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1、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 王大猷,藥品不良反應(yīng)報(bào)告的評(píng)價(jià)與藥物警戒中的信號(hào)問(wèn)題,提 綱,一、藥品不良事件報(bào)告歸因判斷 （一）因果性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)ADR判斷時(shí)的考慮因素 （二）ADR判斷中應(yīng)注意的一些問(wèn)題 （三）因果評(píng)價(jià)的用途與局限性 二、藥品不良事件報(bào)告的評(píng)價(jià) （一）ADE報(bào)告評(píng)價(jià)的難點(diǎn) （二）ADE報(bào)告的評(píng)價(jià) （三）ADR監(jiān)測(cè)中心處理信號(hào)的程序,提 綱,三、藥物警戒中的信號(hào)問(wèn)題 （一）信號(hào)的定義 （二）信號(hào)的三個(gè)時(shí)相 （三）信號(hào)產(chǎn)生的因素 （四）不良反應(yīng)的類型與信號(hào)發(fā)現(xiàn)的方法 （五）信號(hào)產(chǎn)生速度的三要素 四、小結(jié),引言,藥物警戒（pharmacovigilance）,是藥品監(jiān)督管理的重要內(nèi)容。 新藥臨
2、床試驗(yàn)在獲取藥物安全性信息方面有局限性，那么從哪里獲取新藥臨床試驗(yàn)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的藥物安全性問(wèn)題的信息（不良反應(yīng)的信號(hào)）？ 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度應(yīng)運(yùn)而生，志愿報(bào)告體系（spontaneous reporting system），又是監(jiān)測(cè)的基本方式，其主要的目的是盡早獲取信號(hào)，為藥政管理提供依據(jù)以及向衛(wèi)生專業(yè)人員傳遞信息。,引言,ADR報(bào)告的獲得過(guò)程： 發(fā)生不良事件； 把事件的發(fā)生歸咎于藥物； 向藥品監(jiān)督部門報(bào)告。,引言,為了提高報(bào)告體系的靈敏度，降低假陰性，減少漏報(bào)，提倡“有疑即報(bào)”，即不必在確定了藥物與不良反應(yīng)有因果關(guān)系后再報(bào)告。,引言,為了提高監(jiān)測(cè)方法的特異度，降低假陽(yáng)性，減少不真實(shí)的報(bào)告
3、，70年代后期有許多判斷藥品不良反應(yīng)報(bào)告中因果關(guān)系的方法問(wèn)世。,引言,為了更準(zhǔn)確、更有質(zhì)量地報(bào)告ADR，系統(tǒng)地了解藥物不良反應(yīng)因果判斷的思路十分必要。 為了高屋建瓴，從戰(zhàn)略角度全面了解藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的作用與地位，解決安全用藥的問(wèn)題，探討藥物警戒中的信號(hào)問(wèn)題十分必需。,引言,對(duì)ADR判斷、ADR報(bào)告的評(píng)價(jià)與信號(hào)的深入了解，將有利于藥物警戒與藥政管理的推動(dòng)與發(fā)展。,一、藥品不良事件的歸因判斷,ADR報(bào)告歸因判斷包含二個(gè)層次,1. 該藥是否會(huì)引起該種不良反應(yīng)？ 需要先把各方面的數(shù)據(jù)作綜合評(píng)價(jià)，再在其他研究中作論證，然后才能作解答。 2. 在具體病人身上，該藥是否確實(shí)引起了該不良反應(yīng)？ 即具體病例的
4、因果評(píng)價(jià)（或更確切地說(shuō)是關(guān)聯(lián)評(píng)價(jià)或歸因），涉及到具體病人或病例報(bào)告中可疑藥物與不良事件間關(guān)聯(lián)可能性程度的評(píng)價(jià)。這一判斷主要基于知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，即使在專家之間也常有分歧。,（一）因果性質(zhì)標(biāo)準(zhǔn) ADR判斷時(shí)的考慮因素,自然界不存在：,無(wú)結(jié)果的原因 無(wú)原因的結(jié)果 但是，揭示每一種因果聯(lián)系，決不是一蹴而就的。,流行病學(xué)因果判斷的標(biāo)準(zhǔn),1. 與現(xiàn)有資料要有一致性(或生物學(xué)合理性） 即從已有的文獻(xiàn)資料中其他類型信息的觀點(diǎn)來(lái)看因果聯(lián)系的合理性與現(xiàn)有的生物學(xué)基礎(chǔ)理論是否一致。,其他類型信息是指其他人體研究的數(shù)據(jù)，其他有關(guān)問(wèn)題研究的數(shù)據(jù)，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)以及科學(xué)的病理生理學(xué)理論。如果某項(xiàng)發(fā)現(xiàn)能為已有的資料和理論所解
