2023年等級醫(yī)院評審考試題庫

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1、《等級醫(yī)院評審細則》考試題庫 說明： 1. 此題庫僅為《等級醫(yī)院評審細則》一書中相關內容的重點，但考試時題型可能會發(fā)生變化。 2. 其余知識競賽內容不再進行題庫的匯總。 3. 請大家認真復習，祝愿取得好的成績。 一．填空題（共80題） 1. 《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》第一至六章共 63 節(jié) 321 條 583 款標準，其中核心條款共 33 項。 2. 《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》中標準共計分三類，分別為基本標準、核心條款及可選項目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)

2、療安全與患者權益的標準。 3. 《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即 plan（計劃），D即 do（實施） ，C即 check（監(jiān)管） ，A 即 action（行動．改進．成效） 。 4. 《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的結果判定模式：運用質量管理PDCA的原理，把每條標準執(zhí)行力分為四檔表達方式，即“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評審結果判定通則：要達到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。 5. 根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審

3、標準實施細則（2012年版）》評審結果,達到“二級甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標準要求：C級≥90% ，B級≥ 60% ，A級≥ 20% ；其中33項核心條款要求：C級≥100% ，B級≥ 70% ，A級≥ 20% 。 6. 此次醫(yī)院評審總的指導思想是 “三個轉變三個提高”，具體是指：在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型向 質量效益型 轉變，提高醫(yī)療質量；在管理模式上，從粗放的行政式管理向精細的 信息化管理 轉變，提高服務效率；在投資方向上，從硬件投入向 改善醫(yī)護人員福利 轉變，提高醫(yī)務人員待遇。 7. 省級以上衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)的醫(yī)療機構進行評審時可以對部頒評

4、審標準進行適當調整，但調整原則是：內容只增不減．標準只升不降。 8. 醫(yī)院評審的評審原則是 政府主導 ，分級負責，社會參與，公平公正；評審方針是以評促建，以評促改，評建并舉， 重在內涵 。 9. “兩個凡事”是指：凡事都應有制度．流程． 培訓 ．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實． 成效 ；凡事都應有責任部門．責任人． 部門之間的協(xié)調和協(xié)作 。 10. 醫(yī)院等級評審分為周期性評審．不定期重點檢查。 11. 追蹤評價方法學是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。 12. 醫(yī)院評審的追蹤評價方法包括個體追蹤 和系統(tǒng)追蹤 ；其重點在于質量和安全

5、，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫(yī)療質量的持續(xù)改進。 13. 醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員，每床至少配備0.4名護士，全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不得低于0.5% 14. 住院患者給藥需由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員 統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。 15. 患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務質量 ．醫(yī)德醫(yī)風 等情況的重要指標。 16. 醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全 。 17. “根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病

6、的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務”條款要求對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、 病原攜帶者 、 疑似患者 的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。 18. 應急預案與流程的員工知曉率達到≥95% 19. 科室質量與安全管理小組由科主任、護士長與具備資質的人員組成，_科主任 是第一責任人。 20. 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過 30 天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。 21. 根據(jù)病人病情評估結果進行分級，共分為四級：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人 22. 需建立急診服務流程與

7、規(guī)范的重點病種有急性創(chuàng)傷．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急性腦卒中．急性顱腦損傷．急性呼吸衰竭等。 23. 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。 24. 確立手術安全核查制度，防止手術患者．手術部位及術式發(fā)生錯誤，必須實施“三步安全核查”，即麻醉實施前．手術開始前．患者離開手術室前。 25. 依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

8、 26. 為患者提供就診接待、引導和咨詢服務中B款要求實行“首問負責制” 27. 醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎．導管所致血行性感染．留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案．質量控制指標，并能切實執(zhí)行。 28. 落實預檢分診制度，實行首診負責制，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。 29. 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日．診療效果．30日內再住院率．再手術率．并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。 30. 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。 31. 患者出院后，住院病歷在2個工作

9、日之內回歸病案科達≥95％，在7個工作日內回歸病案科100%。 32. 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。 33. “醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范”條款中，將推進規(guī)范診療．臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。 34. 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用__姓名__．_年齡 兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 35. “嚴格執(zhí)行‘危急值’報告制度與流程”要求接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整．準確記錄患者識別信息． 危急值內容 ．和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，

