肝膽外科 黃疸的診與治療（55頁）

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1、黃疸的診斷與治療黃疸的診斷與治療主要內(nèi)容黃疸的概念黃疸的概念膽紅素的正常代謝膽紅素的正常代謝黃疸的發(fā)生機(jī)制、臨床表黃疸的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸的診斷黃疸的診斷黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷病例分析病例分析一、黃疸的概念 血清膽紅素升高血清膽紅素升高致皮膚、粘膜及鞏膜黃染致皮膚、粘膜及鞏膜黃染。既是癥狀又是體征。既是癥狀又是體征?？偰懠t素總膽紅素(TB)1.7(TB)1.7 17.1 17.1mol/L mol/L 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素（CBCB）或直接膽紅素或直接膽紅素(DB)(DB)0 0 3.42 3.42 mol/L;mol/L;非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素（UCB)

2、UCB)或間接膽紅素或間接膽紅素(IB)(IB)1.7 1.7 13 13.68mol/L.68mol/L 隱性黃疸隱性黃疸:血清膽紅素血清膽紅素TB(17.1 TB(17.1 34.2mol/L)34.2mol/L)臨床上無肉眼可見臨床上無肉眼可見 的黃疸的黃疸 顯性黃疸顯性黃疸:血清膽紅素血清膽紅素TB34.2mol/L,TB34.2mol/L,肉肉 眼可見的黃疸眼可見的黃疸 黃疸分度（血清總膽紅素黃疸分度（血清總膽紅素TB）輕度黃疸輕度黃疸:：17.117.1 85.5mol/L85.5mol/L 中度黃疸：中度黃疸：85.585.5 171mol/L171mol/L 重度黃疸：重度黃疸

3、：171171 684mol/L684mol/L 極重度黃疸：極重度黃疸：684mol/L684mol/L二二 、黃疸分類、黃疸分類按病因?qū)W分類按病因?qū)W分類溶血性黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸(過去稱阻塞性黃疸過去稱阻塞性黃疸)先天性非溶血性黃疸（罕見）先天性非溶血性黃疸（罕見）按膽紅素性質(zhì)分類按膽紅素性質(zhì)分類以以UCB增高為主的黃疸增高為主的黃疸以以CB增高為主的黃疸增高為主的黃疸按解剖部位分類按解剖部位分類肝前性、肝內(nèi)性肝前性、肝內(nèi)性肝后性肝后性按治療角度分類按治療角度分類內(nèi)科性黃疸內(nèi)科性黃疸外科性黃疸外科性黃疸膽紅素膽紅素(bilirubin)(bil

4、irubin)的正常代謝的正常代謝1.UCB的生成的生成血紅蛋白血紅蛋白8085%旁路膽紅素旁路膽紅素1520%2.肝臟對膽紅素肝臟對膽紅素?cái)z取攝取運(yùn)載運(yùn)載 結(jié)合結(jié)合CB生成生成3.CB肝內(nèi)外肝內(nèi)外分泌分泌排泄排泄黃疸的發(fā)生機(jī)制膽紅素生成過多膽紅素?cái)z取、結(jié)合障礙膽紅素排泌、排泄障礙三、病因、發(fā)生機(jī)制、三、病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查1 1、溶、溶 血血 性性 黃黃 疸疸 病因病因：凡能引起紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)：凡能引起紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病。象的疾病。先天性溶血性貧血先天性溶血性貧血:海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞 增多癥增多癥

5、后天獲得性溶血性貧血后天獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血、新：自身免疫性溶血性貧血、新 生兒溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性生兒溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性 血紅蛋白尿、不同血型輸血后溶血、血紅蛋白尿、不同血型輸血后溶血、蛇毒、伯氨喹啉等蛇毒、伯氨喹啉等 溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞增多致非結(jié)合增多致非結(jié)合 膽紅膽紅 素素 2）貧血）貧血缺缺O(jiān)2 紅細(xì)胞破壞產(chǎn)紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物物 肝細(xì)胞的肝細(xì)胞的代謝功能被削代謝功能被削弱弱 9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-7-182022-7-18Monday,July 18,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低

6、氣。2022-7-182022-7-182022-7-187/18/2022 3:46:32 AM11、人總是珍惜為得到。2022-7-182022-7-182022-7-18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022-7-182022-7-182022-7-18Monday,July 18,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-7-182022-7-182022-7-182022-7-187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月18日星期一2022-7-182022-7-182022-7-1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺

