiàn)。酸中毒主要因?yàn)槟I臟排酸能力減低，同時(shí)又因急性腎衰常合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多。高鉀原因除腎排泄過(guò)少外，酸中毒、組織分解過(guò)快也是主要原因。在少數(shù)橫紋肌裂解癥(rhabdomyolysis)所致的急性腎衰，有時(shí)每日血鉀可上升1．0—2．Ommol／L及以上；使用非甾體消炎藥物時(shí)更易誘發(fā)高鉀血癥，可能是通過(guò)對(duì)腎素、醛固酮抑制的結(jié)果。低鈉血癥主要由水潴留過(guò)多引起，后者因尿量減少及應(yīng)激等導(dǎo)致抗利尿激素分泌過(guò)多引起。血鈣下降、血磷升高在少尿期也常見(jiàn)，但程度遠(yuǎn)不如慢性腎衰時(shí)明顯。 2．多尿期 指尿量從少尿漸增加以至超過(guò)正常量的

6、時(shí)期。此時(shí)。腎小管上皮細(xì)胞功能已有某種程度恢復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞濾過(guò)液從小管細(xì)胞返漏基本停止，但由于近端腎小管內(nèi)阻塞腎小管細(xì)胞對(duì)水鈉重吸收尚未完全正常，因此小球?yàn)V過(guò)液無(wú)法充分重吸收，從尿中大量丟失；再加上此時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)功能已有一定程度好轉(zhuǎn)，少尿期在體內(nèi)積聚的代謝產(chǎn)物，在通過(guò)腎單位時(shí)產(chǎn)生滲透性利尿，尿量可以增多，每日達(dá)3000～5000ml，有報(bào)告最多每日可達(dá)30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可繼續(xù)上升，但一般為期不長(zhǎng)。由于尿量過(guò)多，少部分病者可出現(xiàn)脫水、血壓下降等。如無(wú)明顯失水、血壓下降等，多系統(tǒng)癥狀大多都減輕；如明顯失水，可造成高鈉血癥，而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀繼續(xù)惡化。如

7、果其它臟器功能衰竭在多尿期出現(xiàn)，則又可能使尿量減少，病情繼續(xù)惡化。不少病者在本期出現(xiàn)各種并發(fā)癥如感染，因此仍需注意。 3．恢復(fù)期 指腎功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，尿量正?；蛘Ｆ?，大多數(shù)病人體力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制飲食、合并感染及應(yīng)用廣譜抗生素、透析治療等，病人普遍有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，老年病人體內(nèi)還可能殘留有某些感染病灶，如腹透或血透導(dǎo)致的腹腔或皮膚瘺管感染以及褥瘡、尿路感染等等。尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除試驗(yàn)常仍示數(shù)值偏低。有報(bào)告半年以后腎活檢大多仍有不同程度病變存在。 。 (三)診斷與鑒別診斷 一旦發(fā)現(xiàn)病人尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日

8、升高≥44．21umol／L)時(shí)，即應(yīng)考慮急性腎衰的可能，特別是有心臟功能欠佳、明顯體液平衡障礙、感染、休克或應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性藥物等情況時(shí)，更應(yīng)高度警惕。 在確定為急性腎衰后，應(yīng)鑒別其病因：腎前性、腎性、腎后性。 1．病史與體征 發(fā)病前有攝入過(guò)少，體液丟失或在體內(nèi)重新分布，有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或者休克，交感神經(jīng)過(guò)度興奮等背景時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭(腎前性氮質(zhì)血癥)。如果高度懷疑，又不能確診時(shí)，可試用輸液(5％葡萄糖水200～500m1)和注射利尿劑(呋塞米40～100mg)觀察反應(yīng)情況再確定之。但應(yīng)仔細(xì)觀察輸液后循環(huán)

9、系統(tǒng)負(fù)擔(dān)情況，如測(cè)定中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓、留置導(dǎo)尿管等。如果已補(bǔ)足血容量，血壓恢復(fù)正常，而尿量增加，氮質(zhì)血癥改善，則支持腎前性急性腎衰竭診斷。低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別是老年病者伴心臟功能欠佳時(shí)，應(yīng)懷疑過(guò)長(zhǎng)時(shí)間腎前性氮質(zhì)血癥已過(guò)渡至急性腎小管壞死。 有肌肉擠壓、明顯抽搐史者，應(yīng)注意橫紋肌溶解引起的急性腎小管壞死。 有皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等常提示藥物過(guò)敏引起急性間質(zhì)性腎炎。 有明顯全身系統(tǒng)癥狀，例如出現(xiàn)皮膚、肺、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、胃腸等，應(yīng)高度懷疑系統(tǒng)性疾病引起的急性腎衰竭，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格內(nèi)肉芽腫或系統(tǒng)性血管炎而致的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。 突然而起的水腫、血尿、高血壓，眼底有出血、滲出、

10、嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，應(yīng)提示因急進(jìn)性腎炎或惡性高血壓引起的腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭。 突然無(wú)尿、腰痛、血尿，提示尿路結(jié)石梗阻引起腎后性急性腎衰竭。有尿頻、尿急、尿痛或尿流不暢；無(wú)尿與多尿交替出現(xiàn)；有腹內(nèi)、前列腺或?qū)m頸、后腹膜、盆腔腫瘤史者；既往接受過(guò)腹腔放射治療者，應(yīng)考慮腎后性急性腎衰竭，配合直腸、陰道檢查，可以確診。如果能捫到充盈的膀胱，并經(jīng)導(dǎo)尿后完全縮小時(shí)，則更能確診。 2．尿液檢查 常可得到重要提示，腎前性者，尿比重多大于1．020。腎后性或急性腎小管壞死，則呈等滲性尿，尿蛋白在腎小球疾病中最多，其它急腎衰時(shí)常較少。尿中有紅細(xì)胞管型，可有利于由腎小球腎炎或血管炎引起；而棕色尿，離心后可看

11、到含多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞時(shí)，對(duì)診斷急性腎小管壞死有重要幫助。尿中有較多嗜伊紅細(xì)胞，提示間質(zhì)性腎炎。大量尿酸結(jié)晶，結(jié)合血尿酸水平過(guò)高，則多可確診為痛風(fēng)性腎病引起。有色素管型，提示血紅蛋白或肌紅蛋白尿引起。 3．尿液診斷指針檢查 包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度／血滲透濃度、尿鈉、尿／血尿素氮或尿／血肌酐、腎衰指數(shù)以及鈉排泄分?jǐn)?shù)等，對(duì)腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。 由血容量絕對(duì)或相對(duì)過(guò)少，導(dǎo)致腎臟灌注不足所引起的急性腎衰竭，腎小管功能正常，同時(shí)血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液濃縮，比重高(>1．020)，尿滲透濃度[>500mOsm／(kg·H：O)]明顯高于血滲透濃

