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1、手術室壓瘡預防 關于手術室壓瘡預防 手術術室壓瘡壓瘡 流行病學 手術術室壓瘡壓瘡 國際進際進 展 手術術室壓瘡預壓瘡預 防策略 E術后72小時內發(fā)生的壓瘡其實源于手術室 E手術室壓瘡發(fā)生率高達12%-66% E強的或長時間不間斷壓力導致 手術術室壓瘡壓瘡 流行病學 AORN J. 2001;73(3):645-657J Wound Ostomy Continence Nurs.2005;32(1):19-30 AORN J. 2011;l 94(6): 手術室壓瘡發(fā)生的時間 外部壓力 阻斷血流 細胞血流 中斷 細胞缺氧 （缺血） 細胞開始凋亡 （壞死） 壞死進一步 擴大 潰瘍 形成 術后幾小時
2、至6天內發(fā)生 術后1-3天最常見 骶尾部，足跟部常見 Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 何曉珍，樊翌明.術中褥瘡的演技進展 手術室壓瘡發(fā)生后果 E延長住院時間：平均增加3.5-5天 E增加成本：患者經(jīng)濟+醫(yī)護成本增加50% E誘發(fā)其他并發(fā)癥：竇道形成，菌血癥，敗血 癥 u手術特殊性與多樣風險因素-手術室壓瘡 u手術患者壓瘡發(fā)生率：12%-66% Aronovitch SA. Intraoperatively Acquired PressureUlcer Prevalence: A N
3、ational Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1999 May;26(3):130 -6. Schouchoff B. Pressure Ulcer Development in the Operating Room. Critical Care Nursing Quarterly. 2002 May;25(1):76-82. Stordeur S, Laurent S, DHoore W. The Importance of Repeated Risk Assessment forPressure Sores in Cardiovascular
4、 Surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Jun;39(3):343-9. 手術術室壓瘡風險壓瘡風險 因素 按科室分類 科室 發(fā)生率 流行率 心外科 17-29.5% 7% 血管外科 9.8-17.3% 脊柱/腹部外科36% 骨科15-20.6% 6.5% 老年骨科66% 大外科/胸外 27.7% 7% 頭頸部 10% 神經(jīng)外科 5.2% Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 按手術時間 手術時間 流行率 3-4hrs5.8-6.0% 4-5h
5、rs8.9% 5-6hrs9.9% 6hrs9.9% 7hrs13.2% 術前，術中，術后 術前風險因素 術中風險因素 術后風險因素 年齡 吸煙 營養(yǎng)狀態(tài) . .低血清白蛋白 . 低蛋白 . .淋巴細胞計數(shù)低 . .淋巴循環(huán)障礙 . .體重 . .BMI低 . .脫水 . .軟組織結構改變 合并癥 . .糖尿病 . .術前高血壓 . .呼吸系統(tǒng)疾病 . .血管疾病 . .貧血 . .神經(jīng)系統(tǒng)疾病 . .心臟疾病 術前紅細胞計數(shù)與學血紅蛋白計數(shù)低 制動或活動力受限制 低血壓 患者本身疾病 手術類型 體溫過低 . .患者處于低提問狀態(tài) . .使用保溫毯保持正常體溫 麻醉與所用麻醉劑 （鎮(zhèn)靜劑，催眠
