核保和理賠PPT課件

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1、第九章承保與理賠教學(xué)目標(biāo)和要求:1 .掌握承保、理賠和理賠的含義。熟悉核保理賠流程的重點(diǎn)和難點(diǎn):核保理賠流程中的業(yè)務(wù)點(diǎn)3。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作的主要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)展覽業(yè)也被稱為保險(xiǎn)單促銷(xiāo)。引導(dǎo)有潛在保險(xiǎn)需求的人參加保險(xiǎn)是保險(xiǎn)展業(yè)人員的行為,也是為投保人提供保險(xiǎn)服務(wù)的行為。這是保險(xiǎn)運(yùn)作的起點(diǎn)。保險(xiǎn)展覽業(yè)包括兩種活動(dòng):保險(xiǎn)促銷(xiāo)和保險(xiǎn)單銷(xiāo)售。2008年11月5日上午,戴的員工張駕駛一輛卡車(chē)從廈門(mén)到福州。在路上,卡車(chē)頭部的右側(cè)與在主車(chē)道上行走的陳某相撞。陳某當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后,公路警察發(fā)出了事故確認(rèn)函,確認(rèn)雙方負(fù)有同等責(zé)任。2009年3月,陳某的家人將司機(jī)、車(chē)主和一家保險(xiǎn)公司告上法庭,并索要70多萬(wàn)元。法院認(rèn)為

2、,戴于2008年3月從一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了強(qiáng)制車(chē)輛保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。作為被保險(xiǎn)人,一家保險(xiǎn)公司未能履行其應(yīng)有的職責(zé),為被取消的車(chē)輛提供了保險(xiǎn)。因此,法院決定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任,并決定由保險(xiǎn)公司賠償死者家屬10萬(wàn)元以上,賠償戴家屬20萬(wàn)元以上。這個(gè)案例對(duì)保險(xiǎn)公司有什么影響?第一節(jié)保險(xiǎn)承保1。保險(xiǎn)承保的含義保險(xiǎn)人審查那些愿意參加保險(xiǎn)的人提交的保險(xiǎn)申請(qǐng)并決定是否接受它的過(guò)程。保險(xiǎn)承保的基本要求、基本要求、擴(kuò)大承保能力和保證保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性,即保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保金額與承保能力相適應(yīng),保證承保質(zhì)量和獲得最大經(jīng)營(yíng)收益?;诠镜臉I(yè)務(wù)能力,基于公司凈資產(chǎn)的規(guī)模,通過(guò)業(yè)務(wù)能力比率衡量的公司凈承銷(xiāo)費(fèi)/凈資產(chǎn)被仔細(xì)

3、選擇并區(qū)別對(duì)待。7、3、核保的環(huán)節(jié)和程序、核保政策的制定、核保手冊(cè)的編寫(xiě)、核保信息的收集、審核、核保決策的制定、正式保險(xiǎn)單的簽發(fā),以及審核過(guò)程中影響核保的因素分析。文件管理,8,9,1。申請(qǐng)保險(xiǎn),2。保險(xiǎn)展覽人員和投保人,3。社會(huì)公共部門(mén)、核保信息的收集和展示人員實(shí)際上是核保的第一道防線。展覽人員首先要消除的是道德風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還要指導(dǎo)被保險(xiǎn)人填寫(xiě)申請(qǐng)表,以確保表格的真實(shí)性。10.回顧承保,他們實(shí)際上經(jīng)歷了四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇過(guò)程:第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-銷(xiāo)售人員的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-體檢醫(yī)生的第三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-第四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-承保人的生存調(diào)查。審計(jì)目的:識(shí)別保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)程度,對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度的保險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行分類(lèi),并根據(jù)不同標(biāo)

4、準(zhǔn)設(shè)定費(fèi)率,11、人身保險(xiǎn)要收集的信息,12、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)要收集的信息,首先,檢查保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境;二是檢查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)和隱患,以及重要保護(hù)部位和措施的狀況;第三,檢查是否有任何財(cái)產(chǎn)處于危險(xiǎn)之中;第四,檢查各種安全管理體系的制定和實(shí)施情況;13、查看收集的個(gè)人保險(xiǎn)信息,不同年齡和不同死亡風(fēng)險(xiǎn);而且,對(duì)人的生死有不同的影響,不同的職業(yè)危害和不同的死亡率,影響了保險(xiǎn)能力,而且一般來(lái)說(shuō),同齡女性的保險(xiǎn)費(fèi)率比男性高?14、案例1,41歲男性企業(yè)經(jīng)理參加深圳社保,無(wú)個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)吸煙史:10支/天(12年);飲酒史:娛樂(lè)飲酒,飲酒25年體檢流程:身高/體重:174厘米/70公斤;血壓:130/75血

