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1、抗心律失常藥的分類,類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 a：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖 PR、QRS、QT延長(zhǎng) b：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高 顫動(dòng)閾 c：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無作用,PR、QRS 延長(zhǎng), QT不變 類：-受體阻滯劑 類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相 類：鈣通道阻滯劑 類：降低舒張期緩慢除極的坡度,抗心律失常藥的分類,a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam b Aprindin
2、e, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam,抗心律失常藥的分類,：所有-受體阻滯劑，Sotalol, Bretylium ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilid
3、e, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil ：Alinidine,抗心律失常藥物的分類與臨床,Sicilian gambit分類 根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類 分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確 實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及,室性心律失常的治療,室性心律失常的分類,以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病 以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速。
4、惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,良性室性早搏的確定： 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療， 從預(yù)后角
5、度講不支持抗心律失常藥物治療 對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑 可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受 不宜選用Ia類或III類藥物 盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的“治療效果”,無器質(zhì)性心臟病的室速,發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù),無器質(zhì)性心臟病的室速,預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療： 對(duì)右室流出道室速，-阻
6、滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,室性心律失常,一級(jí)預(yù)防 有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作 二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史,無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV 電
7、生理誘發(fā) +,一級(jí)預(yù)防研究的主要對(duì)象,CAST,觀察疾?。汗谛牟〔⑹倚孕穆墒С?目的：在心肌梗死病人中，評(píng)價(jià)抑制無癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡 設(shè)計(jì)： 隨機(jī)，開放-雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn) 病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小時(shí)，梗死后90天以上者要求LVEF0.40 治療：開放期15天，使用3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早減少80%，室速減少90%，然后進(jìn)入隨機(jī) N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233,CAST,結(jié)果（1） 1498例被分配在
8、英卡尼和氟卡尼或安慰劑組 總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5 心律失常死亡安慰劑組1.2%，用藥組4.5%，RR=3.6 用藥組因心臟驟停需心肺復(fù)蘇者是安慰劑組的2.38倍 任何亞組分析均揭示用藥組死亡率高于安慰劑組,CAST,結(jié)果（2） 1374例進(jìn)入莫雷西嗪試驗(yàn) 14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6 2年生存率二組無異 莫雷西嗪組非致命性副作用明顯多于安慰劑組,CAST,結(jié)論： 在心肌梗死半輕度室性心律失?；颊咧?英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長(zhǎng)期
9、服用對(duì)預(yù)后無任何益處,B-HAT試驗(yàn),心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果,-受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率,ATMA, 結(jié)論：對(duì)新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少其心律失常/猝死的發(fā)生率，并減少13%的總死亡率,SWORD,觀察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中評(píng)價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用 設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn) 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能級(jí) 隨訪：平均148天 治療：d-索他洛爾100200mg bid或安慰劑,SWORD,結(jié)果：,SWORD,結(jié)果： 非致命性心臟事件
10、二組發(fā)生率相當(dāng) 索他洛爾的副作用在LVEF0.310.40的病人中較LVEF0.30的病人常見 因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗(yàn)提前結(jié)束 結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) 注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心
11、臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,可以誘發(fā)持續(xù)室速： 安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療： 治療器質(zhì)性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作,室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理,無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非
12、持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫,有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等 對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā),需要急診處理的快速心律失常,室性心律失常 室性心動(dòng)過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。 心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。 某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合
13、并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。,持續(xù)室速：終止發(fā)作,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速： 可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù) 原則上試用一種藥物，若無效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù),持續(xù)室速：終止發(fā)作,對(duì)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終