6、劑，麻醉劑，肌肉松弛濟 ，血管擴張劑） 血流動力學狀態(tài) . .低血壓 . .低動脈血壓 . .組織灌注量改變 . .體外循環(huán) . .失血 . .體循環(huán)血壓過低 . .周圍循環(huán)血減少 在手術室的時間，手術臺上的時間，與手 術本身話費時間 術中擺放體位 皮膚摩擦力與剪切力 受壓部位壓力時長與強度 皮膚濕度/失禁，皮膚下集聚消毒液 感知覺破壞或喪失 恢復體溫所需時間 術后體位 活動水平 手術部位壓力 清潔皮膚的頻率 頭部或床頭抬高 環(huán)境因素（濕度） 手術室壓瘡風險因素 n手術患者特異性 “手術類型，術式，時間,個體因素，術中外 因等因素” n壓瘡最終產生與各個因素的關系 n全面考慮及時干預 兩本權威
7、指南 中國指導意見于2013年發(fā)布 國際指南于2014年發(fā)布 中國指南發(fā)發(fā)布時間時間更早！ 壓瘡護理方向-權威指南指明 2014版國際指南新內容 1、增加壓瘡發(fā)生率與盛行率 2、預防性皮膚保護 3、壓瘡預防的新興療法 4、局部微環(huán)境管理 5、關注醫(yī)療器械相關壓瘡 6、關注足跟部壓瘡 7、關注生物膜的處理 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 14版本國際新增8項內容中6項（）關注預防 更明確了“預防是最好的治療”的理念 2013中國壓瘡護理指導意見 E全球首份指南強調預防性新興療法之 “預防性應用敷料” E詳細闡述四大外力因素強調“局部微環(huán)境” E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” E詳細歸納壓瘡所屬高危
8、人群 13版中國壓瘡護理指導意見先于國際指南更早確 定諸多壓瘡預防相應關鍵內容！高瞻遠矚！ 中國指南與國際指南遙相呼應！ p 推薦了唯一一類可以用于壓瘡預防 的敷料“泡沫類” p 并提出了詳細的泡沫類敷料應具備 特性 敷料控制微環(huán)境的能力； 貼敷及去除的容易程度； 可定期打開評估檢查皮膚的特性； 敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位； 合適的敷料尺寸。（SOE=C） p 推薦了唯一A類證據(jù)可以用于壓瘡預 防的敷料“多層軟硅膠泡沫敷料” p 并闡述了常用預防性敷料的區(qū)別與 推薦敷料的特性 【推薦意見】 4.應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅 膠敷料對比水膠體和透明膜對皮膚 的角質層損害更小 （推薦意見=B）
9、 權威指南建議壓瘡預防新方向 E強調“預防性應用敷料” 四 壓瘡預壓瘡預防3、皮膚防護護 P36，證證據(jù) P 37、【推薦意見見】4. 3.壓瘡預防的新興療法 p 重點強調了四大外力因素中“局 部微環(huán)境”在壓瘡預防中重要性 p 預防性使用敷料章節(jié)更強調了選 擇合適敷料控制局部微環(huán)境的重 要性 p 在規(guī)定高危因素章節(jié)將四大 外力因素分別列出 p 同時強調了局部溫度+濕度 即微環(huán)境亦是重要高危因素 【推薦意見】 高危因素包括： E 壓力、剪切力和摩擦力、潮 濕、局部皮溫升高、（推薦 意見=B） 權威指南關注點 4、局部微環(huán)境管理E詳細闡述四大外力因素強調“局部微環(huán)境” P13、三、壓瘡風險因素評估
10、1、壓瘡危險因素【推薦意見】 p更明確了醫(yī)療器械性壓瘡預 防的重要性 p詳細闡述了用于醫(yī)療器械性 壓瘡預防的敷料應具備特性 4.1.選擇預防性敷料時應考慮到： 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特 別是敷料與可能接觸到體液/引流液的 醫(yī)療器械一同使用時； 貼敷及去除的容易程度； 定期打開對皮膚狀態(tài)進行評估檢查的能 力 位于緊密適配型器械下敷料的厚度； 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求； 醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C） p 在壓瘡發(fā)生高危部位章節(jié)已明確指 出醫(yī)療器械接觸面為高發(fā)部位 p 應予以預防性保護措施 【推薦意見】 壓瘡好發(fā)部位： E醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關部位，例如：梯 度壓力襪、無