10、及時向 經治或值班醫(yī)師 報告，并做好記錄。 36. 擇期手術患者在完成各項術前準備、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。 37. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%，在病區(qū)儲存必須做到專柜加鎖。 38. 診療小組的組長由 副主任醫(yī)師 及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量和安全。 39. 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100% 40. “醫(yī)院對患者的出院指導和隨訪有明確的制度與要求”條款中，要求經治醫(yī)師．責任護

11、士根據(jù)病情對出院患者提供 服藥指導 ． 營養(yǎng)指導 ．康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。 41. 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制 42. 醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備．技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務；能提供24小時×7天急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化．免疫項目≤2小時出報告。 43. 影像科的每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到 “分”。 44. 病案首頁

12、上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。 45. 醫(yī)院至少開展 2 種以上形式的預約診療服務，如 電話 、 網絡、現(xiàn)場 等預約形式。 46. 急診病人留觀時間原則上不超過72小時。 47. 醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。 48. 麻．精藥品“五專”是指 專人負責 、 專柜加鎖 、 專用帳冊 、專用處方 、 專冊登記 。 49. “抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查．干預和改進措施”條款達到A級要求門診患者抗菌藥

13、物使用率≤ 20% ，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 。 50. 落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率 30% 。 51. 凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展 不規(guī)則抗體 篩檢。 52. 按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體的相關規(guī)定。 53. 試列舉幾項護理核心制度： 分級護理 、 查對 、 交接班 、安全輸血 等。 54. “能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的

14、文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，并有修訂標識。 55. 實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。 56. 有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 57. 具備病理專業(yè)技術任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報告，包括細胞病理學報告；病理科主任具有副高級病理學專業(yè)技術職務任職資格。 58. 若要達C級，病理診斷報告期限為5個工作日，特殊病例及疑難病例標本除外。 59. 檢驗報告單需包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間，雙簽字。 60. 按照《醫(yī)療機構臨床實驗室

15、管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。 61. 醫(yī)療機構應設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為 62. 醫(yī)院等級評審的主題是 質量 、 安全 、 服務、 管理 和 績效 。 63. 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作 64. 評審專家現(xiàn)場評審時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析 65. 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人 66. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

16、范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求達到A級醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95% 67. 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手 68. 醫(yī)院質量管理組織主要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。 69. 發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報 衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 70. 三重一大指的是： 重大決策 、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80% 71. “有主動

17、報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達到C級，每百張床位年報告≥ 10 件；要達到B級，每百張床位年報告≥15 件；要達到A級，每百張床位年報告≥ 20 件。 72. 回族、基督教、佛教患者的特殊飲食習慣是：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。 73. ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ，ＶＲＥ是 耐萬古霉素腸球菌 。 74. 病程記錄應 及時 、 完整 、 準確 ，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。 75. 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進要求堅持“三嚴”即“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強

18、化“三基”即“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 76. 醫(yī)德醫(yī)風管理要求執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。 77. 全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動是指“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。 78. 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 79. 落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費” 80. 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于 50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不

19、低于80%。 二．單項選擇題（共24題） 1. 醫(yī)院功能任務（第一章）共有（ A ）款核心條款。 A．3 B．5 C．6 D．7 E．8 2. 醫(yī)院護理管理工作是執(zhí)行三級護理管理組織體系，逐步建立（ B ），按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 A．半垂直管理體系 B．垂直管理體系 C．機動護士管理體系 D．平級管理體系 3. 部頒評審標準很多條款（如：醫(yī)療安全（不良）事件、院感等）在多個章節(jié)均有涉及，評審專家在實地評審時的評審原則是（ C ）。 A．就高不就低原則　 B．平均折

20、中原則 C．就低不就高原則　 Ｄ．分開評審原則 4. 關于“部頒標準對護士配備的要求”以下描述不正確的是：（ D ） A．病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1 B．新生兒病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.6:1 C．重癥醫(yī)學科護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1 D．臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥85% E．手術室護士與手術間之比不低于3:1 5. 醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進（第四章）共有（ D ）款核心條款。 A．13 B．14 C．15 D．16 E．17 6. 下列不屬于“對各臨床科室出院患

21、者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）的是( D ) A．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 B．相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 C．有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。 D．加強醫(yī)院的內涵與硬件建設，縮短患者平均住院日。 E．應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。 7. 下列哪項不屬于“建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理”條款（4.3.5.2款）C級的內容（ E ）。 A．有診療技術資格許可授權考評組織。 B．有資格許