5、釋，一般更令人信服。 如苯丙醇胺是一種合成的擬交感神經(jīng)藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與收縮血管的胺（如腎上腺素、去氧腎上腺素、麻黃堿等）和興奮中樞神經(jīng)的藥物（如安非他明）相似。其藥理實(shí)驗(yàn)也已證明該藥可收縮血管、升高血壓。 這些資料都明確苯丙醇胺引起出血性中風(fēng)有生物學(xué)合理性,2 聯(lián)系的一貫性 科學(xué)的標(biāo)志之一是可以重現(xiàn)。如果1項(xiàng)發(fā)現(xiàn)是真的，就應(yīng)該可以以不同的研究方式，在不同的時(shí)間地點(diǎn)，不同的人群中得到重現(xiàn)。 如消化性潰瘍和阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥的聯(lián)系已在多種地點(diǎn)、多種的研究方式中得到證實(shí)。不能相信1項(xiàng)發(fā)現(xiàn)僅會(huì)出現(xiàn)1次。,流行病學(xué)因果判斷的標(biāo)準(zhǔn),3. 聯(lián)系的時(shí)間程序 先因后果，原因在時(shí)間程序上必須是在結(jié)果之
6、前-先后關(guān)系 原因與結(jié)果的間隔時(shí)間往往有其特征 使用氰化物與死亡僅間隔幾秒；青霉素引起的過(guò)敏性休克及死亡發(fā)生在幾分鐘至幾小時(shí)里；吩噻嗪類引起的肝炎發(fā)生在幾天至幾個(gè)星期里；氯霉素引起的再生障礙性貧血發(fā)生在用藥后的1至4個(gè)月。,流行病學(xué)因果判斷的標(biāo)準(zhǔn),4 聯(lián)系的特異性 有因必有果，有果必有因 此條在生物學(xué)上除了某些感染性疾病外，較難適用。吸煙的人并非都會(huì)得肺癌，得肺癌的也并非都吸煙；用過(guò)西立伐他汀的并非都得橫紋肌溶解癥，得橫紋肌溶解癥的也并非都用過(guò)西立伐他汀。即使是感染性疾病也并非完全符合這一條：麻疹不可能在沒(méi)有麻疹病毒感染的情況下出現(xiàn)，但并非感染了麻疹病毒都會(huì)出現(xiàn)麻疹的臨床癥狀。,流行病學(xué)因果判
7、斷的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)發(fā)生率低的反應(yīng)更難適用 雖然已證明苯丙醇胺與出血性中風(fēng)有關(guān)聯(lián)，但在日常生活中很少見到使用含苯丙醇胺的制劑導(dǎo)致出血性中風(fēng)。 然而當(dāng)有病例符合時(shí)，則說(shuō)明聯(lián)系有極強(qiáng)的因果性質(zhì)。,5聯(lián)系的強(qiáng)度 (1) 量的強(qiáng)度 即聯(lián)系的強(qiáng)度可以量化。 相互聯(lián)系量大，往往說(shuō)明其間有因果性。 量小的聯(lián)系仍可能具因果性，量小有可能因研究設(shè)計(jì)方面的問(wèn)題所致。一般認(rèn)為相對(duì)危險(xiǎn)度在2以下的為弱聯(lián)系。吸煙與肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度，多方面研究的結(jié)果是10.0至30.0，是強(qiáng)聯(lián)系。,流行病學(xué)因果判斷的標(biāo)準(zhǔn),耶魯大學(xué)對(duì)苯丙醇胺的研究(比值比)： 女性出血性中風(fēng)患者中用過(guò)作為食欲抑制劑的苯丙醇胺人數(shù)與沒(méi)有用過(guò)苯丙醇胺的人數(shù)的比值，比