14、止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）,室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速： 終止發(fā)作,首先進(jìn)行3次除顫（類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）,ICD在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據(jù)級(jí)別A) 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速 (I.證據(jù)級(jí)別B) 暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受
15、或不優(yōu)先考慮 (I.證據(jù)級(jí)別B) 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療 (I.證據(jù)級(jí)別C),持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。,持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作,-阻滯劑的應(yīng)用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡
16、率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以類胺碘酮為主,室上性心律失常,需要急診處理的快速心律失常,室上性心律失常 竇性心動(dòng)過速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。 房性心動(dòng)過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。,需要急診處理的快速心律失常,室上性心動(dòng)過速：一般均可以終止發(fā)作。 心房顫動(dòng)
17、或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。,室上性心律失常的急診藥物治療,室上性心動(dòng)過速 首先試用迷走神經(jīng)刺激。 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷 也可選用阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。 藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。,室上性心律失常的急診藥物治療,房顫/房撲 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可
18、用阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（b）。對(duì)常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 心功能受損（LVEF40%）時(shí)可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。,室上性心律失常的急診藥物治療,房顫/房撲 預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急診藥物治療,房顫/房撲 轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛爾（b）。 頓服普羅帕酮600mg。 心
19、功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（b）。 目前新開發(fā)的類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,室上性心律失常的慢性治療,室上性心動(dòng)過速: 首選射頻消融 藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差 有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮,室上性心律失常的慢性治療,室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理 不合并其它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮,心房顫動(dòng),房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運(yùn)動(dòng)耐受
20、性好 卒中的危險(xiǎn)小 不用長(zhǎng)期抗凝 生活質(zhì)量高 生存改善,是否如此?,AFFIRM 試驗(yàn),目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較 病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療 隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率 隨訪：平均3.5年,AFFIRM 試驗(yàn) 結(jié)果,二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組356人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)二組無差異 住院率分別為70%和78% 卒中在維持竇律組更多一些,AFF
21、IRM 試驗(yàn) 結(jié)論：,在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有利的,誰適用于AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果？,AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人 其結(jié)果僅適用于 老年人 既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥,轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率,AFFIRM試驗(yàn)后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新 在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度,轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率,雖然有了AFFIRM的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對(duì)房顫處理的指南的其他內(nèi)容仍然有實(shí)踐的指導(dǎo)意義 要根據(jù)病人的具
22、體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 不是AFFIRM試驗(yàn)的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù),房顫指南中 藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,類： 1.伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 2.雖無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的癥狀不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù) a類 1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù) 2.持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù) 3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā),房顫指南中 藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議,b類： 1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù) 2.
23、院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的安全性已經(jīng)證實(shí) 類： 1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),如何確定是否應(yīng)除顫,是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？ AMI 出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重 有血流動(dòng)力學(xué)變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重 可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征 單純心室率控制不能解決問題,如何確定是否應(yīng)除顫,轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？ 心功能改善 減少血栓栓塞危險(xiǎn) 減少癥狀，提高生活質(zhì)量 轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？ 房顫持續(xù)的時(shí)間 左房的大小 基礎(chǔ)心臟病情況，是否為瓣膜病 年齡 能否耐受抗心律失常藥物治療