12、度，大多數(shù)濾過(guò)Na+在腎小管被重吸收，尿鈉濃度較低(<20mmol／L)。尿中尿素氮仍能較多排泄，而血尿素氮一般不升高，故比值常>8；同樣，兩者肌酐比值也常>40。腎衰指數(shù)及鈉排泄分?jǐn)?shù)的計(jì)算均將腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管對(duì)鈉重吸收的情況一并考慮在內(nèi)，兩者在腎前性急性腎衰竭時(shí)均<1，急性腎小管壞死時(shí)>1。 尿指針檢查必須在輸液、使用甘露醇或者其它腎血管擴(kuò)張藥之前進(jìn)行，否則結(jié)果不可靠。使用造影劑，合并糖尿病或使用大量羧芐青霉素等也影響結(jié)果。一般同時(shí)檢查幾種指針，全面綜合病情，才可確定診斷。 4．影像學(xué)檢查 包括B超，腎區(qū)腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，應(yīng)結(jié)合患者具體情

13、況。B超可觀察到腎臟的大小、腎臟結(jié)石，有無(wú)腎盂積水。如果檢查腎大小正常，有輕度腎盂積水，也可能僅反映為輸尿管或腎盂蠕動(dòng)無(wú)力。反流性腎病或者尿崩癥尿量過(guò)多伴失水而致的腎前性腎衰竭，有時(shí)也能觀察到腎盂積水，必須予以注意。腹部平片也可觀察到腎臟大小，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。CT對(duì)判斷結(jié)石、腎盂積水、有無(wú)梗阻及梗阻原因，特別是對(duì)確定有無(wú)后腹膜病變引起急性腎衰等有幫助。有時(shí)常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結(jié)果來(lái)判斷。 5．腎穿刺 對(duì)于完全排除腎前、腎后引起，而腎內(nèi)病變不能明確者，特別是經(jīng)臨床病史分析，尿液分析及實(shí)驗(yàn)室檢查估計(jì)不符合單純?nèi)毖蛱厥饽I毒藥物引起者，例如各型急進(jìn)型腎炎、血管

14、炎、溶血、尿毒綜合征以及急性腎間質(zhì)性腎炎等，應(yīng)盡快行腎穿刺活檢，明確診斷。 二、急性腎衰竭的治療 (一)少尿期治療 1．預(yù)防及治療基本病因 主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙，以及避免應(yīng)用和處理各種外源或內(nèi)源性腎毒藥物或物質(zhì)兩大類措施。在任何急性失血、大量液體丟失，致有效血容量降低、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過(guò)重、嚴(yán)重感染、交感神經(jīng)過(guò)度興奮以及血管收縮藥物過(guò)度應(yīng)用等情況下，應(yīng)及時(shí)采取措施，包括補(bǔ)液、輸注血漿或白蛋白、應(yīng)用β受體擬似劑或洋地黃、控制感染等，并密切觀察血壓、尿量變化等。在有心、肝、腎疾病，特別老年人、手術(shù)后病者等更應(yīng)特別注意監(jiān)護(hù)。 ①外源性腎毒性物質(zhì)主

15、要為抗生素、磺胺類、非甾體消炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑籌。對(duì)老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤等病人，應(yīng)嚴(yán)格掌握上述藥物適應(yīng)證，根據(jù)腎臟功能調(diào)整劑量以及密切觀察腎功能、尿量等改變。 ②產(chǎn)生內(nèi)源性腎毒物質(zhì)的疾病主要為高尿酸血癥、肌紅蛋白尿癥、血紅蛋白尿癥以及高鈣血癥等。高尿酸血癥可由原發(fā)性痛風(fēng)，或淋巴瘤、白血病放療或化療后體內(nèi)核苷酸大量轉(zhuǎn)化為尿酸所致，該結(jié)晶在腎小管中沉著導(dǎo)致腎內(nèi)梗阻。肌球蛋白尿癥是由各種原因?qū)е聶M紋肌代謝失常所致，大量肌細(xì)胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)到達(dá)近端腎小管，可以影響該段大量轉(zhuǎn)運(yùn)功能而導(dǎo)致腎衰。肌紅蛋白色素結(jié)晶又可阻塞腎小管

16、造成腎內(nèi)梗阻。 小劑量多巴胺[1．5u(kg·min)]可擴(kuò)張血管，提高腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，使用后部分病人可以產(chǎn)生利尿效應(yīng)，在少尿型腎衰病人中可以試用，但多數(shù)觀察認(rèn)為僅可縮短少尿期，而對(duì)肌酐尿素?zé)o明顯變化且僅在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用效果較好；袢利尿劑(呋塞米)對(duì)少尿型急腎衰可以試用，如有利尿反應(yīng)，可能減少少尿期時(shí)間，但并不能降低死亡率；靜脈滴注甘露醇少部分(特別是低容量者)有利尿作用，但本品本身有腎毒性，大劑量使用可致急性腎衰竭，不宜常規(guī)應(yīng)用。 2．營(yíng)養(yǎng)療法 口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分是營(yíng)養(yǎng)療法最安全的途徑。對(duì)于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。急性腎衰竭需要能量一般為每日每

17、公斤l26—188kJ[30—45kcal／(kg·d)]。補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意水過(guò)多等并發(fā)癥。葡萄糖最好采用高滲制劑。每日攝入量應(yīng)不少于lO0g。使用英特利匹特(脂肪乳劑)可以提供足夠的必需脂肪酸和總熱卡量。一般腎衰竭蛋白質(zhì)每天需要?jiǎng)┝繛?.60g(kg·d)。同時(shí)，在補(bǔ)充的蛋白質(zhì)中至少需一半為優(yōu)質(zhì)蛋白(如動(dòng)物蛋白質(zhì))。對(duì)于高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不良以及需接受透析治療的患者，營(yíng)養(yǎng)支持療法需要時(shí)間往往較長(zhǎng)，最好給予1.0一1.2g／(ks·d)的蛋白質(zhì)或氨基酸(包括必需或非必需氨基酸)。 3．控制水、鈉攝入 應(yīng)按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。 在有透析支持的情況下，適當(dāng)放寬補(bǔ)液量。少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計(jì)

18、算24小時(shí)出入液量，24小時(shí)補(bǔ)液量為顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量的總和為：前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、糞、嘔吐物、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和；不顯性失液量系指每日從呼吸道失去水分(約400～500m1)和從皮膚蒸發(fā)的水分(約300—400m1)，需參考體溫、氣溫和濕度等情況估計(jì)決定 4．高鉀血癥的處理 高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿期的重要致死原因。 血鉀輕度升高(5．2-6．Ommol／L)僅需密切隨訪，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。并使用離子交換樹(shù)脂(15—20g，每日3次口服)，當(dāng)血鉀超過(guò)6．5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，則需馬上采取緊急措