8、對(duì)照組（同樣狀況下的非出血性中風(fēng)患者）中用過(guò)作為食欲抑制劑的苯丙醇胺的人數(shù)與沒(méi)有用過(guò)苯丙醇胺的人數(shù)的比值，要大16倍，說(shuō)明有很強(qiáng)的聯(lián)系。,(2)劑量反應(yīng)的強(qiáng)度 暴露越多，危險(xiǎn)越甚，則說(shuō)明存在劑量反應(yīng)關(guān)系。與此相當(dāng)?shù)氖浅掷m(xù)時(shí)間反應(yīng)的關(guān)系，即暴露時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)越大。 如果有劑量-反應(yīng)或是持續(xù)時(shí)間反應(yīng)的關(guān)系存在，則說(shuō)明聯(lián)系有因果性。劑量反應(yīng)的關(guān)系對(duì)流行病學(xué)和臨床藥理學(xué)都是極為重要的概念。 (3)研究的類型方式 不同的研究方式得出的結(jié)果的因果聯(lián)系強(qiáng)度不同。,流行病學(xué)因果判斷的標(biāo)準(zhǔn),（二）ADR判斷的若干方法,評(píng)價(jià)ADR個(gè)例報(bào)告可出于不同的目的， 可應(yīng)用不同的方法：,總體評(píng)價(jià)法 推理法 Karch &
9、Lasagnar法 美國(guó)FDA方法 我國(guó)衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心方法 WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心（UMC）推薦方法 3 記分推算法 Naranjo方法 Venulet方法 法國(guó)歸因評(píng)定法 4 概率法 Bayesian方法,（三）ADR歸因判斷的考慮因素,ADR因果判斷的考慮因素,1、時(shí)間方面的聯(lián)系“用藥出現(xiàn)”； 2、以往的經(jīng)驗(yàn)，即是否已有該藥引起該反應(yīng)的報(bào)道，是否符合該藥已知的反應(yīng)的類型、性質(zhì)“符合性質(zhì)”； 體現(xiàn)流行病學(xué)因果標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)因果聯(lián)系一致性、一貫性的要求,ADR因果判斷的考慮因素,3、有否其他原因或混雜因素“其他因素” 體現(xiàn)流行病學(xué)因果標(biāo)準(zhǔn)對(duì)因果聯(lián)系特異性的要求； 4、撤藥后不良反應(yīng)是
10、否減輕或消失“撤藥減輕”； 5、再用藥是否再次出現(xiàn)“再用再現(xiàn)” 體現(xiàn)流行病學(xué)因果標(biāo)準(zhǔn)對(duì)因果聯(lián)系強(qiáng)度的考慮,（四）ADR判斷中應(yīng)注意的一些問(wèn)題,因果評(píng)定的5項(xiàng)準(zhǔn)則，不能簡(jiǎn)單套用，應(yīng)立足于主動(dòng)尋找資料，在主動(dòng)研究的基礎(chǔ)之上，具體病例，具體分析。,1. 在考慮時(shí)間關(guān)系時(shí),1.1 從藥物的藥動(dòng)學(xué)考慮更為慎密 用藥與不良事件首次出現(xiàn)的時(shí)間間隔是否符合該藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)？ 如是過(guò)敏反應(yīng)，則另當(dāng)別論,1. 在考慮時(shí)間關(guān)系時(shí),1.2 不良反應(yīng)開始出現(xiàn)的時(shí)間要確切 不要把原患疾病的癥狀與不良反應(yīng)混淆。 日本SMON事件遲遲未能找出元兇的教訓(xùn),1.3 不良反應(yīng)出現(xiàn)之后所用的藥物在某些情況下也可能和原先引起不良反應(yīng)的
11、藥物相互作用，引起更嚴(yán)重的反應(yīng)。 不能草率排除其與不良事件有聯(lián)系的可能性。,1. 在考慮時(shí)間關(guān)系時(shí),1. 在考慮時(shí)間關(guān)系時(shí),1.4 注意滯后反應(yīng)（delayed reactions) 長(zhǎng)期用藥后，甚至在撤藥后才出現(xiàn)的反應(yīng)。 不能把目光局限于眼前的治療窗。,2 評(píng)估有否其他引起不良事件的機(jī)會(huì)，是ADR因果評(píng)定的主要困難之一，應(yīng)注意：,2.1 其他藥物引起的可能性 不要遺忘非處方藥、避孕藥、植物藥、減肥藥等； 2.2 幾個(gè)藥物的合并或協(xié)同的作用 在中毒反應(yīng)中，幾個(gè)藥物合并使用后，即使其中單個(gè)藥物的血藥濃度、組織濃度沒(méi)有達(dá)到致死水平，也可能引起死亡,2 評(píng)估有否其他引起不良事件的機(jī)會(huì)，應(yīng)注意：,2.