22、可授權診療項目的考評與復評標準。 C．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經過主管部門審核批準。 D．有復評和取消．降低操作權利的相關規(guī)定。 E．醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。 8. 下列哪項不屬于“重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求” （4.8.1.2款）條款C級的內容（ E ）。 A．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例為2%。 B．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比大于0.8:1，護士人數(shù)與患者之比達到2.5-3:1。 C．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用

23、。 D．醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 E．科主任具有主任醫(yī)師資格。 9. 下列哪些不屬于“每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準”條款（4.5.3.2款）C級的內容。（ C ） A．根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。 B．根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。 C．患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有經治醫(yī)師簽名。 D．上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 E．診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導

24、。 10. 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，有病歷質量控制 與評價組織。（4.23.4.2款）下列哪些不屬于C級的內容。（ A ） A．甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。 B．有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。 C．各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。 D．職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容 E．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。 11. 下列哪些不屬于“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C

25、級的內容 （ B ）。 A．有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。 B．有人事管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關部門要求及時更新。 C．有人才梯隊建設計劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。

26、 D．有人力資源配置原則與工作崗位設置方案。 E．有人力資源配置調整方案與調整程序。 12. 下列哪些不屬于“有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公

27、共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網絡直報?！保?.9.4.1款）條款C級的內容。（ C ） A．按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網絡直報。 B．有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。 C．落實傳染病報告責任獎懲制度。 D．有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。 E．傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。 13. 下列哪些不屬于“有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中”（4.19.1.2款）條款C級的內容。（ B ） A．有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度

28、。 B．院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。 C．醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。 D．全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并執(zhí)行。 E、有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。 14. 下列哪些不屬于“有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案”（4.19.3.3款）條款C級的內容（ E ）。 A．有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。 B．有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。 C．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。 D．按要求上報醫(yī)院感

29、染暴發(fā)事件。 E．相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達95%。 15. 下列哪項不屬于 “開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意”（2.6.3.1）條款C級的內容（D） A．有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度； B．有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序； C．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理； D．患者和近親屬充分參與診療決策； E．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。 16. 下列哪項不屬于“醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展 維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循?！保?.6.5.1款）條款C級的內容（D

30、） A．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓； B．醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通； C．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)； D．以上均屬于。 E. 以上均不屬于。 17. 下列哪項不屬于“保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級要求的內容（E）。 A．有保護患者隱私權的相關制度和具體措施； B．有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施； C．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族．種族．國籍以及不同宗教患者的不同習慣； D

31、．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況； E．有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。 18. 在“嚴格執(zhí)行預算，加強預決算管理和監(jiān)督”（6.6.7.2款）條款中，下列哪項不屬于C級要求的內容。（ B ）。 A．醫(yī)院嚴格執(zhí)行批復的預算，并將預算逐級分解，落實到責任科室和責任人。 B．按規(guī)范程序進行預算編制、審批和調整。 C．定期進行預算執(zhí)行結果的分析和考核。 D．按照規(guī)定及時編制年度決算報財政部門審核。 E．根據(jù)財政部門對決算批復意見及時調整有關數(shù)據(jù)。 19. 在“財務管理人員配置合理，崗位職責明確”（6.6.1.2款）條款中，下列哪

32、項屬于A級要求的內容。（ C ）。 A．財務人員配置到位，會計人員持證上崗。 B．各級各類人員有明確的崗位職責。 C．重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。 D．財務部門負責人有會計師以上專業(yè)技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。 E．有人員業(yè)務培訓計劃和執(zhí)行記錄。 20. 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(3.5.1.1款)下列哪項不符合C級要求的內容（ D ）。 A．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。 B

33、．有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域．標識和貯存方法的相關規(guī)定。 C．相關員工知曉管理要求，并遵循。 D．有“特殊管理藥品”的應急預案。 21. 臨床輸血管理委員會，人員組成不包括（ D ） A．醫(yī)療管理、臨床專業(yè)的專家 B．輸血專業(yè)的專家 C．麻醉專業(yè)的專家 D．法律顧問 E．護理、檢驗等相關專業(yè)的專家。 22. “具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪項不符合C級要求的內容（ E ）。 A．與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。 B．有血液庫存量的管理要求，能24

34、小時為臨床提供供血服務。 C．有應急保障（通信、人員、交通）。 D．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。 E．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。 23. 在“貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行‘首訴負責制’，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人” （2.7.1.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（ D ）。 A．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 B．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。 C．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 D．實行“首訴負責制”，各科室、職能部門可自主處理投訴。 E．有配置完善的錄音錄像設施的