19、施。具體包括：①在心電圖監(jiān)護(hù)下，予l0％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢推注(>2分鐘)，可對(duì)抗鉀的心臟毒性，但持續(xù)時(shí)間較短；②5％NaHC03 100～200ml靜脈滴注，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，維持?jǐn)?shù)小時(shí)，尤其適用于伴有酸中毒的患者，缺點(diǎn)是有水鈉負(fù)荷增加的危險(xiǎn)；③50％葡萄糖50ml+正規(guī)胰島素IOU，可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,持續(xù)時(shí)間4～6小時(shí)；④ll．2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射，其作用機(jī)制和優(yōu)缺點(diǎn)類似NaHC03。⑤透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法，適用于以上措施無(wú)效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者，后者尤以血液透析治療為宜。由于透析常引起血鉀濃度大幅度變化,甚至引起低鉀血癥，使用洋地黃

20、者須警惕中毒。 此外，積極控制感染，清除病灶及壞死組織，均為防治高鉀血癥的重要措施。 [ZL] 1急性腎衰少尿或無(wú)尿期最為危險(xiǎn)的是 A.水中毒  B.血鈉、血鈣降低  C.高血鉀 D.代謝性酸中毒  E.高血壓 2.急性腎衰少尿或無(wú)尿期常見(jiàn)的致死原因是 A.高磷血癥與低鈣血癥 B.低鈉血癥 C.低氯血癥 D.高鎂血癥 E.高鉀血癥 答案：E 11．透析療法 凡保守療法無(wú)效，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療： ①急性肺水腫 ②高鉀血癥，血鉀在6．5mmol／L以上； ③血尿素氮21．4mmol／L以上

21、或血肌酐442umol／L以上 ④高分解代謝狀態(tài)，血尿素氮每日上升l0．7mmol／L(30mg／dl)以上，血鉀每日上升1mmol／l以上； ⑤無(wú)明顯高分解代謝，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上； ⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol／L，pH<7．25； ⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項(xiàng)者： 體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀血鉀>6．0mmol／L，心電圖有高鉀改變。 9.慢性腎功能不全，血鉀高于6.5 mmol／L，時(shí)，最佳的治療措施是 A.限制鉀鹽的攝入 B.口服降鉀樹(shù)脂 C.靜推10％葡

22、萄糖酸鈣 D.靜注碳酸氫鈉 E.血液透析或腹膜透析 答案：E (2~4題共享題干) 女性，50歲，因嘔吐、腹瀉、低熱于門診應(yīng)用慶大霉素32萬(wàn)U／d，共5天，近日來(lái)覺(jué)尿量有所減少約700～800 ml／d，伴乏力、頭暈，實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白（+），Hb 100 g／L，血清鉀6.5 mmol／L，BUN 33.5 mmol／L。血肌酐884 μmol／L。 2.該例最可能的診斷是(2004) A.慶大霉素導(dǎo)致急性腎衰竭 B.慶大霉素過(guò)敏 C.急性胃腸炎致腎損害 D.腹瀉脫水致急性腎功能異常 E.急性間質(zhì)性腎炎 答案：A(2004) 解析：

23、氨基糖甙類抗生素有致急性腎衰的不良反應(yīng)。 3.最有助于診斷的進(jìn)一步檢查是 A.腎臟B超 B.靜脈腎盂造影 C.同位素腎圖 D.腎活檢 E.血?dú)夥治霆? 答案：A 解析：應(yīng)先行B超檢查了解腎臟大小，與慢性腎衰相鑒別。 4.最應(yīng)采取的治療手段是 A.口服離子交換樹(shù)脂 B.大劑量呋塞米靜脈注射 C.按3～6g葡萄糖：1U胰島素比例靜滴補(bǔ)液 D.限制入水量,透析治療 E.口服甲醛氧化淀粉 答案：D 解析：血清鉀6.5 mmol／L，血肌酐884 μmol／L，透析治療的適應(yīng)證。 常用的透析技術(shù)包括常規(guī)間隙血液透析、腹膜透析、

24、連續(xù)性腎臟替代療法三種。腹膜透析不需要抗凝，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行，可持續(xù)進(jìn)行，但溶質(zhì)清除能力有限，影響腹式呼吸，有引起高血糖代謝紊亂的危險(xiǎn)，適用于老年、兒童、非高分解型、心功能欠佳、血管通路條件不佳、有活動(dòng)型出血等情況。血液透析溶質(zhì)清除能力強(qiáng)，特別是近年來(lái)抗凝技術(shù)、臨時(shí)性大靜脈插管技術(shù)的進(jìn)步，使其成為急性腎小管壞死透析療法的首選。尤適用于病情危重、高分解型、需靜脈高營(yíng)養(yǎng)、肺功能不全、腹部有炎癥、外傷、手術(shù)者及腹部皮膚有感染而置管困難者。其缺點(diǎn)為對(duì)心血管穩(wěn)定性有一定影響，需一定設(shè)備，仍有一定的血管通路堵塞、出血、失衡綜合征、透析中低氧血癥等并發(fā)癥。連續(xù)性腎臟替代療法是20世紀(jì)80年代以來(lái)在臨床

25、上廣泛應(yīng)用的一種新的腎臟替代技術(shù)，由于它可以24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行，對(duì)人體的生理功能影響較小，克服了常規(guī)血透所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、失衡綜合征等缺點(diǎn)，而且溶質(zhì)清除能力更勝于前者。初步研究資料顯示，在急性腎衰應(yīng)用此技術(shù)可進(jìn)一步提高患者的生存率，對(duì)炎癥介質(zhì)的清除可能會(huì)改變部分疾病的病程(如敗血癥等)。其缺點(diǎn)為技術(shù)上較復(fù)雜，需密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性抗凝，費(fèi)用也較高。 (二)多尿期的治療 多尿期開(kāi)始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在，治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥。多尿期約一周左右，可見(jiàn)血尿素氮、肌酐逐漸降至接近于正常范圍，此時(shí)可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，以利于患

26、者腎臟細(xì)胞的修復(fù)和再生，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。部分腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長(zhǎng)，每日尿量在4L以上，補(bǔ)充液體應(yīng)逐漸減少(比出量少500～1000m1)，并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。 (三)恢復(fù)期的治療 一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用腎毒性藥物。對(duì)從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，以防其毒副反應(yīng)。腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完全恢復(fù)約需半年至一年之久。但也有長(zhǎng)期遺留小管或小球功能受損，漸進(jìn)展至慢性腎衰者。 第二節(jié) 慢性腎衰竭 各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病，在病程中呈進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為腎單位數(shù)目進(jìn)行性減少或功能進(jìn)行性減退，發(fā)展

27、為腎功能不全，最終至終末期腎衰。以腎功能進(jìn)行性減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)。 一、常見(jiàn)病因 慢性腎衰竭的病因很多，最常見(jiàn)的病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎（原發(fā)）、糖尿病腎?。ɡ^發(fā)）、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、多囊腎(成年人多囊性腎臟病)、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎等。 2006-3-003．引起慢性腎功能不全的最常見(jiàn)繼發(fā)性腎臟病是 A．乙肝相關(guān)性腎炎 B．淀粉樣變腎病 C.糖尿病腎病 D.良性腎小動(dòng)脈硬化 E．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 答案C 解析：引起腎衰的病因在我國(guó)依順序是：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、