11、創(chuàng)面罩、便失禁控制設備、連 續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等 （推薦意見=C） 權威指南關注-器械性壓瘡 5、關注醫(yī)療器械相關壓瘡E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” P23、三、壓瘡風險因素評估4、皮膚評估【推薦意見】3、 p 修訂了高危人群范圍 p 著眼于更多需要被關注的高風險 性人群 肥胖患者 重癥患者-ICU 老年患者 手術室患者-手術室 姑息治療患者-腫瘤科 兒科患者-兒科 脊髓損傷患者 p 更早提出了相應高危人群以及 應采取的措施 推薦意見】 高危人群有： E 脊髓損傷患者、老年人 E ICU患者、手術患者 E 營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴重認 知功能障礙患者等、 E 臨床護理人員對于
12、上述高危人群、 應結合當?shù)蒯t(yī)療規(guī)范加強壓瘡預防 與管理 （推薦意見=B） 權威指南確定更多壓瘡風險人群 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 E詳細歸納壓瘡所屬高危人群 Chen HL, et al. Wounds,2012 胸外科、心血管外科和脊柱外科患者 圍手術期壓瘡預防中使用敷料：使HAPU降為零 危險因素：長時制動、體位、低灌注、低體溫、手術時長、外力； 脊柱手術：俯臥于杰克遜手術臺，胸骨部和髂前上棘； 心胸外科手術： 一般時間長，仰臥，心外手術11%。 研究一： 71例心胸外科，術前、中、后（ICU）Mepilex B S 研究二：104例脊柱融合術，胸骨、髂前上棘部Mepilex B 結果 0
13、%0% 摘要 UAB醫(yī)院成年心臟外科患者的醫(yī)院獲得性壓瘡（HAPU；包括深部組織創(chuàng)傷（ DTI）的發(fā)病率為13%，超過了美國學術醫(yī)療中心11%這一基準值。 醫(yī)院獲得性皮膚疾患中，經(jīng)確認有35%為DTI，術后最初24至48小時內可觀察 到其存在。術后壓瘡所致早期皮膚破潰使愈合過程復雜化，使住院時間延長。 UAB醫(yī)院心血管手術室（CVOR）和心血管重癥監(jiān)護病房（CICU）的護理人員 發(fā)現(xiàn)，患者轉歸是否得到改善，完全取決于是否采用了積極的協(xié)同預防策略。 手術術室壓瘡預壓瘡預 防策略 術前 評估 干預 術中 觀察 干預 術后 鞏固 干預 手術室 壓瘡 u風險評估:評估工具，篩查高危 u皮膚管理：皮膚評
14、估保護 u營養(yǎng)評估：營養(yǎng)狀態(tài) u溝通及干預措施： 了解術式，體位，麻醉，時間等 預防性使用敷料（減少壓力，摩擦力，剪切力 ，保持實行平衡，方便查看） 術前 評估 干預 不同術式風險區(qū)域-仰臥位 適用范圍： 前胸 面，頸，口 骨盆 腹部 四肢 枕部 肩胛骨 手臂手肘 枕部胸椎 腰部 骶尾部 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 3歲，室間隔缺損修補術，平臥位 術前 術后揭開美皮康 3歲，右顳極蛛網(wǎng)膜囊腫切除術,3小時 術前 術后揭開美皮康 不同術式風險區(qū)域-
15、俯臥位 前額，眼， 耳，下頜 肩膀前面 膝蓋 腳背 腳趾 乳房 （女性） 髂嵴 生殖器 （男性） 小腿 使用范圍： 后背 脊柱 腿后部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 不同術式風險區(qū)域-Kraske/杰克刀 前額，眼， 耳，下頜 肩膀 前面 乳房 （女性） 髂嵴生殖器 （男性） 膝蓋 腳背 腳趾 小腿 適用范圍： 直腸 肛門 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March