12、3 注意多重暴露（multiple exposures)而出現(xiàn)的復(fù)雜情況。 同樣的藥物，不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，對(duì)人體的作用往往有異。而換用其他廠家的產(chǎn)品，常不被認(rèn)為用藥已有變化。,2 評(píng)估有否其他引起不良事件的機(jī)會(huì)，應(yīng)注意：,2.4 疾病的自然進(jìn)程 應(yīng)考慮病人的原患疾病或原先有的其他疾病及其并發(fā)征引起的可能性 2.5 手術(shù)或診斷過(guò)程產(chǎn)生的影響,2.6 其他治療方法的影響 放射、化療等治療方法可能干擾藥物反應(yīng)，特別是血液系統(tǒng)的反應(yīng) 2.7 病人的心理因素 安慰劑也能引起不良反應(yīng)，且不僅是主觀癥狀的,2 評(píng)估有否其他引起不良事件的機(jī)會(huì)，應(yīng)注意：,2.8 如果判斷的依據(jù)僅是1次實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)異常，應(yīng)考慮
13、實(shí)驗(yàn)隨機(jī)誤差的可能性； 2.9 存在其他可能的原因，并不意味著所疑藥物引起的可能性就已排除,2 評(píng)估有否其他引起不良事件的機(jī)會(huì)，應(yīng)注意：,3. 在查核是否已有類似報(bào)道時(shí),3.1 要注意文獻(xiàn)來(lái)源 由于編寫大型教科書需要較長(zhǎng)時(shí)間，如僅參照教科書，會(huì)遺漏許多近年發(fā)表的資料。而參照刊物最新發(fā)表的病例報(bào)告，由于這類報(bào)告缺乏時(shí)間的考驗(yàn)，也有可能并不確實(shí); 3.2 對(duì)于文獻(xiàn)資源尚少的新藥，可參考同類藥物的報(bào)道,4. 在觀察撤藥后臨床反應(yīng)時(shí)：,4.1 撤藥后反應(yīng)癥狀好轉(zhuǎn)的，應(yīng)辨別： 是撤藥的作用？還是： 使用了減輕癥狀的藥物的結(jié)果？ 病理變化的結(jié)果？,4.2 撤藥后，反應(yīng)癥狀未好轉(zhuǎn)，反應(yīng)似乎與藥物無(wú)關(guān)，但要考
14、慮： 是否不良反應(yīng)已造成組織損傷？ 組織損傷比功能性損害恢復(fù)的時(shí)間要長(zhǎng),4. 在觀察撤藥后臨床反應(yīng)時(shí),4. 在觀察撤藥后臨床反應(yīng)時(shí),4.3 如未撤藥，反應(yīng)癥狀就已好轉(zhuǎn) 雖然看來(lái)不象是所疑藥物引起，但還應(yīng)考慮： 是否出現(xiàn)耐藥性？ 是否使用了減輕癥狀的藥物？ 是否為致敏物耗竭性的反應(yīng)？,5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5.1 再激發(fā)一詞的本意是進(jìn)行一項(xiàng)預(yù)期的再暴露實(shí)驗(yàn)的計(jì)劃。對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，再激發(fā)在倫理上一般是不能接受的。,5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5.2 應(yīng)根據(jù)有關(guān)藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，使藥物在體內(nèi)完全消除后再進(jìn)行 中斷用藥時(shí)間必須長(zhǎng)于藥物不良反應(yīng)完全消散所需的時(shí)間；,5.3 不僅應(yīng)給同樣的劑量，還應(yīng)有足夠的療