28、多囊腎、梗阻性腎病等，而腎小球腎炎是原發(fā)性腎臟病。 19.我國(guó)現(xiàn)在引起慢性腎功能不全的病因最常見(jiàn)的是(2003) A.慢性腎盂腎炎 B.腎結(jié)核 C.腎結(jié)石 D.腎小動(dòng)脈硬化 E.慢性腎小球腎炎 答案：E(2003) 26．在我國(guó)引起慢性腎衰的首位病因是(2005) A．急性腎小球腎炎 B．慢性腎小球腎炎 C．糖尿病腎病 D．高血壓病 E．慢性腎盂腎炎 答案：B(2005) 解析：在我國(guó)引起慢性腎衰竭常見(jiàn)的病因依順序是：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。 二、臨床分期 慢性

29、腎功能不全通常根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)分期(臨床上用內(nèi)生肌酐清除率來(lái)表示GFR)，正常腎小球?yàn)V過(guò)率為80～120ml／min。 慢性腎功能不全分三期 (一)腎功能不全代償期 GFR下降，但大于50ml／min，血肌酐水平正常，小于178umol／L(2mg／dl)，血尿素氮小于9mmol／L(25mg／dl)，臨床上無(wú)腎功能不全的癥狀。 (二)慢性腎功能不全失代償期 GFR20～50ml／min，血肌酐濃度升高，大于178umol／ll(2mg／dl)，血尿素氮大于9mmol／L(25mg／dl)，這期又稱氮質(zhì)血癥期，臨床上出現(xiàn)輕度

30、消化道癥狀，輕度貧血。 (三)腎功能衰竭期 GFR<20ml／min，血肌酐濃度明顯升高，大于445umol／L(5mg／d),血尿素氮大于20mmol／L(55mg／dl)，這期為腎功能不全嚴(yán)重階段，又稱尿毒癥期。當(dāng)GFR下降至10ml／min以下時(shí)，稱為尿毒癥晚期或終末期。 在老年人，由于肌肉量減少，血肌酐水平偏低，臨床分析化驗(yàn)室結(jié)果時(shí)應(yīng)注意這點(diǎn)。 [ZL] 6患者男，45歲，因惡心、嘔吐一周就診，檢查發(fā)現(xiàn)：貧血貌，血壓195／110mmHg，血肌酐998 μmol/L，腎臟B超：長(zhǎng)軸7.8 cm，最可能的診斷是 A.急性腎小管壞死  B

31、.急性間質(zhì)性腎炎  C.急性腎小球腎炎 D.慢性腎衰竭 E.惡性高血壓 答案：D [ZL] 3男，28歲，少尿，浮腫1月余，7歲時(shí)曾發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性。血壓180/120 mmHg,尿蛋白(-)，紅細(xì)胞5～10個(gè)/HP，白細(xì)胞3～5個(gè)／HP，BUN 30 mmol/L，血肌酐860 μmol/L，血紅蛋白65 g/L，初步診斷為 A.急性腎小球腎炎  B.慢性腎小球腎炎，腎功能不全 C.腎病綜合征 D.慢性腎盂腎炎，腎功能不全 E.高血壓?、笃讵? 答案：B 三、慢性腎功能不全進(jìn)行性惡化的原因 (一)原發(fā)病變

32、繼續(xù)存在、發(fā)展或其它影響腎臟病變的因素繼續(xù)存在，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎發(fā)展，高血壓病血壓未控制到理想水平，糖尿病繼續(xù)發(fā)展等。 (二)原發(fā)病變所造成的繼發(fā)因素?fù)p害腎臟 1．腎單位減少，健存腎單位腎小球毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致三高現(xiàn)象即毛細(xì)血管高壓、高灌注和高濾過(guò)，造成毛細(xì)血管進(jìn)一步損害，微血栓形成，微血管瘤形成，系膜基質(zhì)增加，內(nèi)皮下透明樣物質(zhì)沉著，這些造成腎小球進(jìn)行性硬化，腎功能進(jìn)行性下降，一直到腎小球全部被廢棄，腎功能完全下降至終末期。 2．高脂血癥 損害腎臟，低密度脂蛋白(膽固醇)及極低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生而浩成腎小球硬化。

33、 3．腎小球原發(fā)病變 造成基底膜通透性增加，基底膜通透性增加造成腎小球上皮細(xì)胞損害，系膜損害，腎小管間質(zhì)損害。 4．腎小管高代謝狀態(tài)，由于腎單位損害，殘余腎單位呈高代謝狀態(tài)，造成腎單位進(jìn)一步損傷。 四、慢性腎功能不全腎功能加重的誘因 (一)感染 為最常見(jiàn)的誘因 全身或局部感染，包括普通細(xì)菌感染、病毒感染、結(jié)核桿菌感染。 (二)容量不足 全身性疾病或腸道疾病造成的嘔吐腹瀉、進(jìn)食不足、出血、擴(kuò)血管藥物等使血容量下降，可使慢性腎功能不全突然明顯加重。 (三)尿路梗阻 如結(jié)石、前列腺肥大／腫瘤、輸尿管壓迫等。 (四)腎毒性藥物的應(yīng)

34、用 氨基糖苷類抗生素、造影劑、化療藥等。 (五)高血壓不能控制、心功能不全等。 [ZL] 9尿毒癥癥狀加重最常見(jiàn)的誘因是 A.心衰  B.感染  C.脫水  D.腎毒性藥物  E.高蛋白飲食 [ZL] 4下列哪項(xiàng)不是慢性腎臟疾病腎功能惡化誘因的是 A.感染  B.應(yīng)用腎毒性藥物 C.飲食中蛋白質(zhì)不足 D.有效循環(huán)血量減少 E.嚴(yán)重高血壓或血壓驟降 答案：C 21.慢性腎功能不全惡化的常見(jiàn)誘因，應(yīng)除外的是(2003) A.感染、發(fā)熱 B.外傷、失血 C.嘔吐伴腹瀉 D.血尿酸或

35、血鈣過(guò)低 E.心力衰竭 答案：D(2003) 35．不屬于促進(jìn)慢性腎炎惡化因素的是 A．腎臟基礎(chǔ)病變活動(dòng)(2005) B．高血壓 C．高蛋白飲食 D．高脂血癥 E．遺傳因素 答案：E(2005) 29.對(duì)控制慢性腎臟病變腎功能進(jìn)行性減退無(wú)明確作用的措施是(2001) A.限制蛋白質(zhì)的攝入 B.減少蛋白尿 C.控制血壓 D.消除浮腫 E.糾正血脂異常 答案：D(2001) 解析：持續(xù)血脂異常列為慢性腎臟疾病腎功能進(jìn)行性減退原因之一，損害腎臟，低密度脂蛋白(膽固醇)及極低密度脂蛋白(甘油三酯)可使系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生而