24、,轉(zhuǎn)復(fù)方法,藥物轉(zhuǎn)復(fù),方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用 發(fā)作7天之內(nèi)者較有效 對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效較差 對(duì)房顫和房撲的療效差別不清 注意與華發(fā)林的相互作用,藥物轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作7天內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)復(fù),藥物轉(zhuǎn)復(fù) 發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù),竇律的維持 藥物預(yù)防陣發(fā)房顫的發(fā)作,維持治療的目的:減輕癥狀，預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病，是否能預(yù)防栓塞不詳 指證：陣發(fā)房顫有明顯癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)，能耐受抗心律失常藥治療 治療目標(biāo)：與持續(xù)房顫的復(fù)發(fā)有所不同，即使有發(fā)作，但頻率減少，持續(xù)時(shí)間縮短，癥狀減輕即可 復(fù)發(fā)的預(yù)示因素：器質(zhì)性心臟病（特別是風(fēng)濕性心臟病
25、），年齡，左房擴(kuò)大等,竇律的維持 一般原則,單一用藥無效，可考慮聯(lián)合用藥，如-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥 注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生 用c類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過150%，用a和類藥時(shí)QT不應(yīng)超過520ms（胺碘酮除外） 定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能,竇律的維持,藥物維持竇律的建議,類： 1.主要基于安全性來選擇給有明顯癥狀的房顫病人用藥維持室率 2.開始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因 a 1.用藥物維持竇律預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病 2.較少的發(fā)作和可耐受的癥狀可認(rèn)為是治療成功 3.經(jīng)過仔細(xì)選擇，某些病人可在家中開始用藥,藥物維
26、持竇律的建議,b類： 1.在無癥狀的病人中維持竇律預(yù)防心房重塑 2.在選擇的病人中以藥物維持竇律來預(yù)防 血栓栓塞和心衰 3.單一藥物無效后使用聯(lián)合用藥 類： 1.已有明確的促心律失常作用而仍用此藥來維持竇律 2.在重度竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)障礙的病人中使用藥物來維持竇律,抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀,抗心律失常藥物的應(yīng)用情況,在器質(zhì)性心臟病中 類抗心律失常藥物的應(yīng)用正日趨減少 -阻滯劑已成為治療的基石 類抗心律失常藥物胺碘酮異軍突起 同是“一類”的藥物，臨床試驗(yàn)的結(jié)果截然不同，應(yīng)因病因人而異,Ia 奎尼丁,在預(yù)防房顫、房撲的匯萃分析中，奎尼丁的 死亡率較對(duì)照組提高了3倍 在非致命室速病人中，奎尼丁的
27、死亡率高于 其它抗心律失常藥 目前一般不作首選藥物，只在其它藥無效或 有禁忌時(shí)應(yīng)用,Ia 普魯卡因胺,電生理效應(yīng)與奎尼丁相似 口服作用時(shí)間短，有活性代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)較多，特別是可引起紅斑狼瘡樣綜合征 目前僅推薦用其靜脈制劑 抑制房性及室性心律失常 轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（a） 控制快速房顫的室率（b） 未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速,Ib 利多卡因,可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人 室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（b） 不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）,胺碘酮 b級(jí) b級(jí)
28、 b級(jí),利多卡因 未確定級(jí)別 / b級(jí),I 心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速 II 不定起源的寬QRS綜合波心動(dòng)過速 III 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性) 室性心動(dòng) 速、多形性室性心動(dòng)過速,2000年國際指南 關(guān)于ACLS建議的變化,Ib 鹽酸美西律,藥效學(xué)與利多卡因相似 口服吸收完全，T1/2 10-12小時(shí)，口服作用 時(shí)間持續(xù)8小時(shí) 胃腸道反應(yīng)最常見，其次為頭暈、震顫 目前應(yīng)用呈下降趨勢(shì)， 應(yīng)避免用長(zhǎng)期用于無癥狀的室性早搏 在危及生命的心律失常中有10%使其惡化,IC 鹽酸普羅帕酮,注意事項(xiàng) 使心電圖PR、QRS時(shí)限延長(zhǎng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖 血藥濃度與劑量不成比例增高，加量時(shí)要小心 注意血壓、心功能變化
29、 使用現(xiàn)狀 多用于無器質(zhì)心臟病或心功能較好的患者 靜脈較廣泛用于室上速的終止 用于房顫的終止和維持治療 不主張用于有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常 尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)預(yù)后的影響, 受體阻滯劑應(yīng)用現(xiàn)狀,主要用于冠心病、高血壓的治療 在器質(zhì)性心臟病中，主要用于改善預(yù)后，可以減少死亡率，減少猝死 在惡性心律失常中，可配合其它抗心律失常藥使用 可用于非器質(zhì)性心臟病的良性心律失常，有利改善癥狀, 胺碘酮,CAST試驗(yàn)后，本藥應(yīng)用逐漸增多 對(duì)心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主張?jiān)缬?，量要用?非器質(zhì)性心臟病的心律失常一般不宜應(yīng)用, 胺碘酮,靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥： 除顫后的室顫/室速（b）
30、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速（b） 控制快速房顫、房撲、房速的室率（b） 特別適用于有心功能受損的病人, 胺碘酮,靜脈胺碘酮 促心律失常作用少 負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用 室顫搶救時(shí)可給300mg靜注 維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分 每日總量可達(dá)2g 主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩,口服胺碘酮： 房性心律失常(房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律) 結(jié)性心律失常 室性心律失常(治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預(yù)防室速及室顫) 伴-P-的心律失常, 胺碘酮, 胺碘酮,在下列適應(yīng)征中首選胺碘酮： 威脅生命的室速或室顫(猝死存活
31、者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持, 鹽酸索它洛爾,同時(shí)具有類作用和-阻滯劑作用，口服吸收完全，2-3天可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度，T1/2約12小時(shí) 主要用于治療危及生命的室性心律失常 有促心律失常作用（扭轉(zhuǎn)性室速） 在ESVEN試驗(yàn)中，本品降低室速的復(fù)發(fā)，并 降低心律失常死亡，心臟病死亡和總死亡率 在SWORD試驗(yàn)中，D-索它洛爾增加心梗后病 人的總死亡率和心臟病死亡,IV 維拉帕米,靜脈用于終止室上性心動(dòng)過速和某些特殊類型的室速 可用于減慢房顫的心室率 口服目前應(yīng)用較少，緩釋制劑用于高血壓的治療,IV 地爾硫卓,靜脈用于終止室上性心動(dòng)過速和控制房顫的心室率 靜
32、注負(fù)荷量15-25mg(0.25mg/kg)，隨后5-15mg/h靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量 口服用于治療冠心病，高血壓,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
課件：抗心律失常藥物的應(yīng)用.ppt