35、投訴接待室。 24. 在“嚴格執(zhí)行‘危急值’報告制度與流程”（3.6.2.1款）條款中，下列哪項不屬于所包含內容（ E ）。 A． 醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 B．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整．準確記錄患者識別信息．危急值內容．和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 C．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤．處置并記錄。 D．信息系統(tǒng)能自動識別．提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 E．通過不斷改進，杜絕“危急值”漏報現(xiàn)象。 三．多

36、項選擇題（共39題） 1. 本次醫(yī)院評審標準起草思路包括（ ACDE ）。 A．引導醫(yī)院走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發(fā)展道路 B．強調醫(yī)院的內涵與規(guī)?；ㄔO并舉 C．側重執(zhí)行力，強調執(zhí)行過程科學性、有效性 D．強調管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化的思維方式 E．每條標準判定運用PDCA質量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結果 2. 下列屬于手術科室質量監(jiān)控指標是（ ABCDE ）。 A．住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù) B．手術后并發(fā)癥例數(shù) C．手術后感染例數(shù) D．圍術期預防性抗菌藥的使用 E．

37、單病種過程（核心）質量管理的病種 3. 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的主要內容包括（ ABCE ） A．各年度出院患者病案首頁等診療信息； B．醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標； C． DRGs等方法評價醫(yī)院績效； D．地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果 E．省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。 4. 評審專家組現(xiàn)場評價時采用的檢查方法包括（ ABCDE ） A．追蹤檢查法 B．人員訪談 C．明查暗訪 D．文檔審查 E．數(shù)據(jù)分析 5. 下列屬于醫(yī)院財務與價格管理中的五項財務制度包括（ ABDE ）。 A．《醫(yī)院財務制度》

38、 B．《醫(yī)院會計制度》 C．《總會計師制度》 D．《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度》 E．《醫(yī)院財務報表審計指引》 6. 下列屬于公立醫(yī)院所承擔的政府指令性任務包括（ ABCDE ）。 A．對口支援 B．傳染病防治 C．急診綠色通道 D．健康教育 E．雙向轉診 7. 以下符合優(yōu)質護理服務目標和內涵的是（ ABDE ） A．改革護理模式，改革護士分工方式，實施以患者為中心．責任制整理護理模式； B．以患者為中心，動態(tài)調配護士，以確?；颊咦o理質量； C．由護士取藥，以確?；颊哂盟幇踩?； D．醫(yī)院有關部門支持，把時間還給護士，把護士還給病人； E．確?；颊甙踩?，護理

39、工作由護士做，無非護理人員承擔護理工作，護士觀察患者病情變化，體現(xiàn)護士技術價值。 8. 下列說法符合部頒評審標準設計要求的是（ ABCE ） A．突出改革要求，突出依法執(zhí)業(yè) B．突出質量安全，突出持續(xù)改進 C．體現(xiàn)以人為本，體現(xiàn)科學決策 D．體現(xiàn)以病人為中心 體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO E．體現(xiàn)以評促建，體現(xiàn)內涵建設 9. 追蹤檢查法的目標是通過深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評估（ ABCDE ）。 A．醫(yī)院的服務態(tài)度 B．醫(yī)院的技術水平 C．醫(yī)院內的團隊協(xié)作 D．醫(yī)院的整體系統(tǒng) E.醫(yī)院的管理能力

40、 10. “2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”對醫(yī)院抗菌藥物的使用有著嚴格的規(guī)定，下列關于抗菌藥物的說法正確的是（ ACDE ） A．二級醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)原則上不多于35種 B．接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于20% C．Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。 D．抗菌藥物作為Ⅰ類切口手術預防性用藥時需術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 E．在臨床中使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。 11

41、. 評審專家追蹤檢查感控的目標是確定感染控制的優(yōu)勢與風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動，評審專家檢查時的追蹤焦點至少包括（ ABCDE ）。 A．手衛(wèi)生（依從性、正確率） B．院感委員會計劃的執(zhí)行 C．感染監(jiān)測指標體系 D．重點部門環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域） E．消毒與隔離程序與應急程序 12. 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進章（第四章）中屬于質量縱向評價的是（ ACDE ）。 A．醫(yī)療質量管理組織 B．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 C．醫(yī)療技術管理 D．住院診療管理與持續(xù)改進 E．醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 13.