7、少什么。2022年7月2022-7-182022-7-182022-7-187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-7-182022-7-18July 18,202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-7-182022-7-182022-7-182022-7-18溶血性黃疸溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：UCB CB正常正常/輕度輕度 血常規(guī)血常規(guī):HbRBC網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 骨髓涂片骨髓涂片：紅細(xì)胞系列：紅細(xì)胞系列增生旺盛。增生旺盛。尿膽原尿膽原急性溶血急性溶血 大量大量血紅蛋白尿血紅蛋白尿潛血實(shí)驗(yàn)（潛血實(shí)驗(yàn)（+）糞色加深糞色加深溶血性黃疸溶血性黃

8、疸 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。皮膚呈淺檸檬色。急性溶血急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。甚至腎功能衰竭。慢性溶血慢性溶血:多為先天性，脾大，貧血。多為先天性，脾大，貧血。2 2、肝、肝 細(xì)細(xì) 胞胞 性性 黃黃 疸疸病因病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。各型病毒性肝炎、肝硬化；各型病毒性肝炎、肝硬化；藥物與中毒性肝炎；藥物與中毒性肝炎；酒精性肝病酒精性肝?。粻I養(yǎng)性、代謝性疾病、腫瘤；營養(yǎng)性、代謝性疾病、腫瘤；鉤端螺旋體病、敗血癥鉤端螺旋體病、敗血癥 肝細(xì)胞性

9、黃疸發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制受損肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞功能功能 對對UCB的攝的攝取取.運(yùn)載運(yùn)載.結(jié)合功結(jié)合功能下降致能下降致UCB未受損的肝細(xì)胞未受損的肝細(xì)胞正常合成正常合成CB,部部分正常排泄。部分正常排泄。部分分分泌分泌排泄障礙排泄障礙 致致CB肝肝 細(xì)細(xì) 胞胞 性性 黃黃 疸疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：淺：淺 深深皮膚鞏膜的黃染皮膚鞏膜的黃染 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：CB.UCB均均 ALT、AST 。尿尿CB（+）尿膽素（尿膽素（+）3 3、膽汁淤積性黃疸：、膽汁淤積性黃疸：病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā) 生梗阻的疾病。生梗阻的疾病。肝內(nèi)性肝內(nèi)性 ：肝內(nèi)膽汁

10、淤積：肝內(nèi)膽汁淤積：淤膽型病毒性肝炎、淤膽型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)藥物性膽汁淤積、原發(fā) 性膽汁性肝硬化；性膽汁性肝硬化；肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。话┧?、寄生蟲病；肝外性：肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎癥水腫、蛔蟲、腫膽總管結(jié)石、狹窄、炎癥水腫、蛔蟲、腫 瘤以及瘢痕的形成、壺腹周圍癌、胰頭癌瘤以及瘢痕的形成、壺腹周圍癌、胰頭癌 膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制1.膽道阻塞膽道阻塞 小小/毛毛細(xì)膽管破裂，膽汁細(xì)膽管破裂，膽汁溢出，溢出，CB返流入返流入血血2.膽汁分泌功能障礙膽汁分泌功能障礙毛細(xì)膽管通透性增毛細(xì)膽管通

11、透性增加加膽汁濃縮致膽鹽膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，沉淀膽栓形成，CB返流入血返流入血膽膽 汁汁 淤淤 積積 性性 黃黃 疸疸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動(dòng)過色。皮膚瘙癢，心動(dòng)過緩緩 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：CB 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 總膽固醇總膽固醇 尿膽紅素（尿膽紅素（+），），尿膽原尿膽原 或缺如?；蛉比?。糞膽素減少或缺如，糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶土色。糞色變淺灰色或白陶土色。4 4、先天性非溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸 原因原因:肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。少見，小兒和青年期發(fā)病、有家陷所