36、形成腎小球硬化。 此外，水鹽代謝紊亂嚴(yán)重、高血壓、充血性心衰、感染可引起腎功能惡化，限制蛋白的攝入能使血尿素氮水平下降，尿毒癥癥狀減輕，還有利于降低血磷和減輕酸中毒，晚期尿毒癥食用高質(zhì)量蛋白質(zhì)可減慢腎衰發(fā)展速度。 五、引起尿毒癥的物質(zhì) 廣義的腎功能不全除了引起尿毒癥物質(zhì)潴留外，還包括其它腎臟功能的損害，如水、電解質(zhì)、酸堿平衡失常、腎臟內(nèi)分泌功能異常，腎小管分解功能異常。在慢性腎功能不全不斷加重過(guò)程中，體內(nèi)可能有二百多種物質(zhì)潴留，其中一些物質(zhì)與產(chǎn)生尿毒癥的臨床表現(xiàn)有關(guān)，如尿素、胍類(一些氨基酸和肌酐的代謝產(chǎn)物)、酚類(腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物)、中分子物質(zhì)及大分子物質(zhì)等。

37、 六、臨床表現(xiàn) (一)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 1．水 慢性腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)能力減低，進(jìn)水量過(guò)多過(guò)少都容易產(chǎn)生臨床癥狀。如慢性腎功能不全的誘因中所述，患者感染發(fā)熱、嘔吐、腹瀉造成水及電解質(zhì)丟失，必須及時(shí)補(bǔ)充，否則很快出現(xiàn)血容量減少，循環(huán)障礙，血肌酐及尿素氮突然升高，尿毒癥癥狀加重。另一方面，在補(bǔ)液過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察以免水過(guò)多，引起心力衰竭(尤其急性左心衰竭)。 2．鈉 慢性腎功能不全的病人，腎臟對(duì)鈉的調(diào)節(jié)能力減弱，其調(diào)節(jié)的上下限很小。如有明顯水鈉潴留癥狀，要適當(dāng)限制鈉的入量，通常情況下不要過(guò)于嚴(yán)格限制，但也不要過(guò)多進(jìn)食鈉鹽。 3．鉀 當(dāng)GFR>

38、5ml／min時(shí)，一般情況下血鉀能保持正常水平。腎功能不全繼續(xù)加重時(shí)，尿少、酸中毒，尤其是發(fā)熱高分解狀態(tài)時(shí)，可出現(xiàn)高鉀血癥，慢性腎功能不全病人不要用保鉀利尿劑，不要輕易補(bǔ)鉀(如有低鉀血癥，除非在化驗(yàn)監(jiān)測(cè)下方可補(bǔ)鉀)。 4．鈣 慢性腎功能不全時(shí)，1，25一(OH)2一D3合成減少，腸道吸收鈣減少，再加上磷排泄障礙，造成高磷血癥，血鈣水平降低。 5．磷 慢性腎功能不全GFR下降至正常的l／5時(shí)，腎小管排泄磷明顯減少，血磷明顯升高。 6．鎂 GFR<20ml／min時(shí)，可有高鎂血癥，如果服用含鎂制劑可以突然出現(xiàn)高鎂血癥，其癥狀為嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，

39、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，腱反射消失。 7．酸堿平衡 由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，氫離子分泌障礙，GFR降至20ml／min以下時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒。腎小球病變的酸中毒血氯正常，陰離子間隙增大；某些腎小管病變，為高氯性酸中毒，陰離子間隙正常。 25.典型慢性腎功能不全時(shí)的水電解質(zhì)紊亂是(2001) A.代謝性酸中毒、低血鈣、高血磷、高血鉀 B.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鉀 C.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、高血鈉 D.代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鈉 E.代謝性堿中毒、低血鈣、高血磷、低血鉀 答案:A(2001) (二)消化系統(tǒng) 為慢

40、性腎功能不全最常見(jiàn)最早出現(xiàn)的癥狀，如食欲不振，進(jìn)而出現(xiàn)惡心嘔吐，口中有尿味，口腔、食管、胃腸粘膜可出現(xiàn)炎癥、潰瘍、出血，可有胃腸功能紊亂，消化道出血等。 [ZL] 15慢性腎衰竭進(jìn)展過(guò)程中最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)常為 A.消化道癥狀  B.貧血  C.出血 D.反復(fù)感染  E.骨痛 答案：A (三)心血管系統(tǒng) 1．高血壓 慢性腎功能不全高血壓約80％一90％為血容量增加所致，5％。l0％為腎素血管緊張素一醛固酮活性增高所致。長(zhǎng)期的高血壓可造成心室肥厚，繼而擴(kuò)張，心律失常心功能不全，血壓明顯升高時(shí)，可出現(xiàn)高血壓腦病。高血

41、壓又加重腎的損害。 13.尿毒癥病人高血壓最主要的原因是(2002) A.腎素增多 B.促紅素減少 C.水鈉潴留 D.血管加壓素增多 E.交感神經(jīng)興奮 答案：C(2002) 解析：高血壓多由于鈉水潴留引起，消除鈉、水潴留后仍升高者，可能與腎素增高有關(guān)。 2．心功能不全 心力衰竭是慢性腎功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多種因素造成。 (1)高血壓：造成心室肥厚、擴(kuò)張，收縮舒張功能下降，形成心力衰竭；高血壓加重了動(dòng)脈粥樣硬化，造成心肌缺血損傷，心功能下降，心力衰竭。 (2)容量負(fù)荷：慢性腎功能不全時(shí)血容量增加，

42、心臟負(fù)荷增加，左室舒張末容量增加,心排出量增加，心肌氧耗量增加，可造成心肌肥厚擴(kuò)張，最終發(fā)生心力衰竭。另外，由于血液透析血管造瘺，瘺的血流量可達(dá)1000ml／min以上，心臟負(fù)荷增加造成心力衰竭。 (3)貧血：貧血所造成的心力衰竭為高排出量型，由于貧血，心臟必須代償以增加排出量，心臟負(fù)荷加重；另一方面，貧血使心肌缺氧、心肌損害，這兩方面因素造成心力衰竭。 (4)電解質(zhì)紊亂及酸中毒：酸中毒可抑制心肌收縮力，使鉀從細(xì)胞內(nèi)往細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，加重高鉀血癥，高鉀血癥及低鎂血癥均可抑制心肌，引起傳導(dǎo)阻滯等心律失常，低鈣血癥可造成心肌損害及Q—T間期延長(zhǎng)。 3．心包炎 尿毒癥性心包炎

43、可發(fā)生在透析前，也可發(fā)生在透析后，心包積液可少量或大量。大量心包積液時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫。急性心臟壓塞可造成死亡。積液量少時(shí)可有胸痛，可聽(tīng)到心包摩擦音，心包炎時(shí)心電圖有低電壓及廣泛的ST—T改變，超聲心動(dòng)圖可判斷積液量大小。 4．心肌病 慢性腎功能不全晚期出現(xiàn)心肌病，病因多種：尿毒癥性物質(zhì)作用于心?。呐K容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷加重，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。屬繼發(fā)性心肌病，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、不能平臥，查體可有心臟增大、心音減弱、奔馬律，心電圖有心律失常及心肌損傷。 5．高脂血癥 慢性腎功能不全患者可有高脂血癥，加重腎動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