16、 2009, Vol89,No 3 25歲，胸12、腰1椎體骨折后路切開復位植骨融和術，俯臥位，4小時 擺體位前準備 術前預知術式貼敷 術后揭開美皮康 擺好體位 57歲，女，腰4、5椎體滑脫后路復位+GSS內固定 術前預知術式貼敷 術后揭開美皮康 不同術式風險區(qū)域-截石位 適用范圍： 婦產 泌尿生殖 枕部 肩膀與肩 胛骨 髖部 骶尾部 腿側面 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 女，65歲，乙狀結腸切除術，截石位，4小時 術后揭開美皮康 術前預知術式貼敷
17、 不同術式風險區(qū)域-側臥位 適用范圍： 胸 肺 腎 髖 手臂 接觸床側面部 與耳部 接觸床側 肩膀與腋窩 接觸床 側髖部 腿 膝部 腳踝與足部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 90歲，男，左側単髖置換術 術后揭開美皮康 術前預知術式貼敷 術中干預 術中 觀察 干預 正確擺擺放 體位 不影響 呼吸和 循環(huán) 勿將手 術器械 放置在 四肢上 保暖、防 潮 防止低 溫 室溫 22- 24 手術術床管 理 床單平 整、干 燥 隨時更 換浸濕 的巾單 檢查 身 體下導
18、管遺留 術術中巡視視 觀察受 壓皮膚 顏色、 溫度、 濕度及 末梢血 運 檢查 約束帶 松緊 認認真書書寫 術術中評評估 手術時 長 皮膚評 估 強調脆 弱/受 壓/受 損皮膚 的后續(xù) 保護 定時檢查皮膚及解除壓力 皮膚保護 -約束帶下應該加襯墊或敷料 -骨突部位使用軟硅膠泡沫敷料及減 壓墊 皮膚檢查 -每隔15-30min，檢查受壓皮膚及末 梢循環(huán) 定時減壓 -手術超過1h時，適當對受壓皮膚減 壓 -每2h幫助患者放松約束帶 -加壓時，避免按摩皮膚 術后觀察鞏固 術后 鞏固 干預 記錄記錄 皮膚變變化和異常。 提倡術術后早期下床活動動。 避免患者直接壓壓迫轉轉子、粗隆部位。 翻身患者需要合理
19、制定翻身時間。 為術后已有壓力損傷的部位提供完整全面的壓力釋放措 施。 術后體位如與術式相同并不能改變時更應持續(xù)貼敷敷料減 壓 術術 后 預預 防 術后 評估 認真 檢查 術中 受壓 皮膚 每日/頻 繁檢查 查看 好交 接記 錄 減壓 措施 減壓 敷料 減壓 墊 定時翻 身 側臥 30 保持皮 膚清 潔、干 爽 管理 好大 小便 浸漬 保持 床單 平 整、 干燥 病例介紹： 患者,男、79歲,消瘦，食管癌術后，因“胰頭區(qū)腫物 ，黃疸”收入院。 入院后在內鏡下行ERCP(經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影)術 后，因病情加重轉入ICU。 皮膚營養(yǎng)評估：病人消瘦、蛋白低，骶尾部皮 膚有9*10cm暗紅色皮膚，壓
20、之不退色。 預防措施： 骶尾部貼敷美皮康有邊型泡沫敷料 2h翻身計劃 每次翻身時，揭開敷料檢查皮膚 連續(xù)貼敷7日后，局部血液循環(huán)改善 術后壓瘡預防 2012-3-19 2012-3-26 R術前，術中，術后三環(huán)節(jié) R正確，及時使用干預措施 如何使用美皮康進行預防 臀部骶尾部推薦：骶尾型 其他部位：普通或有邊（時間長短） 顏面部建議：普通 美皮康普通美皮康骶尾型 美皮康有邊 外部因素 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 1. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. “獨特五層，獨特功能” 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 Safetac專利技術 相對位移的三層 高通透背襯 謝謝
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