15、程； 5.4 要注意其他藥物的應(yīng)用有否變化,5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5.5 要注意病人疾病的自然進(jìn)程 要注意病人的病理狀態(tài)與前一次用藥時(shí)有否變化 -“子在川上曰，逝者如斯夫”,5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5.6 同樣存在過(guò)敏反應(yīng)類型（第1次不出現(xiàn)反應(yīng)，第2次卻出現(xiàn)）與致敏物耗竭類型（第1次出現(xiàn)反應(yīng)，第2次卻不出現(xiàn)）反應(yīng)的可能性。,5. 關(guān)于再激發(fā)試驗(yàn),5.7 同時(shí)中斷使用二個(gè)藥物，不良事件消散后，再用其中一藥進(jìn)行再激發(fā)，反應(yīng)結(jié)果為陰性，并不能作為不良反應(yīng)是另一藥引起的根據(jù)。 5.8 對(duì)無(wú)客觀指標(biāo)的反應(yīng) 為取得有說(shuō)服力的結(jié)果，再激發(fā)可能需要盲性進(jìn)行。,（四）因果（歸因）評(píng)價(jià)的用途及
16、局限性,因果評(píng)價(jià)的用途與局限性,能： 減少判斷者的不一致性； 區(qū)分出不確定性（半定量法）； 為個(gè)例報(bào)告數(shù)據(jù)的完善程度列等級(jí)； 提高歸因判斷的科學(xué)性,不能： 準(zhǔn)確地定量測(cè)算關(guān)聯(lián)的可能性大??； 正確區(qū)分出不確實(shí)的報(bào)告； 證明藥物與不良事件之間的聯(lián)系； 定量藥物對(duì)不良事件作用的大?。?變不確定為確定,二、藥品不良事件報(bào)告的評(píng)價(jià),（一）ADR報(bào)告評(píng)價(jià)的難點(diǎn),1) ADR報(bào)告的著眼點(diǎn)是被懷疑和用藥有聯(lián)系的臨床病例，因此，填寫ADR報(bào)告一般就是因?yàn)閼岩墒录怯赡撤N藥物引起，這樣往往忽視收集其他方面因素的數(shù)據(jù)，對(duì)歸因評(píng)定造成困難。 2) ADR報(bào)告的填寫一般是回顧性的，有些關(guān)鍵的數(shù)據(jù)難以得到。,評(píng)價(jià)的難點(diǎn),
17、3) 病人用藥的數(shù)據(jù)常常記錄不完整，往往遺漏準(zhǔn)確的用藥時(shí)間過(guò)程、確切的劑量及同用的其他藥物。 不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)，如發(fā)生時(shí) 間、特征、過(guò)程，也常不完整。,評(píng)價(jià)的難點(diǎn),4）歸因程度分類的用詞界限不明確 “很可能”、“可能”、“可疑”等類別的定義的界定并不清晰，相互之間也有重疊，而絕大部分報(bào)告都屬這些程度類別。 在評(píng)價(jià)中為不同觀點(diǎn)和個(gè)人主觀偏向留下余地。,（二）ADR報(bào)告的評(píng)價(jià),ADR報(bào)告的評(píng)價(jià)分二步 個(gè)例評(píng)價(jià) 集中評(píng)價(jià),個(gè)例評(píng)價(jià)-收到報(bào)告后即進(jìn)行,1. 評(píng)價(jià)報(bào)告的內(nèi)容是否與監(jiān)測(cè)的目的相關(guān) 即判斷反應(yīng)是否是新的、嚴(yán)重的或是有科學(xué)與教育意義； 2. 對(duì)藥物與反應(yīng)分類、編碼 3. 評(píng)價(jià)觀察的可靠性、因果關(guān)
18、系性質(zhì),說(shuō)明,個(gè)例報(bào)告不只是評(píng)價(jià)因果（歸因）關(guān)系。報(bào)告包括多項(xiàng)數(shù)據(jù)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)并非是孤立的，某項(xiàng)數(shù)據(jù)的細(xì)節(jié)對(duì)其他數(shù)據(jù)會(huì)有影響。是否能作恰當(dāng)?shù)囊蚬u(píng)價(jià)，取決于個(gè)例報(bào)告本身的質(zhì)量。,說(shuō)明,由于個(gè)例報(bào)告是志愿遞交的，要增加收集數(shù)據(jù)，有一定難度。收集的數(shù)據(jù)間也必然會(huì)有矛盾。數(shù)據(jù)不全，甚至支離破碎，是ADR志愿報(bào)告工作中不得不接受的事實(shí)。,說(shuō)明,藥物不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與科學(xué)的評(píng)價(jià)是一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程，往往需很長(zhǎng)時(shí)間。但一旦出現(xiàn)疑問(wèn)，必然要在已獲取的有限的資料基礎(chǔ)上作出結(jié)論。為了保障公眾的健康，問(wèn)題即使在科學(xué)上還懸而未決，但決定通常必須作出，措施必須采取。亦即科學(xué)與管理措施并不是同步發(fā)展，問(wèn)題出現(xiàn)了就必須回答