44、 14.終末期慢性腎衰竭的最主要死亡原因是(2002) A.心腦血管并發(fā)癥 B.嚴(yán)重感染 C.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 D.尿毒癥腦病 E.消化道大出血 答案：A(2002) (四)呼吸系統(tǒng) 心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫，由于水鈉潴留，水進(jìn)入肺間質(zhì)，也可引起肺水腫，肺部可有水泡音，x線胸片出現(xiàn)兩側(cè)肺門對(duì)稱性似蝴蝶狀陰影，肺實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)片狀浸潤(rùn)，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，積液為漏出液或血性，可能為尿毒癥性物質(zhì)刺激引起。在酸中毒明顯時(shí)可出現(xiàn)深大呼吸，肺通氣功能及換氣功能都可輕度受損。 (五)血液系統(tǒng) 1．貧血 慢性腎功能不全貧血的原因有下列因素：①腎臟合成

45、促紅細(xì)胞生成素障礙而造成絕對(duì)或相對(duì)不足，不能刺激骨髓生成紅細(xì)胞系統(tǒng)，此為腎性貧血的主要原因；②紅細(xì)胞生成受損：尿毒癥病人血液中存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)；③紅細(xì)胞壽命縮短：因尿毒癥病人血液中存在破壞紅細(xì)胞物質(zhì)，造成溶血，使紅細(xì)跑壽命縮短；④出血：尿毒癥病人血小板功能受損，血管脆性增加，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、淤斑，可有消化道出血；⑤營(yíng)養(yǎng)缺乏：造血原料不足而造成貧血。缺鐵為失血(出血，反復(fù)抽血，透析器中殘留血等)所致，葉酸缺乏是由于食欲不振，限制蛋白入量，透析過(guò)程中葉酸丟失等引起。慢性腎功能不全的貧血為正常紅細(xì)胞正常色素型，葉酸缺乏可為大細(xì)胞性貧血，鐵缺乏可為小細(xì)胞性貧血。 24.腎性貧血最主要

46、的原因是(2001) A.鐵及葉酸攝入不足 B.消化道失血 C.蛋白質(zhì)攝入量不足 D.紅細(xì)胞壽命縮短 E.紅細(xì)胞生成素合成不足 答案:E(2001) 2．白細(xì)胞 白細(xì)胞數(shù)量正常，功能受損。 3．血小板 血小板數(shù)量正常，功能受損，如血小板聚集功能及粘附功能受損，可引起出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易出血如鼻出血、皮膚淤斑、創(chuàng)傷部位出血等，有時(shí)可因腦出血造成死亡。 4．淋巴細(xì)胞 慢性腎功能衰竭病人淋巴細(xì)胞減少，包括T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞，且功能降低，為病人免疫功能下降、容易感染的重要原因。 20.尿毒癥患者血液系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為(2003)

47、 A.低色素、小細(xì)胞性貧血 B.白細(xì)胞出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增加 C.血小板異常增多 D.貧血常為中、重度 E.促紅細(xì)胞生成素增加 答案：D(2003) 解析：腎衰常有不同程度的貧血是正細(xì)胞正色素性貧血。 (六)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 腎臟本身內(nèi)分泌功能受損，l，25一(OH)2一D3合成不足，紅細(xì)胞生成素合成不足；尿毒癥病人可有甲狀腺功能減低癥狀，由于外圍組織中甲狀腺激素T4轉(zhuǎn)變成T3減少，但甲狀腺對(duì)外源性甲狀腺刺激素反應(yīng)正常。腎臟為甲狀旁腺素、胰高血糖素及胰島素降解場(chǎng)所，所以在腎功能衰竭時(shí)其作用時(shí)間延長(zhǎng)。小兒性成熟障礙，成人男性睪丸酮水平下降，精子數(shù)量減少及

48、活動(dòng)度減弱，性欲下降，陽(yáng)痿。女性雌激素水平下降，性欲下降，閉經(jīng)，不孕，透析后月經(jīng)可恢復(fù)。基礎(chǔ)代謝率降低，體溫偏低?？崭寡强缮愿撸c尿毒癥性物質(zhì)造成周圍組織對(duì)胰島素抵抗有關(guān)。由于胰島素在腎臟降解，應(yīng)用胰島素治療糖尿病時(shí)要減少劑量。蛋白丟失，攝入不足，合成與分解比例相對(duì)下降，最后出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白不足。 (七)腎性骨病 慢性腎功能不全時(shí)，由于活性維生素D合成不足，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)不良，鋁中毒等因素，造成骨組織的病變，統(tǒng)稱為腎性骨病?？煞譃樗姆N類型： ①腎性骨軟化癥 亦稱腎性佝僂病，因活性維生素D不足而造成； ②纖維性骨炎，由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)膜鈣破壞，代之以

49、纖維化；③骨質(zhì)疏松癥，由于代謝性酸中毒，鈣從骨中游離出來(lái)，加上營(yíng)養(yǎng)不良，造成 骨基質(zhì)形成障礙； ④骨硬化癥，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增加。 21尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是(2003) A尿鈣排泄增多 B繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) C尿磷排泄減少 D營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥 E活性維生素D合成障礙 答案：B 解析：纖維性骨炎是一種高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病，主要是由于低鈣使甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺激素增加，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，破骨細(xì)胞數(shù)目增多、體積增大，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收增加，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織形成。 (八)皮膚改變 尿素

50、由汗腺排出，皮膚表面可形成尿素霜。鈣磷乘積升高而導(dǎo)致鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積，加上尿毒癥性毒素刺激皮膚等因素，造成皮膚瘙癢、粗糙、干裂。面容為面色萎黃、貧血、水腫。 (九)感染 免疫功能下降，白細(xì)胞功能下降，營(yíng)養(yǎng)不良等因素，造成機(jī)體抵抗力下降，容易感染，易形成革蘭陰性桿菌敗血癥，易感染結(jié)核。透析(血液透析或腹膜透析)更易由管道造成感染。 (十)神經(jīng)系統(tǒng) ①中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有意識(shí)障礙、嗜睡、譫妄、昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙等，有全身或局部的抽搐、肌陣攣、抖動(dòng)、撲翼樣震顫、癱瘓。精神癥狀可有表情淡漠或激動(dòng)，定向障礙、幻覺(jué)幻想和妄想，恐怖、人格分離、性格改變、抑郁和記憶力下降等。②周圍神經(jīng)病變有單發(fā)

51、或多發(fā)，一般感覺(jué)障礙比運(yùn)動(dòng)障礙明顯。感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、燒灼感、不寧腿綜合征、上下肢遠(yuǎn)程呈手套和襪套樣感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為肌無(wú)力，重者可癱瘓。 2006-3-001．慢性腎功能不全周圍神經(jīng)病變中較明顯癥狀的表現(xiàn) A．弛緩性癱瘓 B．震顫 C.不寧腿綜合征 D．肌無(wú)力 E．偏身癱瘓 答案C 解析：慢性腎衰竭常有周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，患者可訴肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合癥、深反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力、感覺(jué)障礙，但最常見(jiàn)的是指端襪套樣分布的感覺(jué)喪失。 七、治療 (一)治療原發(fā)

