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1、護(hù)理文件書寫 2014年3月,周秀蓮,(一)護(hù)理文件的組成:,1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單首頁、護(hù)理記錄單(各??票砀?等組成;,(二)護(hù)理文件書寫要求,(一)護(hù)理文件書寫應(yīng)使用黑簽字筆。 (二)書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 (三)書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 (四)護(hù)理文件書寫應(yīng)文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確。,(三)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字,不能采用刀刮、涂、粘等方法掩蓋。 書寫當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤將錯(cuò)字用黑簽字筆在錯(cuò)字上1/3及下1/3劃雙橫線,在其后繼續(xù)書寫。 如書寫過后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,同前法劃雙橫線,在錯(cuò)字上方寫
2、正確的,并在正確的字后簽名、注明修改年月日及具體時(shí)間。 所有的書寫文件每頁(面)修改3處。,注意:,數(shù)字、男女、左右、上下等原則性實(shí)質(zhì)性問題不能修改。 例:數(shù)字:日期、時(shí)間、體重、血壓等 左右、上下:左上肢、右下肢等,各項(xiàng)護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名,沒有取得護(hù)士職業(yè)資格的護(hù)士書寫記錄后,要由帶教老師審閱,分別簽署全名,不能代簽名。(帶教老師/被帶教者) 文件書寫記錄時(shí)間要精確具體到分鐘。寫你所做的,做你所寫的。不允許提前記錄。 各科室如新增加??铺厥獗砀?,應(yīng)先向護(hù)理部申請,審核,備案通過后方可使用。,體溫單,眉欄項(xiàng)目要填寫齊全,不漏項(xiàng),注意不要忘記寫周數(shù)、頁碼。 性別選擇將不要的項(xiàng)目
3、用斜線劃掉 轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科不在床號(hào)處記錄,在第二頁體溫單記錄新的科室、床號(hào)。 使用黑簽字筆書寫。,體溫單,日期第一天寫年-月-日,換頁換月時(shí)寫月-日,換年時(shí)寫年-月-日。 住院日數(shù)從入院次日起記錄 手術(shù)當(dāng)日記錄“手術(shù)”,次日起記錄“1、2、3”直到第10日。 第二次手術(shù)記錄“手術(shù)(2)”次日起在原有手術(shù)日數(shù)后寫“/1、/2、”直到第10日。,體溫單,當(dāng)入院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間、分娩時(shí)間在同一時(shí)間內(nèi),手術(shù)、分娩時(shí)間向后順延。 手術(shù)日、手術(shù)標(biāo)記以手術(shù)開始時(shí)間為準(zhǔn)。 時(shí)間使用24小時(shí)計(jì)時(shí)法。夜晚12點(diǎn)半記作0:30,不要寫成24:30。,體溫單,描記欄 記錄入院、分娩、呼吸心跳停止的具體時(shí)間 記錄手術(shù)、種卡、
4、轉(zhuǎn)科、出院,不寫具體時(shí)間 體溫用藍(lán)叉、脈搏用紅點(diǎn)表示,使用紅藍(lán)鉛筆繪制。 呼吸次數(shù)先下后上 用紅色簽字筆書寫。,體溫單,體溫監(jiān)測 入院體溫正?;颊?,每天下午2點(diǎn)測體溫并記錄。 體溫37.5,監(jiān)測日四次體溫,連續(xù)3天體溫正常改常規(guī)。 體溫38.5,監(jiān)測Q4H體溫,連續(xù)3天體溫正常改常規(guī)。 進(jìn)行物理降溫要畫降溫符號(hào),如遇體溫不降反升畫升溫符號(hào)。 體溫35 ,用藍(lán)鉛筆在34-35 之間豎寫“不升”二字。,體溫單,脈搏短絀時(shí),用紅點(diǎn)表示脈搏,用紅圈表示心率,脈搏與心率之間用紅斜線填滿。 脈搏大于180次/分時(shí),在頂端用紅簽字筆書寫所測得的實(shí)際次數(shù)。,體溫單,大便次數(shù)記錄在當(dāng)日下午欄內(nèi),注意是記錄昨日下