12、致的黃疸。少見，小兒和青年期發(fā)病、有家族史，多數(shù)健康情況良好族史，多數(shù)健康情況良好1）Gilbert綜合征綜合征:攝取攝取 結(jié)合結(jié)合（酶不足）（酶不足）UCB2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶綜合征：缺酶 UCB 3）Rotor綜合征：攝取綜合征：攝取 排泄排泄 血膽紅素血膽紅素4）Dubin-Johnson綜合征：排泄綜合征：排泄 CB 四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（一）病史年齡:嬰兒期(先天性膽道閉鎖、溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸、新生兒肝炎）；成年人（病毒性肝炎、溶血、膽石癥、肝癌及壺腹部腫瘤）起病情況與病程：急驟起病（急性肝炎、膽囊炎、大量溶血）；緩慢起病（癌性黃疸、慢

13、性溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸）；病程（急性病毒性肝炎、膽石癥、慢性肝病、腫瘤）四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（一）病史服藥史：氯丙嗪、對乙酰氨基酚、避孕藥物等 （藥物 性肝病、病人易感性）接觸史：四氯化碳、砷、汞等肝毒性物質(zhì)致中毒 性肝炎；與肝炎患者密切接觸史、輸血史 及吸毒史（病毒性肝炎）；疫區(qū)接觸史 （鉤體病、血吸史病及肝吸蟲?。╋嬀剖罚壕凭愿尾∷?、黃疸的診斷步驟 病史詢問要點(diǎn)：（一）病史妊娠史：妊娠期黃疸（妊娠期原發(fā)性黃疸、妊娠 急性脂肪肝、妊高征、妊娠合并病毒性肝 炎、宮內(nèi)感染）既往史：反復(fù)發(fā)作膽絞痛史、膽道手術(shù)史（膽道疾病）家族史：慢性肝炎、先天性溶血性黃疸、先天性肝臟 遺傳

14、性缺陷病（血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋┧摹ⅫS疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：（二）癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、膽道感染、溶血性黃疸；癌性黃疸；腹痛：持續(xù)性肝區(qū)隱痛或脹痛（病肝、肝癌、肝硬化）陣發(fā)性絞痛（膽石癥）、陣發(fā)性頂鉆樣疼痛 （膽道蛔蟲）、溶血危象（腹及腰背酸痛伴醬油 色尿）；無痛性進(jìn)行性黃疸（壺腹部腫瘤）其他消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐（病肝、急性 膽道疾病及急性溶血），消化道出血 （肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌、重癥肝炎）四、黃疸的診斷步驟病史詢問要點(diǎn)：病史詢問要點(diǎn)：（二）癥狀（二）癥狀貧血：貧血：溶血性黃疸（嚴(yán)重貧血，血HB進(jìn)行性下降）；腫瘤（貧 血消瘦惡病質(zhì)）皮膚瘙癢：皮膚瘙癢：膽汁淤積性（

15、明顯）；肝細(xì)胞性（輕度）；溶血性（無）尿、糞顏色變化：尿、糞顏色變化：膽汁淤積性（濃茶尿、淺灰或白陶 土色大便）；壺腹部周圍癌（黑色便或 隱血陽性）；肝細(xì)胞（尿色加深、糞色淺黃）；溶血性（醬油色尿即血紅蛋白尿）黃疸的診斷步驟體格檢查要點(diǎn)：黃疸：溶血性（檸檬色）；肝細(xì)胞性（淺黃或金黃色）；梗 阻性（黃綠色、深綠色或綠裼色）皮膚改變：膽汁淤積性（瘙癢抓痕、眼瞼黃色疣、色素沉著）；肝硬化（肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張）；溶血（蒼白）肝腫大：急性肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝壞死；脾腫大：肝硬化門脈高壓、血吸蟲病、血液病、某感染性疾病膽囊腫大：膽總管梗阻（胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌）腹水：重型肝炎、肝硬化

16、失代償期、肝癌問問 診診 要要 點(diǎn)點(diǎn)確定有無黃疸：（與胡蘿卜素血癥、球結(jié)膜下脂肪聚集相 區(qū)別）黃疸的起?。杭逼鸹蚓徠?、有否群集發(fā)病、外出旅游史、服藥史、長期酗酒史、肝病史黃疸伴隨癥狀：有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛及黃疸、發(fā)熱、腹痛的關(guān)系；先有右上腹痛后有黃疸（膽石梗 阻）；先有發(fā)熱繼而黃疸（傳染性疾?。晃泛?、發(fā)熱、腹痛、黃疸（膽總管結(jié)石梗阻伴感染）黃疸的時(shí)間和波動(dòng)情況：區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸 黃疸對全身情況的影響：肝細(xì)胞性黃疸與肝功能損害程度正 相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。黃疸的肝功能檢驗(yàn)黃疸的肝功能檢驗(yàn)血清膽紅素：確定有無黃疸及分度ALT、AST：反映肝細(xì)胞損害最敏感指標(biāo)A