52、病 1．治療原發(fā)病 使腎功能惡化停止或減慢，甚至可以逆轉(zhuǎn)腎功能，如正規(guī)治療高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、止痛藥性腎病、梗阻性腎病等。 23.早期慢性腎功能不全最主要的治療目的是(2004) A.減少蛋白尿 B.減輕水腫 C.降低血壓 D.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 E.延緩腎功能減退 答案：E(2004) 解析：有些引起腎衰的基礎(chǔ)病治療后有可逆性，有望腎功能不同程度的改善。 2．治療腎功能不全進(jìn)行性進(jìn)展的原因 如控制血壓、降低血脂、降低尿蛋白，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，可以延緩腎功能不全進(jìn)展、惡化的速度。 3．治療腎功

53、能不全突然加重的誘因 腎功能恢復(fù)到原來(lái)水平，如控制感染，治療脫水，解除尿路梗阻，停用腎毒性藥物等均為有效減輕腎功能不全的方法。 (二)飲食 正確地保證蛋白質(zhì)的質(zhì)及量，碳水化合物及脂肪量，可以減輕腎功能不全的癥狀，也可延緩腎功能惡化速度。 1．蛋白 高質(zhì)量低蛋白飲食：高質(zhì)量即優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、瘦肉、雞蛋等含必需氨基酸較多，盡量少進(jìn)食植物蛋白，蛋白量一般為0．6g/(kg·d)。 22.男，28歲，查血壓160／95 mmHg(21．3／12．6 kPa)，Hb 85 g／L，蛋白+，顆粒管型2～3個(gè)／HP，BUN 10 mmol／L，Cr 220 μ

54、mol／L。對(duì)該患者不宜采取 A.低蛋白飲食 B.高蛋白飲食 C.低鈉飲食 D.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水 E.低磷飲食 答案：B 解析:患者處于慢性腎衰氮質(zhì)血癥期，高蛋白飲食可引起B(yǎng)UN水平升高，加重臨床癥狀，不利于降低血鎂和減輕酸中毒，增加健存腎單位的負(fù)荷，加快腎功能的減退。 2．高熱量 用碳水化合物及脂肪提供足夠的熱量，保證機(jī)體的能量需要而不致分解蛋白來(lái)提供熱量，減少蛋白質(zhì)代謝，減輕癥狀，熱量每日l(shuí)25．5kJ／kg，依標(biāo)準(zhǔn)體重酌情加減,食物中應(yīng)含豐富維生素B 、C和葉酸。 3．水 有少尿、水腫、心力衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控

55、制液體入量，若每日尿量在1000ml以上,沒(méi)有水腫則不限制水入量。 4．鈉 有水腫、高血壓和少尿者要限制鈉的入量，一般不要限制過(guò)嚴(yán)。 5．鉀 尿量每日大于l000ml，不限飲食中的鉀。 6．磷 低磷飲食，每日不超過(guò)600mg。 (三)a酮酸及必需氨基酸療法 限制蛋白過(guò)嚴(yán)，進(jìn)食蛋白量太少，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。α酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸靜脈滴注或口服，滿足了機(jī)體合成蛋白需要，既防止?fàn)I養(yǎng)不良，又不至于使蛋白代謝產(chǎn)物增加而加重癥狀。 (四)吸附劑治療 氧化淀粉口服，能結(jié)合腸道

56、內(nèi)尿素，使其從糞便中排出，降低血尿素氮水平。 (五)并發(fā)癥治療 1．水、電解質(zhì)失調(diào)的治療 (1)低鈣高磷的治療：口服活性維生素D3，亦稱1，25一(OH)2一D3(骨化三醇，羅鈣全，calcitrol，0．25ug／d)。可增加腸道吸收鈣，提高血鈣水平。同時(shí)口服碳酸鈣，進(jìn)餐時(shí)口服2g，可結(jié)合腸道中的磷排出體外，提高血鈣水平，減輕酸中毒，價(jià)格也適宜。氫氧化鋁凝膠也可結(jié)合磷，但長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生鋁中毒。必須定時(shí)復(fù)查血鋁水平。 (2)水、鈉平衡的維持：隨著腎功能惡化進(jìn)展、腎功能越差，對(duì)水鈉平衡的維持能力就-越差。進(jìn)水稍多可引起水潴留，而水?dāng)z入量

57、稍少，又可引起血容量不足，腎功能惡化一般寧可保持輕度水鈉潴留狀態(tài)，可用碳酸氫鈉代替食鹽，減輕酸中毒。水鈉潴留引起高血壓水腫時(shí)可用利尿劑，腎小球?yàn)V過(guò)率在20ml／min以下時(shí)，噻嗪類無(wú)效，呋塞米有效，如果腎小球?yàn)V過(guò)率在5ml／min,腎對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，此時(shí)如果水鈉潴留嚴(yán)重，應(yīng)采用血液透析治療，在病人水腫低鈉時(shí)，應(yīng)限水利尿；出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，可靜脈滴注高滲鹽水(5％鹽水 2.5ml/kg),最好用血透超濾脫水。 (3)血鉀水平的維持：患者可以低血鉀、正常血鉀或高血鉀，由于攝入鉀不足，可有輕度低鉀，可進(jìn)食含鉀豐富的新鮮水果或口服少量鉀鹽，如不能進(jìn)食，在靜脈輸液中加少量鉀鹽，但量一定要少，輸液速

58、度要慢，因?yàn)槟I排鉀能力極差，稍有不慎即可造成高鉀血癥。在下列情況下可出現(xiàn)高鉀血癥：組織分解增加(外傷、手術(shù))或高熱；酸中毒加重，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；使用含鉀或保鉀藥物如保鉀利尿劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)應(yīng)立即治療引起高鉀血癥的誘因，根據(jù)血鉀增高水平及心電圖變化，采用不同降低血鉀的措施；如靜脈推注5％碳酸氫鈉100ml；10％葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射；25％～50％葡萄糖50-100ml加普通胰島素6～12單位靜脈滴注；如果上述方法無(wú)效，應(yīng)作緊急血透（最有效的療法）。如心電圖出現(xiàn)P波消失，QRS增寬或快速室性心律失常，在上述藥物治療同時(shí)準(zhǔn)備血透。 (113～1

59、14題共享備選答案) A．口服碳酸鈣 B．必需氨基酸療法 C．補(bǔ)充1,25(OH)2D3 D．促紅細(xì)胞生成素 E．血液透析治療 2006-3-113．慢性腎功能不全出現(xiàn)腎性貧血最合適的治療藥物是 答案 D 解析：因?yàn)榇蠹s90％以上的促紅細(xì)胞生成素是由腎組織產(chǎn)生的，慢性腎功能不全時(shí)隨著腎臟疾病的發(fā)展，腎組織不斷破壞，促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生、分泌減少，是引起貧血的一主要原因。 2006-3-114．尿毒癥患者伴高鉀血癥最有效降血鉀療法是 答案E 解析：降血鉀的方法包括：用10%的葡萄糖酸鈣20mL，稀釋后緩慢靜脈注射；用5%碳酸氫鈉100ml