19、，就必須要作出具體的決定。,說(shuō)明,藥管部門與生產(chǎn)企業(yè)，學(xué)術(shù)界與醫(yī)務(wù)界，媒體與病人通常都不會(huì)坐等最終真理明確后再作決定。在藥品管理上的決定常常是一種折衷妥協(xié)。要達(dá)成明智的折衷妥協(xié)，需要有充分、確實(shí)的數(shù)據(jù)與合理的論證。只有進(jìn)行公開、合理的論證，所作決定也更易為生產(chǎn)企業(yè)接受，為社會(huì)承認(rèn)。,集中評(píng)價(jià),常在信號(hào)加強(qiáng)期行將結(jié)束時(shí)進(jìn)行。 評(píng)價(jià)內(nèi)容是多方面的，如聯(lián)系的量的增強(qiáng)，數(shù)據(jù)的一致性，暴露與反應(yīng)的關(guān)系，生物學(xué)合理性，藥理與病理機(jī)理，與其他藥的類似性可能等。,三、藥物警戒中的信號(hào)問(wèn)題,（一）何為信號(hào)？,未知的或是尚未完全證明的藥物與不良事件相關(guān)的信息。根據(jù)事件的嚴(yán)重程度與信息的質(zhì)量，一般需要多份報(bào)告才能產(chǎn)
20、生一項(xiàng)信號(hào)。 組成假設(shè)的一組有關(guān)合理、安全用藥于人的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)通常是臨床、藥理、病理或流行病學(xué)性質(zhì)。信號(hào)由假設(shè)以及資料與爭(zhēng)論組成。,（二）信號(hào)的三個(gè)時(shí)相,分期,（1）不良反應(yīng)潛伏，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，出現(xiàn)信號(hào)期；,分期,（2）數(shù)據(jù)加速積累，信號(hào)加強(qiáng)期 微弱的信號(hào)發(fā)展成強(qiáng)烈的疑問(wèn)（或信號(hào)）。在該期的末尾，將出現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的基本估計(jì)，即對(duì)該藥的藥政管理措施（說(shuō)明書的修正，用藥指征的限制等）的出臺(tái)或是醫(yī)學(xué)刊物有關(guān)文章的發(fā)表。 即曲線的中間陡峭的部分，對(duì)藥物警戒有重要意義。,(3)評(píng)價(jià)期，即不良反應(yīng)被確認(rèn)、解釋與定量，也可說(shuō)是信號(hào)試驗(yàn)期或隨訪期。,分期,第二期結(jié)束，對(duì)該ADR的所知遠(yuǎn)非已達(dá)終點(diǎn)，發(fā)生率、機(jī)理、危險(xiǎn)因
21、素等常常還不清楚。不良反應(yīng)在法律上認(rèn)可了，但仍有待科學(xué)論證。這就是第三期的內(nèi)容，要花費(fèi)一定的資金，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察和深入的分析，可能的話進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究等等。,（三）影響產(chǎn)生信號(hào)的因素,表 有利于發(fā)現(xiàn)信號(hào)的因素,發(fā)現(xiàn)信號(hào)的困難因素,不良反應(yīng)的發(fā)生率低； 類似反應(yīng)的背景（自然）發(fā)生率相對(duì)較高； 用藥機(jī)會(huì)少； 時(shí)間提示不明顯； 無(wú)劑量相關(guān)性。,（四）信號(hào)的來(lái)源,信號(hào)的來(lái)源,1. 對(duì)個(gè)例病人的觀察（發(fā)現(xiàn)ADR質(zhì)的信號(hào)） 志愿報(bào)告體系發(fā)現(xiàn)ADR 專業(yè)雜志的個(gè)例報(bào)告發(fā)現(xiàn)ADR 醫(yī)院集中監(jiān)測(cè) 處方-事件監(jiān)測(cè) 隨訪研究 市場(chǎng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃,信號(hào)的來(lái)源,2. 對(duì)人群的觀察（檢測(cè)ADR量的信號(hào)） 發(fā)病率與藥物應(yīng)用相聯(lián)系