42、《評審標準》運用PDCA進行判斷，表達評審結果的方式包括( A B C D E )。 A．優(yōu)秀 B．良好 C．合格 D．不合格 E．不適用 14. 醫(yī)院質量與安全管理組織至少包括（ A B C D E ） 。 A．醫(yī)院質量與安全管理委員會 B．各質量相關委員會 C．質量管理部門 D．各職能部門 E．科室質量與安全管理小組 。 15. 下列關于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及結構說法正確的是（A C D ）。（6.4.1.3款） A．衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15 :1 B．

43、衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)≥70%以上 C．護理人員占衛(wèi)技人員總人數(shù)≥50% D．病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1 E．麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例應不低于1.15:1 16. 醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)包括 ( A B C D E )。 A．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。 B．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。 C．主管職能部門負責日常應急管理工作。 D．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。 E．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。 17. “妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E

44、） A．有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 B．有法律顧問．律師提供相關法律支持。 C．相關人員熟悉流程并履行相應職責。 D．以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。 E．職能部門對上述工作進行督導．檢查．總結．反饋，有改進措施。 18. 以下屬于“患者安全”（第三章）核心標準條款的是（ A B C E ）。 A．在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作 B．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程 C．嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程 D．按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便

45、捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 E．有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程 19. 以下屬于“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級條款是（ A B C ） A．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 B．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 C．多種途徑便于醫(yī)務人員報告。 D．每百張床位年報告≥15件。 E．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 20. 臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價（4.18.5.3款）的制度與流程包括（A B C D E） A．醫(yī)院有明確規(guī)定

46、的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。 B．輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。 C．制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。 D．輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。 E．輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。 21. 下列哪些屬于“實驗室建立化學危險品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（ A B C D E ） A．建立化學危險品的管理制度。 B．建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。 C．指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄。 D．有化學危險品溢出與暴露的應急預案。 E．相關人員對制度和預案的知

47、曉率≥95%。 22. 下列哪些屬于“患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權力。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務”（2.6.1.1款）條款的內容（ABCDE）。 A．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實； B．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權力，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案； C．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益； D．患者或近親屬．授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病例中體現(xiàn)； E．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 23. 下列哪些

48、屬于“實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級的內容（ACDE）。 A．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序； B．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施； C．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄； D．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品．物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門； E．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。 24. 下列

49、哪些屬于“加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務”（2.4.4.1款）條款C級的內容（ABCD）。 A．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機； B．經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意； C．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性； D．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程； E．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 25. 以下符合“為患者提供就診接待、引導、咨詢服務”（2.8.1.1款）條款要求的是

50、（ABCDE） A．有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程； B．實行首問負責制； C．有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識； D．有預防意外事件的措施與警示標識； E．醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。 26. 以下符合“在診療活動中，嚴格執(zhí)行‘查對制度’，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是（ABCDE） A．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序，核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名； B．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、

51、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）； C．各科室嚴格執(zhí)行查對制度； D．職能部門對相關工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施； E．查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。 27. “病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整”（4.16.6.2款）條款要求病理申請單至少需填寫(ABCDE) A．患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期； B．患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷； C．取材部位、標本件數(shù)； D．既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果； E．結核、肝炎、HI

52、V等傳染性標本，需注明。 28. 下列符合“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務”（5.3.4.1款）條款要求的是（ABCDE） A．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制訂實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制； B．依據(jù)患者需求制訂護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素； C．依據(jù)患者的個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容； D．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施； E．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價．分析，對存

53、在的問題，及時反饋，并提整改建議。 29. 下列哪些屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案”（4.20.2.4款）款C級的內容（ABCD）。 A．有緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。 B．有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。 C．對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。 D．對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。 E. 按規(guī)定實施不良事件無責報告 30. 下列哪些屬于“醫(yī)院有績效工資管理制度

54、，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內容（ABCDE）。 A．有績效工資管理制度。 B．明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。 C．相關人員知曉醫(yī)院分配方案。 D．綜合績效考核突出醫(yī)德醫(yī)風、技術能力、服務質量和數(shù)量等。 E．有持續(xù)改進內部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。 31. 下列哪些屬于“優(yōu)質護理服務落實到位”（5.3.3.1款）款C級的內容（ABC）。 A．醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。 B.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相 關政策、保障措施。

55、 C.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士） 培訓的工作方案或計劃。 D.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 E.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。 32. 下列符合“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務”條款要求的是（ABCDE）。 A．在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤； B．按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程； C．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程； D．有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程； E．對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持

