課件:前列腺增生的診治進(jìn)展.ppt

上傳人:good****022 文檔編號(hào):120835329 上傳時(shí)間:2022-07-18 格式:PPT 頁(yè)數(shù):67 大小:9.39MB
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1、診治進(jìn)展 良性前列腺增生,前列腺解剖,前列腺解剖,正常大小: 3.5cm2.5cm2.5cm。 分葉: 前后中左右。 分區(qū): 前列腺前纖維肌肉基質(zhì)帶 外周帶(70%)(前列腺癌好發(fā)) 中央帶(25%) 移行帶(5%-10%)(前列腺增生好發(fā)),前列腺的生理功能,第一、具有外分泌功能 第二、具有內(nèi)分泌功能 第三、具有控制排尿功能 第四、具有運(yùn)輸功能,簡(jiǎn)稱前列腺增生 老年男性常見病 發(fā)病率隨年齡遞增,良性前列腺增生 benign prostatic hyperplasia,BPH,定 義,組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生 解剖學(xué)上的前列腺增大(BPE) 下尿路癥狀(LUTS)為主的臨床癥狀 尿

2、動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO),?,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生?,病 因,目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長(zhǎng)和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件,兩者缺一不可。,BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確,可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。,發(fā)病機(jī)制,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,(1)雙氫睪酮學(xué)說,(2)雌激素學(xué)說 (3)間質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用 (4)前列腺生長(zhǎng)因子(bFGF、TGF-、IGF-1、KGF) (5)NO、NOS,病理生理變化,嚴(yán)重狹窄的 尿道前列腺部,變狹窄的 尿道前列腺部,尿道前列腺部,(1)排尿期癥狀: 機(jī)械性梗阻:增生腺體 突入尿道或膀胱頸 膀胱出口阻力 動(dòng)力性

3、梗阻:前列腺和 膀胱頸受體激活 前列腺尿道張力,BPH的病理生理改變可分為三個(gè)階段:,一靜一動(dòng),雙重壓迫,靜:增生的腺體直接壓迫尿道 動(dòng):膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,膀胱壓力增加 逼尿肌代償性肥厚增生 形成小梁 之間凹陷成小室嚴(yán)重時(shí)形成憩室。 膀胱壓力增加 逼尿肌不穩(wěn)定 不穩(wěn)定性膀胱 低順應(yīng)性膀胱 高順應(yīng)性膀胱。,(2)儲(chǔ)尿期癥狀:,(3)上尿路積水、腎功能受損: 1、膀胱高壓所致尿潴留 2、輸尿管返流,臨床表現(xiàn),尿頻,尿急,夜尿次數(shù)多,尿失禁,梗阻癥狀:進(jìn)行性排尿困難。 刺激癥狀:尿頻、尿急、夜尿增多。 并發(fā)癥:血尿、結(jié)石、尿路感染、 腎積水、疝、痔瘡或脫肛 等。,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌

4、收縮加強(qiáng),尿流變細(xì),排尿延遲 淋漓不盡,膀胱肥厚,殘余尿 增加,泌尿系 感染,膀胱結(jié)石,有效容量下降,尿頻、夜尿,輸尿管下端狹窄,腎積水,急性尿潴留,診 斷,(1)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS) (2)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),1、病史詢問,2、體格檢查,(1)外生殖器檢查 (2)直腸指診(DRE) (3)局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查,3、輔助檢查,(1)超聲檢查 (2)血清PSA (3)尿常規(guī) (4)尿流率檢查 (5)尿動(dòng)力學(xué)檢查,4、 其他檢查,(1)靜脈尿路造影 (2)腎功能 (3)尿道造影 (4)尿道膀胱鏡檢查,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生患者膀胱鏡圖像,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮 2

5、、前列腺癌(主要) 3、尿道狹窄 4、神經(jīng)源性膀胱,四、治療,(一)觀察等待 (二)藥物治療 (三)外科治療,31,(一)觀察等待,I-PSS7或者I-PSS 8但是生活質(zhì)量沒有明顯受到影響,1.患者教育 2.生活方式的指導(dǎo) 3.合并用藥的指導(dǎo) 4.隨訪,(二)藥物治療,受體阻滯劑 5 還原酶抑制劑 植物類藥 中藥,有助于縮小前列腺體積,5- 還原酶 抑制劑, 阻滯劑,松弛前列腺肌肉,有助于縮小前列腺體積的藥物(5- 還原酶抑制劑, 5RI) 緩解梗阻和癥狀 縮小前列腺體積,從而降低急性尿潴留和手術(shù)的危險(xiǎn)性 松弛膀胱頸和前列腺肌肉的藥物 (-阻滯劑) 緩解梗阻,改善癥狀 不縮小前列腺體積,20

6、19/8/31,34,可編輯,(1)-受體阻滯劑,非選擇性受體阻滯劑(酚芐明) 選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪) 高選擇性1受體阻滯劑(坦洛新) 前列腺體積和血清PSA水平與-受體阻滯劑的療效互不影響。,副作用: 頭暈、頭痛 無力、困倦 體位性低血壓 逆行射精等,(2) 5-還原酶抑制劑,非那雄胺: 5mg,qd 愛普列特: 5mg,bid 非那雄胺能降低血清PSA的水平, 服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可 使PSA水平減低50%。,副作用: 勃起功能障礙 射精異常 性欲低下 男性乳房女性化、乳腺痛等,5RI或與 a-阻滯劑聯(lián)用,中度或嚴(yán)重困擾,a-阻滯劑,觀察等待,5RI,無困擾或僅有輕度困擾