22、的大型數(shù)據(jù)庫(kù)（包括記錄鏈） 病例對(duì)照研究，病例對(duì)照監(jiān)測(cè)檢測(cè)ADR信號(hào) 隨訪研究 處方事件監(jiān)測(cè)檢測(cè)ADR信號(hào) 醫(yī)院集中監(jiān)測(cè) 大型志愿報(bào)告體系（如：WHO、美國(guó)FDA）,信號(hào)的來(lái)源,3. 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) 臨床試驗(yàn) 體外實(shí)驗(yàn) 動(dòng)物毒理實(shí)驗(yàn),（五）不良反應(yīng)的類型與信號(hào)發(fā)現(xiàn)的方法,藥品不良反應(yīng)的特點(diǎn),形式多樣 意外發(fā)生 異常發(fā)生 不能預(yù)測(cè) 新的信號(hào)往往不同于以往 檢測(cè)的方法也必然形式多樣,表 信號(hào)發(fā)現(xiàn)中存在的困難,表 不同類型反應(yīng)信號(hào)的發(fā)現(xiàn)方法,（六）信號(hào)產(chǎn)生速度的要素,該不良反應(yīng)的發(fā)生率； 該藥的用藥人數(shù)； 報(bào)告率，取決于 醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平 醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)社會(huì)責(zé)任感 客觀社會(huì)環(huán)境 社會(huì)發(fā)展程度 醫(yī)務(wù)人員社會(huì)地
23、位,四、小 結(jié),1、SRS作為一種發(fā)現(xiàn)ADR信號(hào)的工具，既要發(fā)展其靈敏度，也要發(fā)展其特異度，不能偏廢； 2、對(duì)ADR的判斷，要全面綜合考慮，知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)是正確判斷的重要因素；,3、ADR的因果判斷方法能幫助初報(bào)者如何考慮ADR，該收集哪些材料，該從哪些方面描述。個(gè)例報(bào)告的因果判斷實(shí)際上對(duì)報(bào)告歸因程度的暫時(shí)性分類，隨著事情的發(fā)展，判斷往往有所變化。在藥物警戒中，對(duì)ADR報(bào)告作因果（歸因）評(píng)價(jià)，一般用于數(shù)據(jù)交換、國(guó)際合作和錯(cuò)誤結(jié)論的防范。從這些目標(biāo)看，因果評(píng)價(jià)試圖減少數(shù)據(jù)的不明確性，使志愿報(bào)告體系的應(yīng)用更趨理智。,4、象拼圖游戲，只有當(dāng)出現(xiàn)一批或一系列有關(guān)聯(lián)的報(bào)告，個(gè)例報(bào)告才能看出其意義。要確定因果
24、關(guān)系、發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)理，作為規(guī)律，只有在ADR發(fā)現(xiàn)過(guò)程的第3期，個(gè)例報(bào)告收集至一定數(shù)量后，通過(guò)進(jìn)一步的分析性或?qū)嶒?yàn)性的研究而進(jìn)行。,5、從效率的角度考慮，報(bào)告人不必刻意追求報(bào)告的因果關(guān)系，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心應(yīng)集中精力評(píng)價(jià)有潛在意義的個(gè)例報(bào)告。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
課件：藥品不良反應(yīng)報(bào)告的評(píng)價(jià)與藥物警戒中的信號(hào)問(wèn)題.ppt