17、LP、GGT：反映膽汁淤積白蛋白/球蛋白：慢性肝炎肝硬化 PT及PTA：肝細(xì)胞損害，VITK1吸收障礙AFP及腫瘤四項(xiàng)：原發(fā)性肝癌、消化道腫瘤B型超聲波檢查型超聲波檢查了解肝臟本身病變了解肝臟本身病變鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻準(zhǔn)確率達(dá)準(zhǔn)確率達(dá)90%90%左右左右腹部平片腹部平片(X線)鈣化結(jié)石影（膽囊/膽總管結(jié)石）膽道造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石陰影、膽囊收縮功能及膽管有無擴(kuò)張電子計(jì)算機(jī)體層掃描電子計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)(CT)肝包膜是否光滑肝實(shí)質(zhì)有無膽管擴(kuò)張占位性病變與周圍臟器及血管關(guān)系磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)利用原子顯示出來的磁性形成診斷圖像，對肝的良惡腫瘤鑒別比CT優(yōu)；檢測

18、代謝性及炎癥性肝病磁共振膽胰管成像（MRCP）顯示膽胰管走向、直徑、有無阻塞經(jīng)十二指腸鏡經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影逆行胰膽管造影(ERCP)(ERCP)明確膽道或胰腺有無占位明確膽胰管系統(tǒng)有無梗阻可行括約肌切開取石術(shù)膽總管內(nèi)結(jié)石4cm3.5cm，肝內(nèi)膽管結(jié)石呈一杯口狀義盈缺損，直徑約1cm（ERCP）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)(PTC)顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，區(qū)分肝外膽管阻塞現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸明確膽管阻塞部位、程度及范圍上消化道鋇餐及胃鏡檢查上消化道鋇餐及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張有助于肝硬化及其他原因所致門脈高壓診斷十二指腸低張鋇劑造影發(fā)現(xiàn)降部有充盈缺損有助Vater壺腹癌診斷

19、胃底靜脈曲張肝細(xì)胞活組織檢查肝細(xì)胞活組織檢查觀察肝組織的色澤、性狀疑難黃疸病例診斷肝細(xì)胞呈片狀氣球樣變性，體積增大，核小，部分肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)見大量的棕黃顆粒狀色素沉積（Dubin-Johnson綜合征）腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查不用于黃疸鑒別診斷，但對少部分診斷十分困難病例仍可應(yīng)用直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術(shù)五、黃疸的鑒別診斷五、黃疸的鑒別診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進(jìn)一步確定黃疸的原因黃疸的鑒別黃疸的鑒別項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻年齡 30歲 30歲肝硬化性別 無 無 女性 男性過去史 無 無 結(jié)石病史 無病史 可疑溶血 肝炎 油膩食物 消瘦黃疸 檸檬黃

20、 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重瘙癢 無 無 有 常有腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛消化道 無 明顯 偶有 晚期常有黃疸的鑒別黃疸的鑒別項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻肝情況 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大膽囊 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性發(fā)熱 急性有 低/中度 感染時(shí)發(fā)熱 低熱三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 TB 增加(UCB)增加 增加 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 30 40%50 60%尿膽紅素 +尿膽原 增加 輕度增加 減少

21、/消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 GGT 正常 增高 明顯增高 PT 正常 延長 延長 對VitK反應(yīng) 無 差 好 膽固醇 正常 輕度增加/降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常病例病例1 1 病史病史 6床張秀琴。因“右上腹疼痛10天“入院于2018-07-07入院。入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹。近40d余尿色如濃茶,皮膚鞏膜逐漸黃染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示肝硬化、腹水,乙肝HBsAg(+)。診斷肝炎肝硬化(乙型)失代償期。2007-05-17出現(xiàn)肝昏迷,經(jīng)抗肝昏迷治療后神志轉(zhuǎn)清,但黃染進(jìn)一步加深。病程中無腹痛、嘔吐、便血、皮膚瘙