60、靜脈推注；用50%葡萄糖50-100ml加普通胰島素6-12u靜脈注射；但最有效的療法為血液透析。 (4)糾正酸中毒：二氧化碳結(jié)合力在13．5mmol／L(30V01％)以上時(shí)可口服碳酸氫鈉1～6g每日3次；若二氧化碳結(jié)合力<13．5mmol／L，尤其出現(xiàn)意識(shí)障礙或酸中毒深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)碳酸氫鈉，使二氧化碳結(jié)合力升高至l7．1mmol／L(38V01％)。酸中毒減輕時(shí)，血清鈣離子下降，應(yīng)靜脈給與10% 葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注。 2．貧血的治療 (1)透析療法(血透或腹膜透析)能減輕貧血。 (2)如血紅蛋白60g／L以下，應(yīng)少量多次輸血。 (3)重組

61、人類紅細(xì)胞生成素(rHuEP0簡(jiǎn)稱EPO)是治療慢性腎功能不全貧血的主要藥物，透析與非透析患者均可使用。開(kāi)始劑量每次50ug／kg，每周三次皮下注射(透析患者可靜注)；如血紅蛋白增高不理想可增加每次劑量2ug／kg，直到血細(xì)胞比容(HCT)上升到0.3～0．35；血紅蛋白上升至l00～120g／L時(shí)減至維持量。嚴(yán)格控制血紅蛋白及血細(xì)胞比容上升的速度和水平，可以避免或減輕副作用(高血壓、頭痛、栓塞、凝血等)。如合并造血因子(鐵、葉酸、維生素B12缺乏，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充，在用EP0前或過(guò)程中，服硫酸亞鐵0．3g；每日3次，靜脈注射右旋糖酐鐵效果更好，葉酸每次10mg每日3次。 3．心血管并發(fā)癥

62、的治療 (1)心力衰竭的治療：限制水與鈉的攝入；使用利尿劑，主要選用呋塞米；洋地黃類，可選用洋地黃毒苷(由肝臟代謝)；血管擴(kuò)張劑；透析療法，其中腹膜透析較安全，可脫去多余水分。 (2)高血壓的治療：減少水鈉的入量，利尿劑主要選用呋塞米，每次40mg，每日3次，靜脈注射效果更好。其它降壓藥有β受體阻滯劑如普萘洛爾(propranolol)，鈣離子拮抗劑，長(zhǎng)效制劑如氨氯地平，血管擴(kuò)張劑如肼苯達(dá)嗪，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利(有引起血鉀增高的危險(xiǎn)），血管緊張素受體阻滯劑如氯沙坦等。 (3)高脂血癥的治療：可選用相應(yīng)的降脂藥物。 (4)尿毒癥性心包炎的治療：主要加強(qiáng)血液透析

63、，嚴(yán)重時(shí)可行心包穿刺、心包切開(kāi)等方法。 4．并發(fā)感染的治療 正確選用抗生素(種類及劑量)是關(guān)鍵，勿用氨基糖苷類抗生素及其它有腎毒性抗生素，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)調(diào)節(jié)抗生素的劑量及給藥次數(shù)，第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢哌酮鈉。其它類抗生素如紅霉素、氯霉素、奈夫西林(乙氧萘青霉素)等，劑量可不減或稍減。 5．腎性骨病的治療 限制磷的攝入，口服磷結(jié)合劑，用活性維生素D3，注意監(jiān)測(cè)血鈣、血磷，防止鈣磷乘積>70，以免產(chǎn)生異位鈣化。甲狀旁腺切除對(duì)異位鈣化及纖維性骨炎有效，對(duì)頑固皮膚瘙癢也有效。 (27～28題共享備選答案) (2005) A．糖皮質(zhì)激素 B．磷

64、結(jié)合劑 C．促紅細(xì)胞生成素 D．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 E．碳酸氫鈉 27．慢性腎功能不全繼發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)給予 答案：B(2005) 解析：慢性腎功能不全時(shí)，血磷升高，血鈣隨之相應(yīng)降低，刺激甲狀旁腺素（PTH）分泌增加，而腎臟是PTH降解的主要場(chǎng)所，因而慢性腎衰常有繼發(fā)性甲旁亢。及早防止和處理高磷血癥有利于防止和緩解繼發(fā)性甲旁亢。 28．糖尿病腎病大量蛋白尿患者應(yīng)給予  答案：D(2005) 解析：ACE抑制劑通過(guò)直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可減少尿蛋白。 6．神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 方法有血液透析，腎移植

65、及使用EP0。 (六)藥物的使用 避免使用腎毒性藥物，根據(jù)藥物排泄途徑、腎小球?yàn)V過(guò)率(內(nèi)生肌酐清除率)、是否用透析療法，決定藥物劑量及維持量。 (七)透析療法 腎臟除了排泄功能，還有內(nèi)分泌功能及代謝功能，所以在透析治療時(shí)后兩種功能降低的治療仍需同時(shí)進(jìn)行。 血液透析的適應(yīng)證如下：GFR為10ml／min左右即可開(kāi)始慢性維持性血透，其它適應(yīng)證有：①血尿素氮為28．6mmol／L(80mg／dl)；②血肌酐≥707umol／L(8mg／dl)；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留(水腫、血壓升高、高容量心力衰竭)；⑦并發(fā)貧血(血細(xì)胞比容<15

66、％)、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等)。目前多主張有條件時(shí)應(yīng)盡早透析。 血液透析療法的相對(duì)禁忌證：①休克或收縮壓低于l0．7kPa(80mmHg)者；②大手術(shù)后3天有嚴(yán)重出血或出血傾向者；③嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于50g/L)；④嚴(yán)重心律失常，心功能不全或冠心病；⑤嚴(yán)重高血壓，收縮壓高于26．7kPa(200mmHg)者；⑥嚴(yán)重感染如敗血癥者；⑦晚期癌癥；⑧極度衰竭的臨床患者；⑨老年患者伴體弱、心功能不全者；⑩精神病及不合作者，或家屬不同意者。 無(wú)條件進(jìn)行血液透析者，可采用腹膜透析，目前多采用非臥床持續(xù)性腹膜透析(CAPD)。s (八)腎移植組織配型，選好供腎者，術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以防止排異反應(yīng)。腎移植成功可恢復(fù)腎功能。 (128～130題共享題干) 男，38歲，間歇性浮腫10余年，伴惡心、嘔吐l周。血壓155／110mmHg。血常規(guī)Hb80g／L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）， 顆粒管型2～3個(gè)／HP。血Cr 485 umol／L。 128．原發(fā)病的診斷可能是 A．隱匿性腎炎 B．原發(fā)性高