7、,BPH 患者,IPSS 7,IPSS 7,前列腺未增大, PSA水平低,前列腺增大, PSA 水平高 *,前列腺增大, PSA 水平高,前列腺未增大, PSA水平低,(3)植物制劑、中藥,植物制劑在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面 獲得了一定的臨床療效,如舍尼通,但 至今尚無長(zhǎng)期對(duì)照研究證實(shí)其療效。 目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很 多,如澤桂癃爽、癃閉舒等。,(三)外科治療,1. 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩 次尿潴留) 2. 反復(fù)血尿,5還原酶抑制劑治療無效。 3. 反復(fù)泌尿系感染。 4. 膀胱結(jié)石。 5. 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。,適應(yīng)征,BPH患者合并膀胱

8、大憩室,腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛,臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者,應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。 目前沒有一個(gè)具體殘余尿上限值可以作為手術(shù)指征,一. 開放手術(shù) 二. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā) 展起來的技術(shù) 三. 激光治療 四. 其他治療,外科治療方式,(一)開放手術(shù) 經(jīng)恥骨上(經(jīng)膀胱)前列腺切除術(shù) 經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù) 經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù),術(shù)式之間相互比較,(1)經(jīng)恥骨上(經(jīng)膀胱)前列腺切除術(shù) 手術(shù)方法簡(jiǎn)單,時(shí)間短,可同時(shí)處理膀胱病變。非直視操作,出血較多,術(shù)后恢復(fù)慢,痛苦大。,(2)經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù) 直視下進(jìn)行前列腺窩內(nèi)止血,出血少,恢復(fù)快,可同

9、時(shí)處理膀胱結(jié)石。,(3)經(jīng)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù) 保留完整的膀胱和尿道,保持生理排尿,無尿失禁、尿道狹窄,恢復(fù)快,還能保持性功能協(xié)調(diào)和順行射精。,(4)經(jīng)會(huì)陰部前列腺切除術(shù) 手術(shù)操作困難,性功能障礙發(fā)生率高,很少采用。,(二)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) “金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TVP) 經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVRP) 經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切術(shù)(TUPKVP) 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP),術(shù)式之間相互比較,(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” 主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者 主要并

10、發(fā)癥:電切綜合征(TURS)。,手術(shù)將增生的腺體切除,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),(2)經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(TVP) 與TURP相比,安全性和有效性方面一致 術(shù)中術(shù)后出血少 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),無法取得標(biāo)本。,(3)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVRP) 厚環(huán)TURP 術(shù)中出血少,較少發(fā)生TURS 切割創(chuàng)面形成2-3mm厚的凝固層。,(4)經(jīng)尿道等離子體雙極汽化前列腺電切 術(shù)(TUPKVP) 低溫切割 生理鹽水沖洗 無須使用負(fù)極板 相對(duì)“被膜保護(hù)”作用 切割創(chuàng)面凝固層厚度為0.5-1.0mm,經(jīng)尿道等離子體 雙極汽化前列腺電切術(shù),(5)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP) 主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者,且

11、 無中葉增生或不宜開放手術(shù)和TURP高危患者。 但遠(yuǎn)期療效欠佳。,(三)激光治療 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLEP) 經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)(PVP) 經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLEP),鈥激光特點(diǎn): 組織凝固和汽化及良好止血效果 對(duì)組織進(jìn)行精確汽化切割 鈥激光治療BPH方法: 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(HOLRP) 經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(HOLEP),經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù),HOLEP 治療BPH優(yōu)點(diǎn): 1.術(shù)中出血少,視野清晰 2.創(chuàng)面平整,術(shù)后恢復(fù)快 3.適用于各種大小的前列腺 4.粉碎后的組織仍滿足病理檢查的需要 5.無TURS的發(fā)生 6.可達(dá)到與開放手術(shù)相同的解剖學(xué)目標(biāo) 7.手術(shù)適應(yīng)癥廣,經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)(PVP),PVP被稱為前列腺外科治療的“突破性技術(shù)” 特點(diǎn):術(shù)中基本無出血 術(shù)后不需持續(xù)膀胱沖洗 并發(fā)癥低 可用于手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)人群 不足:無標(biāo)本送病理檢查 光纖價(jià)格昂貴且消耗大,經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù),(四)其他治療 經(jīng)尿道針刺射頻消融術(shù)(TUNA) 高能聚焦超聲治療(HIFU) 經(jīng)尿道微波熱療 經(jīng)尿道前列腺乙醇注射消融術(shù) 經(jīng)尿道前列腺注射肉毒素-A 經(jīng)尿道點(diǎn)解療法 前列腺支架 經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)裂術(shù),再見,解除排尿困擾 重返自由生活,2019/8/31,67,可編輯,

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