22、癢、發(fā)熱,無明顯頭昏。既往1998-07曾因外傷致脾破裂而行脾切除術(shù)。有輸血史。嗜酒20年余。無特殊用藥及接觸毒物史。病例病例1 1查體查體:T36.7,P88次/分,R18次/分，BP120/70 mmHg,貧血貌,神清,皮膚鞏膜中度黃染,可見蜘蛛,無明顯肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。心界不大,HR88次/分,心律齊,心尖區(qū)聞及/級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹隆,腹水征陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。余無陽性體征。治療經(jīng)過治療經(jīng)過：給予還原型谷胱甘肽護(hù)肝,輸注洗滌紅細(xì)胞及白蛋白。2007-05-21 始予強(qiáng)的松40 mg/d 口服。2007-05-28 復(fù)查血常規(guī) Hb78 g/L,RBC3.01012/L。

23、肝功能:AL T、GGT 正常,TB IL 78 umo l/L,2007-06-02 癥狀好轉(zhuǎn)出院。病例病例1 1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查07-05-16：血常規(guī) Hb51g/L、RBC1.91012/L、WBC9.5109/L、PLT211109/L。07-05-19:血常規(guī) Hb46g/L、RBC1.71012/L。07-05-21:血常規(guī) Hb40g/L、RBC1.61012/L,網(wǎng)織紅 細(xì)胞4.01%。尿常規(guī):OB(+),PH5.50,尿膽原陽性，尿膽紅素陰 性,RBC02/HP。大便常規(guī)(-)。肝功能:ALT30.6u/L,ALB28.6g/L,GLO 50.1g/L,A/G 0.57

24、,TBIL 124.1umol/L,DBIL 43.8 umol/L,GGT56.6u/L,ALP173.0 u/L、PT21.2 s。病例病例1 1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:HBV DNA2.56*10E3copies/ml,HBsAg陽性、HBeAb陽性、HBcAb陽性，甲丙丁戊肝病原學(xué)檢查均(-)。AFP13ug/ml腹部CT示：肝硬化并中量腹水尿含鐵血黃素陽性，蔗糖溶血試驗(yàn)(-),Coombs 試驗(yàn)(-)血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶。骨髓涂片示骨髓增生尚活躍,紅系明顯增高占50%,周圍血見幼紅細(xì)胞。黃疸黃疸飲酒史、乙肝標(biāo)志物陽性、DNA陽性ALBTB124.1,B超肝硬化肝細(xì)胞性？乙肝及酒精性

25、肝硬化乙肝及酒精性肝硬化 阻塞性？排除 溶血性？貧血貌,中度黃染,尿膽原陽性,尿膽紅素陰性,血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞4.01%TB124.1,IB80.3,骨髓中晚幼紅細(xì)胞增生 35%,且予激素治療后療效顯著溶血性黃疸、貧血溶血性黃疸、貧血 病例病例1分析分析 病例2病史及診治經(jīng)過病史及診治經(jīng)過：患者，男性，58歲，因右上腹不適、尿黃5天就診。查肝功能:TB94.9mol/L,DB70mol/L,ALT721U/L,AST736U/L,ALP 256U/L,GGT376U/L。查體:皮膚鞏膜中度黃染,余無明顯陽性體征。行上腹部B超示:肝光點(diǎn)增粗,慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石。查病毒性肝炎

26、標(biāo)志物(甲型、乙型、丙型、戊型及庚型)均陰性。診斷:急性黃疸型肝炎,病因未定。予保肝、退黃治療。患者癥狀好轉(zhuǎn)半個(gè)月后復(fù)查肝功能正常。病例23日后尿色再次加深,無排醬油樣尿無腰痛、無發(fā)熱，出現(xiàn)大便灰白即復(fù)查肝功能:TB 335.7mol/L,DB 225.7mol/L,ALT482U/L,AST195U/L,ALP195U/L,GGT 308U/L。查血常規(guī)正常，查尿常規(guī)尿膽紅素陽性、尿膽原陰性。擬診淤膽型肝炎收入院。復(fù)查B超示:肝內(nèi)光點(diǎn)增粗,慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石,膽總管中上部擴(kuò)張。考慮膽總管結(jié)石?；颊咧聊翅t(yī)院行ERCP檢查示:膽總管下端結(jié)石并炎性狹窄。行十二指腸乳頭切開取石術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好