5、午2點(diǎn)到當(dāng)日下午2點(diǎn)24小時(shí)的大便次數(shù)。 大便次數(shù)能數(shù)清時(shí),記錄大便次數(shù)。 大便失禁或無法數(shù)清時(shí),記錄“”。 注意下午入院或下午轉(zhuǎn)科的病人,如轉(zhuǎn)出科室未記錄體溫及大便次數(shù)時(shí)接收科室及時(shí)記錄。,體溫單,血壓按照醫(yī)囑要求進(jìn)行監(jiān)測,記錄在相應(yīng)的上下午欄內(nèi)。 超過日二次測血壓者,在體溫單上記錄早6:00,下午2:00的血壓,在護(hù)理記錄單上記錄所有測得的數(shù)值。,體溫單,體重 入院當(dāng)日應(yīng)測量體重,記錄在相應(yīng)的上下午欄內(nèi)。 如因臥床無法測量體重,應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)記錄“臥床”,在可以測體重時(shí),在當(dāng)日記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。 每張?bào)w溫單第一日要記錄患者體重和血壓。 入院超過一周要測量體重和血壓,記錄在相應(yīng)的上下午欄內(nèi)。,體
6、溫單,出入液量 每班在下班前1小時(shí)總結(jié)出入量,大夜班除總結(jié)本班出入量外,還要總結(jié)24小時(shí)出入量,并記錄在當(dāng)日上午欄內(nèi)。 輸液量、尿量、引流量按醫(yī)囑要求分別進(jìn)行記錄。,兒科體溫單,在體重基數(shù)處寫上出生體重,注意要寫單位“g”,不要寫成“9”。 兒科體溫單在產(chǎn)科監(jiān)測日二次體溫,在新生兒科監(jiān)測Q4h體溫。 每日固定時(shí)間為新生兒稱體重并記錄,注意轉(zhuǎn)科及出院日也要記錄體重。,醫(yī)囑單,注意打印不留空行,不錯(cuò)行。 如打印重疊、模糊,要重新打印,保證清晰。 護(hù)士簽字要清晰、可辨,避免潦草、模糊。 不同時(shí)間段要分別簽字,同一時(shí)間段,上下簽字,中間點(diǎn)點(diǎn)兒。,醫(yī)囑單,注意皮試要寫結(jié)果, 陰性用黑簽字筆記錄() 陽性
7、用紅簽字筆寫(+) 注意出院要打印醫(yī)囑,避免因匆忙漏打印醫(yī)囑。,醫(yī)囑單,患者轉(zhuǎn)科要封醫(yī)囑。 新生兒轉(zhuǎn)科由于系統(tǒng)原因無法封線。 新生兒為雙胞胎時(shí),注意住院號(hào)的區(qū)別,體溫單要與醫(yī)囑單一致。 新生兒為在我院分娩的第二胎時(shí),住院號(hào)直接為B1,注意體溫單、護(hù)理單要與醫(yī)囑單一致。,護(hù)理記錄單首頁,認(rèn)真填寫各項(xiàng)目,做到無漏項(xiàng)。 需要選擇的項(xiàng)目,把非選擇的項(xiàng)目用斜線劃去。 各評估項(xiàng)目不要有漏項(xiàng),在項(xiàng)目前的方框內(nèi)打勾即可。 所有異常項(xiàng)目均需在后面橫線上寫明異常的具體內(nèi)容。,護(hù)理記錄單首頁,皮膚情況:注意手術(shù)疤痕與破損的區(qū)別 壓傷評分、跌倒評分有異常時(shí),把評分結(jié)果及給予的預(yù)防措施記錄在其他處。 患者入院24小時(shí)內(nèi)
8、由責(zé)任護(hù)士完成。 注意各項(xiàng)填寫正確,尤其是聯(lián)系電話要記錄正確,不要多一位或少一位數(shù)字。,護(hù)理記錄單,意識(shí) 根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫,如入院評估是A,則以后沒有變化不用每次書寫都寫。 生命體征 只填寫實(shí)際所測得的數(shù)值, 不需填寫單位。,護(hù)理記錄單,皮膚情況 根據(jù)患者皮膚情況選擇填寫,如完好、壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等,具體情況在病情觀察及處理處填寫。 傷口 根據(jù)患者傷口的實(shí)際情況填寫,如干燥、滲液等。每班觀察沒有異常不寫,有異常時(shí)記錄具體情況及給予的處理。,護(hù)理記錄單,三處空格可根據(jù)科室實(shí)際情況進(jìn)行填寫,如宮底高度、子宮收縮、陰道出血、胎心、引流等。 注意使用規(guī)范用語,如子宮收縮不要寫成宮縮
9、,宮底高度不要寫成宮高等。 各科室??谱o(hù)理觀察內(nèi)容,最好由一個(gè)寫字較好的護(hù)士先添加好表頭及單位,避免個(gè)人筆跡不同影響美觀。,護(hù)理記錄單,病情觀察及處理 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況,以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化所采取的措施。 患者有病情變化,報(bào)告醫(yī)生,口頭醫(yī)囑繼續(xù)觀察者,記錄醫(yī)生姓名。,護(hù)理記錄單,沒有病情變化不需記錄,取消原要求的每周記錄1-2次病情。 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單時(shí)要封線。 出院不用封線。,新生兒護(hù)理記錄單,眉欄處分娩時(shí)間要記錄年-月-日,時(shí)間。 喂養(yǎng)方式、臍帶 根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的位置打鉤即可。 大小便 直接記錄次數(shù)即可。 特殊情況及處理 記錄護(hù)士觀察患者病情,根據(jù)醫(yī)囑及患者病情
