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1、,許洪新,PICC,Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？,血管保護(hù) 成功穿刺 安全留置,PICC導(dǎo)管特點(diǎn),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈 成功率高，并發(fā)癥少 不易脫出，液體流速不受病人體位影響 化療病人避免了化療藥物的外滲 保留時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年 可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定,PICC的適應(yīng)證,高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性或毒性藥物的治療 長(zhǎng)期靜脈輸液、家庭靜脈治療 靜脈保護(hù) 外周靜脈條件差 23 - 30 周的
2、早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒<1.5kg),PICC的禁忌證,肘部靜脈條件太差 穿刺部位有感染或損傷 乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管 動(dòng)靜脈分流術(shù) 硬化的靜脈 不完整的靜脈 不完整的皮膚,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm 40 ml/min 貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min 鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,以三向瓣膜式PICC舉例說明,三向瓣膜的特點(diǎn)： 負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血 正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液 平衡時(shí)，閥門關(guān)閉， 既不會(huì)有血液反流，也不會(huì)有氣體進(jìn)入,三項(xiàng)瓣膜
3、的優(yōu)勢(shì)：,降低了返血和氣栓形成的危險(xiǎn) 在保持導(dǎo)管通暢的同時(shí),無需使用肝素封管 無需使用導(dǎo)管夾,降低導(dǎo)管受損幾率 治療間歇期只需每7天沖管一次，大大降低護(hù)理工作量和感染的危險(xiǎn),PICC優(yōu)點(diǎn),避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適 保護(hù)外周靜脈 相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性 非手術(shù)置管 長(zhǎng)時(shí)間留置 可由護(hù)士操作,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (<2%) 留置時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)月至一年) 長(zhǎng)期靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)性高 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術(shù)，短期留置,PICC穿刺前評(píng)估,治療
4、方案 療程 藥物特性 用藥方式 既往輸液史 患者皮膚、靜脈狀況 年齡 心理準(zhǔn)備,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈----首選 肘正中----次選 頭靜脈----第三選擇,PICC靜脈選擇--貴要靜脈,90%的PICC放置于此。 管徑粗，解結(jié) 構(gòu)直位置較深。,,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,,穿刺前準(zhǔn)備,核對(duì)醫(yī)囑 簽署知情同意書 病人教育 解釋操作過程及合作期望 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 其他相應(yīng)穿刺
5、工具的選擇可能性 日常護(hù)理及注意事項(xiàng) 導(dǎo)管尖端預(yù)備位置（測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度） 導(dǎo)管型號(hào)（根據(jù)血管條件）,PICC操作 物品準(zhǔn)備,,無菌生理鹽水、20ml注射器一個(gè)、無菌無粉手套一副、 PICC穿刺包、 PICC導(dǎo)管、一次性輸液接頭、10 x12cm透明敷料貼膜、無菌輸液貼, 其它必需品：皮尺、止血帶、膠布、靜脈炎膏、,PICC操作評(píng)估及病人準(zhǔn)備,病人平臥，手臂外展與軀干成90 評(píng)估病人的血管狀況 測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置 測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如滲漏和栓塞。,導(dǎo)管置入長(zhǎng)度,左臂：貴腰靜脈 47-50 頭靜脈 48-51 右臂：貴腰靜脈 45-48 頭靜
6、脈 46-50,PICC操作穿刺后記錄,穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào) 導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍 所穿刺的靜脈 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果 病人的任何主訴 貼膜使用時(shí)間,PICC操作確認(rèn)導(dǎo)管位置,,拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置上腔靜脈入口處,PICC術(shù)后護(hù)理沖洗及封管,目的：保持導(dǎo)管通暢 減少藥物之間的配伍 控制血液回流 標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 治療間歇期每3-7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后 或輸注血液或血制品以及輸注TPN后,PICC術(shù)后護(hù)理更換敷料,更換敷料的原則 更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 穿刺時(shí)建議使用無菌透明貼膜固定。 透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每72小時(shí)更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被
7、污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。,PICC術(shù)后護(hù)理臂圍和穿刺點(diǎn),測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。 注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。 如果周長(zhǎng)增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。 危重病人需要測(cè)量雙上肢臂圍對(duì)照 觀察穿刺點(diǎn)情況 鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,PICC術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎 濕熱敷：20分鐘/次，4次/日；，鼓勵(lì)其做握拳活動(dòng)肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng) 導(dǎo)管阻塞 藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。 未正壓封管至血
8、液返流，采血后未徹底沖管。,出血的處理：,（1）穿刺術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥 （2）立即壓迫穿刺處（即紗球或棉球所 覆蓋的位置） 30分鐘 （3）3天內(nèi)請(qǐng)您盡量減少屈肘動(dòng)作,手腫脹的處理:,（1）手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳--松拳 --握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次。 （2）手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷。 （3）壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂,靜脈炎的預(yù)防和處理,(1)每日熱敷后涂抹靜脈炎膏，每日 3次，連續(xù)使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不適感 覺及時(shí)告訴護(hù)士，護(hù)士會(huì)根據(jù)情 況給予處理。,注意事項(xiàng),嚴(yán)禁高壓注射 CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂,更換透明敷料,
9、1按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。 2評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無管子脫出。 3 2%碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為4-5cm。,更換透明敷料,175%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm處勿用酒棉簽消毒，消毒面積大于透明貼膜。 2消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。 3調(diào)整導(dǎo)管位置、重新固定。 4在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間,注意事項(xiàng) 1,1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。 2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。 3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于 高壓注射泵推注造影劑。 4、自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。,注意事項(xiàng) 2,5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引 起化學(xué)性靜脈炎。 6、將體外導(dǎo)管放置呈u型彎曲,以降低 導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。 7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下, 以免引起感染。 8、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋 區(qū)域內(nèi)皮膚。,注意事項(xiàng) 3,8、嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜 覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等 特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。 10、告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜 帶PICC置管維護(hù)登記表,,出院宣教,活動(dòng) 導(dǎo)管維護(hù) 洗澡 換藥 并發(fā)癥觀察,,謝謝,
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