27、,大便顏色正常,1周后復(fù)查肝功能正常。隨訪至今無復(fù)發(fā)。黃疸黃疸肝細(xì)胞性？急發(fā)病、中度黃疸、肝功ALT及AST明顯，ALP、GGT 但第1次B超無肝外梗阻急性黃疸型肝炎急性淤膽型肝炎 溶血性？排除 阻塞性？膽總管梗阻表現(xiàn)：大便灰白；尿膽紅素陽性、尿膽原陰性；ALP及GGT ；DB/TB 60%，復(fù)查B超膽總管中上部擴(kuò)張；ERCP檢查示:膽總管下端結(jié)石炎性狹窄膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石病例病例2分析分析黃疸？黃疸？病史病史體檢體檢化驗(yàn)化驗(yàn)CB為主為主膽管膽管擴(kuò)張擴(kuò)張膽管膽管不擴(kuò)張不擴(kuò)張炎癥炎癥結(jié)石結(jié)石腫瘤腫瘤膽汁膽汁淤積淤積急慢肝病急慢肝病Giber綜合癥綜合癥Crigler-Najiar綜合癥綜合癥U

28、CB為主為主Dubin-Johnson綜合癥綜合癥溶血性貧血溶血性貧血超聲波超聲波CT/ERCPMRIPTC等等影像學(xué)影像學(xué)肝穿刺肝穿刺溶血檢查溶血檢查肝細(xì)胞性黃疸的治療為例：肝細(xì)胞性黃疸的治療為例：1.病因及去除誘因的治療；如：肝炎的抗病毒治療肝炎的抗病毒治療、感染的抗菌治療、停用肝損害藥物等。2.對癥與支持治療；休息、營養(yǎng)；血漿、白蛋白，保證熱卡供給等。3.處理并發(fā)癥與合并癥：4.護(hù)肝治療；5.人工肝（血漿置換、MARS等）6.肝移植一、護(hù)肝藥物主要分類：一、護(hù)肝藥物主要分類：1.基礎(chǔ)代謝類藥物：主要包括維生素及輔酶類。2.抗炎護(hù)肝藥物：（1）糖皮質(zhì)激素：僅適用于爆發(fā)性肝炎、自身免疫性 肝

29、病、淤膽型肝炎 （2）甘草甜素類制劑：復(fù)方甘草酸單銨，甘草酸二 胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂等。3.解毒保肝藥物：葡萄糖醛酸內(nèi)酯（肝泰樂）、谷胱甘肽、硫普羅寧等。4.改善肝臟微循環(huán)：前列地爾前列地爾、丹參、丹參多酚酸5.降酶為主的藥物：（1）五味子及其衍生物：聯(lián)苯雙酯聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇（2）水飛薊素：復(fù)方益肝靈、利加隆、水林佳6.利膽護(hù)肝藥物：腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸、茴三硫7.肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝細(xì)胞生長：促肝細(xì)胞生長素9.其他：中藥制劑等。二、護(hù)肝藥物選擇：二、護(hù)肝藥物選擇：“是藥三分毒是藥三分毒”，原則上藥物使用不超過2-3種。1.藥物性肝損害：

30、解毒類與抗炎護(hù)肝類藥物2.自身免疫性肝?。盒苋パ跄懰帷⑵渌o(hù)肝藥，必要時(shí)激素3.淤膽型肝炎：熊去氧膽酸、抗炎護(hù)肝類4.酒精性肝病及脂肪肝：多磷脂酰膽堿為主（醫(yī)保限藥）5.以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的肝損害：降酶類為主6.以黃疸升高為主的肝損害：退黃為主，如前列地爾等。2021/4/26579、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-7-182022-7-18Monday,July 18,202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-7-182022-7-182022-7-187/18/2022 3:46:35 AM11、人總是珍惜為得到。2022-7-182022-7-182022-7-18

31、Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022-7-182022-7-182022-7-18Monday,July 18,202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-7-182022-7-182022-7-182022-7-187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月18日星期一2022-7-182022-7-182022-7-1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年7月2022-7-182022-7-182022-7-187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-7-182022-7-18July 18,202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-7-182022-7-182022-7-182022-7-18謝謝大家謝謝大家