10、所采取的措施。,危重護(hù)理記錄單,首次記錄時(shí)要全面記錄患者病情,從神志、意識(shí)、反應(yīng)、生命體征、手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間、傷口情況、引流管情況、液路情況、臥位要求、皮膚情況、監(jiān)護(hù)情況、各種儀器的設(shè)定參數(shù)及模式、特殊護(hù)理項(xiàng)目等。,危重護(hù)理記錄單,及時(shí)記錄各種用藥名稱、濃度、劑量、速度、用法等。時(shí)間精確到分鐘。 生命體征中體溫、脈搏、呼吸至少每日4次,血壓遵醫(yī)囑監(jiān)測記錄。 搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化,因搶救未能及時(shí)完成書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,危重護(hù)理記錄單,病情觀察要全面、連貫,有報(bào)告有處理有觀察。 例如:患者有上消化道出血,遵醫(yī)囑給予腎上腺素冰鹽水口服,要觀察有無繼續(xù)嘔血,生
11、命體征變化,有無黑便等。 例如:患者胸悶憋氣,遵醫(yī)囑給予半臥位,鼻導(dǎo)管吸氧,2升/分,要觀察病情有無改善,何時(shí)停吸氧。,危重護(hù)理記錄單,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)患者,根據(jù)醫(yī)保要求每班打印圖紙,如圖紙上顯示床號(hào)、姓名、日期、時(shí)間者,直接粘貼在護(hù)理單上即可,如不能顯示者,應(yīng)手工填寫在圖紙上。 臨時(shí)上監(jiān)護(hù)患者,在開始監(jiān)護(hù)和停監(jiān)護(hù)時(shí)分別打印圖紙并粘貼。,危重護(hù)理記錄單,同一時(shí)間段所有記錄在最后一行護(hù)士簽字即可。 1.一次記錄未結(jié)束,需要翻頁時(shí),最后一行要簽字. 2.護(hù)士簽字位置在該次記錄最后一行,不要寫完簽字、貼圖最后一行又簽字。 危重護(hù)理記錄單,出入量記錄單,入量處記錄每次進(jìn)食水實(shí)際含水量,每次記錄后簽全名。
12、及時(shí)記錄輸液、輸血量。 出量處記錄尿量、嘔吐量、大便、各種引流量。,出入量記錄單,每班下班前1小時(shí)即0:00,7:00,16:00做小結(jié),7:00除總結(jié)大夜班出入量外,還要總結(jié)24小時(shí)出入量,每次結(jié)量時(shí)書寫總結(jié)時(shí)間,簽名。,出入量記錄單,入量總結(jié):總?cè)肓縓XX毫升,其中飲食量XXX毫升,靜脈輸液XXX毫升,輸血XXX毫升。 出量總結(jié):總出量XXX毫升,均為尿量;或其中出血XXX毫升,尿量XXX毫升,大便X次, XXX毫升。,出入量記錄單,白班用藍(lán)鉛筆封線,在封線下方書寫小結(jié)時(shí)間、小時(shí)數(shù)、出入量、簽名。小夜班用紅鉛筆封線,大夜班用紅鉛筆雙封線,將大夜班總結(jié)和24小時(shí)總結(jié)(或入院XX小時(shí)總結(jié))封在
13、雙紅線內(nèi)。 如16:00,9小時(shí)小結(jié):總?cè)肓浚偝隽?,護(hù)士簽字。,住院病案首頁,注意責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控護(hù)士簽字 質(zhì)控日期要寫全 生活能力評分結(jié)果要注意填寫,入院及出院都要有評分結(jié)果,不要漏項(xiàng)。 附頁各種護(hù)理文件頁數(shù)要數(shù)清楚再填寫,盡量不寫3+1,3-1等。,各種知情同意書,注意寫清楚姓名、住院號(hào)、日期。 家長簽字時(shí)寫清楚是否同意,避免劃錯(cuò)位置。 家長簽字要清晰可辨,地址盡量具體,留2個(gè)電話以備追訪。 采血卡上簽字人不是嬰兒父母時(shí),要注明與孩子的關(guān)系。,卡介苗登記,在大藍(lán)本上登記接種日期、批號(hào)、劑量、接種人簽字。 在新生兒記錄單上記錄日期、部位。 在嬰兒體溫單上相應(yīng)時(shí)間段記錄“種卡” 如出院時(shí)未接種
14、要在病歷上注明未接種原因。 所有記錄均用紅色簽字筆記錄。,新生兒入院登記本,每個(gè)活產(chǎn)嬰兒都應(yīng)登記,以免遺漏疫苗接種及疾病篩查采血。 注意乙肝結(jié)果登記,避免澳抗陽性患者漏登記。 記錄疫苗接種時(shí)間、批號(hào)、采血時(shí)間。 登記2個(gè)聯(lián)系電話,以便追訪。 有畸形、產(chǎn)傷等特殊情況時(shí)要簡單記錄,新生兒相關(guān)記錄,接種卡介苗:在新生兒記錄單上記錄接種日期、部位;體溫單上記錄“種卡”。 接種乙肝免疫球蛋白,在新生兒入院登記本上,乙肝疫苗接種登記欄內(nèi)下半行,及新生兒首針乙肝疫苗接種記錄卡上,分別記錄接種日期、時(shí)間、批號(hào)、劑量、接種人。,臨床路徑表單,醫(yī)生確定入路徑時(shí),注意及時(shí)填寫,不要漏簽字、漏各種護(hù)理選項(xiàng)、漏簽字。 注意不要提前簽字,屬于造假行為。,提問,謝謝!,