56、續(xù)改進。 33. 下列哪些屬于“有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度”(4.15.6.2款)款C級的內容（ ABCDE ）。 A．實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。 B．實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。 C．對標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間（ＴＡＴ）明確可查。 D．標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。 E. 對臨床相關人員進行定期培訓 34. 下列哪些屬于“醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款

57、）款C 級的內容（ ABCDE）。 A．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。 B．影像報告由具備資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。 C．有提供影像報告時限要求。 D．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。 E．診斷報告按照流程經過審核，有審核醫(yī)師簽名。 35. 下列哪些屬于“醫(yī)學影像科有受檢者和工作人員防護措施”（4.174.1款）款C級的內容（ABCD ）。 A．有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。 B．有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。 C．影像科人員按照規(guī)定佩帶個人放射劑量計。 D．影像

58、科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查。 36.下列哪些屬于“建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責”（6.6.6.1款）款C級的內容（ABC ）。 A．有醫(yī)院內部審計制度。 B．有醫(yī)院內部審計機構及專職的審計人員，有明確的崗位職責。 C．有年度審計計劃，對醫(yī)院有關部門和項目進行內部審計；對政府采購項目全過程．重大經濟事項進行專項審計與監(jiān)督。 D．審計結果僅院長負責。 37.下列哪些屬于“遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓”（4.4.2.1款） 條款C級的內容（A B C D）。

59、A．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。 B．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。 C．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。 D．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。 38. 下列哪些屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查” （4.5.2.2款）條款C級的內容（A B C） A．嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌證。 B．進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 C．依據(jù)檢查、診斷結果對診療計

60、劃及時進行變更與調整。對重要的檢查．診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。 D．臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。 39.下列哪些屬于“有重大手術報告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級的內容（A B C D）。 A．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。 B．有明確需要報告審批的手術目錄。 C．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 D．相關人員知曉上述制度與流程。 四、問答題 一、醫(yī)院等級評審的方針是什么？主題是什么？ 答：方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。 主題：質量 、安全、服務、管理和績效 二、有主動

61、報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級標準有哪些要求？ 答：1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。 2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 3.每百張開放床位年報告≥10 件。 三、編制各類應急預案”的C級標準有哪些要求？ 答：1．根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2．制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具

62、等。 四、等級醫(yī)院評審的概念 醫(yī)療機構等級評審是指對醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 五、等級醫(yī)院評審的目的和意義 1.醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質量、提高管理水平、提高綜合實力。 2.病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質服務、保障病人權益。 3.醫(yī)務人員層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質。 六、病歷中需知情告知的內容 （1）自費項目（醫(yī)保、新農合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

63、 （2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。 （3）有創(chuàng)診療、手術操作前。 （4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。 （5）放療、化療。 （6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。 （7）入院72小時內。 （8）術中變更手術方式，術中談話。 （9）病重、病危通知。 （10）重危病人診療轉運前。 （11）輸血、手術備血前。 （12）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。 說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據(jù)。 七、病程記錄中需關注的環(huán)節(jié)（僅為部分內容） （1）修正、補充診斷

64、的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。 （2）入院48小時內有上級醫(yī)師查房記錄。 （3）日常病程記錄要包括： ①針對性的觀察采取的措施； ②檢查記錄處理措施與效果； ③重要醫(yī)囑更改理由； ④重要事項告知。 （4）搶救記錄包括： ①記錄時間； ②搶救時間； ③病情變化； ④搶救措施； ⑤搶救人員與職稱； ⑥內容與醫(yī)囑一致。 （5）有創(chuàng)操作記錄包括： ①操作名稱； ②操作時間； ③操作步驟； ④操作結果； ⑤有無不良反應； ⑥術后注意事項； ⑦操作醫(yī)師簽名。 （6）出院前最后一次病程錄有上級醫(yī)師同意出院內容。 八、患者安全目標 （一）嚴格執(zhí)行查對制度 1.

65、我院住院患者的唯一標識是病歷號，使用病歷號可以獲得準確的患者信息。 2.在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。 （1）有創(chuàng)診療和操作前； （2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時； （3）在轉接患者時。 3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫《轉科病人交接記錄單》。 4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。 （二）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 A醫(yī)生： 1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房

66、后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。 2.下達醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的，醫(yī)生要中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 B護士： 1.護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。 2.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。 3.醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。 4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。 5.護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。 C口頭醫(yī)囑處理流程： 1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又