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1、危重患者護理文書書寫規(guī)范,重癥醫(yī)學科,危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護理隊伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對如何正確書寫危重病人護理記錄進行討論和培訓。,缺陷分析,1.危重護理記錄的時間與醫(yī)囑不相符護士接診危重病人時，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護理記錄時間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時間。 2.首次危重護理記錄內(nèi)容記錄不完整 護士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護士在崗。 護士只注重病人入院時的病
2、情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。,大部分護士對病人的主訴不能進行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。 還有的護士沒有掌握采集病史的方法，語言表達能力欠缺，導致采集病史不完整。 3. 危重護理記錄內(nèi)容簡單，反映不出病史的特征 觀察病情不仔細，簡單地描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護理內(nèi)容千篇一律，重點不突出。如“病情同前，無特殊變化”。,習慣流水賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀?，無法表達。如：只記錄“呼吸急促”，不進一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動、有無點頭呼吸或三凹征等。 4.主觀判斷多于客觀記錄 對高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測量體溫
3、就記錄“體溫漸降”。 在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。,5. 搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符 在搶救危重病人時，護士只注重實施治療和護理措施，特別是在搶救時間比較長時只記錄開始和最后的結果，忽視對搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實地反映搶救全過程，也無法維護護患雙方的合法權益。年輕護士表現(xiàn)最為突出。 6.危重護理記錄與護理計劃不相符 在制訂危重護理計劃時，護士大部分是抄教科書，寫得非常仔細。但卻不,考慮能否實施這些護理計劃，造成護理記錄與護理計劃嚴 重脫節(jié)，失去了護理計劃的意義。如：護理計劃的病室溫度控制在18 20 ，濕度50%60%。一 般的醫(yī)院都達不到這個標
4、準。又如：高熱病人“口腔護理每日2次”。但在沒有口腔護理醫(yī)囑時，是沒有執(zhí)行的。 7. 采取護理措施后無效果評價如“病人腹脹給予胃腸減壓”，不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時記錄尿量情況。,8.缺乏病情的總結評價記錄按照危重護理記錄的規(guī)定，在接班后和交班前，護士應對病情進行2次總體評價記錄。但有的護士卻省略了這個環(huán)節(jié)中的任何一個環(huán)節(jié)，即使寫了，也記錄得不完整。 9. 缺乏對合并癥的觀察記錄如：重癥肺炎，只注重肺炎本身的癥狀觀察，對合并癥心力衰竭無觀察記錄，不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)。,對策,1、加強?？评碚撝R的學習 要求護士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及
5、護理常規(guī)。護士長利用晨會交班和護理業(yè)務查房的形式提問護士，了解他們對?？评碚撝R掌握的程度?？剖颐吭逻M行1次理論知識的考試，可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護理常規(guī)。2、嚴格遵守危重護理記錄的書寫原則，做到及時、準確、真實的記錄 為了使危重護理記錄的時間與醫(yī)囑保持一致，護士應隨時與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時間和實施搶救治療護理措施的時間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。,及時記錄所有實施的護理措施內(nèi)容，防止漏記項目。如“口腔、皮膚護理等”。 發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時采取治療護理措施。 3、提高護士觀察病情、重點記錄、總體評價的書寫能力。 4、護士應掌握正確采集病史的方法。,護理記錄的一般要求
6、,嚴格按有關規(guī)定書寫。 簽名和審簽。 值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據(jù)病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停特級、一級護理的病人要寫小結并簽名，病人死,亡后寫死亡小結并簽名。 實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名前方簽名。具體寫法：帶教護士姓名/實習護士姓名。 護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質(zhì)量負責，每天要對危重病人的護理
7、工作和記錄進行檢查、指導和簽名。,書寫錯誤的修改方法 書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。 記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處臵時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2011年入院，,在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2011年省略。 記錄的次數(shù)要求 護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下： 接班后要記錄接管病
8、人時詢問、檢查所了解到的病人病情。 交班前要總結病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題。,隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處臵、用藥、手術前后情況和家屬談話等。 重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每1小時巡視1次；有病情變化和處臵時，隨時記錄；無病情變化時，4小時記錄一次。 一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,記錄的內(nèi)容要求,內(nèi)容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出
9、血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處臵及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭,有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處臵應寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下
10、上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情,變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處臵方法。 客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術
11、后病人護理記錄應主要描述手術,名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處臵時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。 時序準確：護理記錄的內(nèi)容應按照操作完成的時間先后,順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔
12、護理，14:20尿道口護理”。 重點病情連續(xù)記錄：護理記錄應動態(tài)反應病人生命體征情況，特別要重點觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復正常。如17:30病人發(fā)熱，體溫39.3，給予溫水,擦浴，應記錄半小時后的體溫變化情況，中班、夜班都應把體溫作為重點觀察和記錄的內(nèi)容。 與其他記錄一致：在臨床工作中不可能要求護理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語、標點符號等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時間有關的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護理記錄寫心臟停搏，呼吸5次/分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應該的，臨床應予杜絕。,
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