5、脂:膽固醇:7.2,甘油三酯:2.9,高密度脂蛋白:1.12;有吸煙史,有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有酗酒史,沒(méi)有病史,有增加兒童疾病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓史,高膽固醇和心血管疾病的隱患。15.保險(xiǎn)資料:投保人和被保險(xiǎn)人張,男,32歲,未婚,農(nóng)民,籍貫四川省江安縣。身高175厘米,體重65公斤,年收入15000元;沒(méi)有以前的保險(xiǎn)記錄;無(wú)吸煙或飲酒史;健康通知沒(méi)有異常;沒(méi)有遺傳的家族史。從一家人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)一份產(chǎn)品,保費(fèi)為5萬(wàn)元,支付20年,年保費(fèi)為592元。受益人是合法的。16、承保分析:被保險(xiǎn)人為年輕男性,職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)小,利益關(guān)系合理,健康提示無(wú)異常,保險(xiǎn)類(lèi)型為終身壽險(xiǎn)。目的明確,不存在明顯的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

6、。累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元。乍一看,它可以被視為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的部分。但是承銷(xiāo)商沒(méi)有放過(guò)任何線索。根據(jù)對(duì)被保險(xiǎn)人居住面積和生活條件的分析,被保險(xiǎn)人身高為175厘米,年收入為15,000英鎊,無(wú)疑是居住區(qū)的一名“DIA學(xué)士”青年,已成為異性的目標(biāo)。32歲仍然未婚一定有原因。因此,這個(gè)所謂的“標(biāo)準(zhǔn)部分”被轉(zhuǎn)移到承保生存調(diào)查。17歲。審查從財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)收集的信息。首先,檢查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境。第二,審查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)和隱患以及重要保護(hù)部位和措施的狀況。第三,審查是否有任何財(cái)產(chǎn)處于危險(xiǎn)狀態(tài)。第四,檢查各項(xiàng)安全管理制度的制定和執(zhí)行情況。這些因素將影響是否以及以何種費(fèi)率承保保險(xiǎn)。18.(4)影響承銷(xiāo)的因素要

7、求在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上建立差別費(fèi)率。要求對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況和質(zhì)量、保險(xiǎn)人的承保能力和市場(chǎng)份額進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治?。展覽部與承銷(xiāo)部的協(xié)調(diào);核保人員的素質(zhì)和能力,19、(5)核保決定的主要內(nèi)容,核保決定的結(jié)果1,拒絕接受核保2,接受核保3,有條件核保,保險(xiǎn)費(fèi)率控制,核保決定,保險(xiǎn)客戶的控制,保險(xiǎn)金額的控制,保險(xiǎn)責(zé)任的控制,保險(xiǎn)標(biāo)的的控制,20,正式保險(xiǎn)單的簽發(fā), 保險(xiǎn)單的基本內(nèi)容:申報(bào)事項(xiàng)、承保事項(xiàng),即保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)、條件和事項(xiàng),21。 文件管理。保險(xiǎn)單正式簽發(fā)后,投保人或被保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)費(fèi)并在保險(xiǎn)單上簽字后,相關(guān)文件應(yīng)歸檔并妥善保管。遼寧保監(jiān)局認(rèn)真做好車(chē)險(xiǎn)作廢文件管理,有效加強(qiáng)黑龍江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司文件

8、管理風(fēng)險(xiǎn)防范指引(試行)浙江保監(jiān)局啟動(dòng)意外傷害保險(xiǎn)文件數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺(tái)測(cè)試,22,核保案例1:乙肝病史核保案例思路,保險(xiǎn)信息摘要:被保險(xiǎn)人:男年齡:31歲,未婚年收入:6萬(wàn)職業(yè):公司內(nèi)部服務(wù)受益人:母親健康通知:因肝炎住院3個(gè)月,2004年9月。同時(shí),它被告知是肝炎病毒的攜帶者。沒(méi)有什么異常。保險(xiǎn)范圍:人壽保險(xiǎn)100,000,嚴(yán)重疾病100,000,23。經(jīng)過(guò)最初的治療和分析,核保分析1: 31歲男性被保險(xiǎn)人,10萬(wàn)為安全組合,告知他因肝炎于2004年9月住院3個(gè)月。分析,第一,被保險(xiǎn)人需要獲得當(dāng)時(shí)的病歷才能知道當(dāng)時(shí)長(zhǎng)期住院的情況;第二次抽查體檢了解當(dāng)前肝功能和身體狀況。第三,發(fā)放了一份調(diào)查問(wèn)卷,

9、以確定是否審查和繼續(xù)治療結(jié)合上述情況,如果慢性乙型肝炎持續(xù)不到10年,被保險(xiǎn)人可以拒絕保險(xiǎn)。25、反映、政策審查過(guò)程中,要求體檢,考慮2004年住院治療為一次住院治療,獲得病歷的同時(shí)要求體檢,提高效率,節(jié)省時(shí)間。然而,獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問(wèn)卷表明,1997年發(fā)現(xiàn),如果首先獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問(wèn)卷,就不需要進(jìn)行醫(yī)療檢查。第二,從體檢項(xiàng)目來(lái)看,應(yīng)該額外檢查甲胎蛋白。對(duì)于慢性乙型肝炎患者,尤其是患有多年疾病的患者,應(yīng)給予特別關(guān)注。2002年1月,平安保險(xiǎn)公司合同部的承保人發(fā)現(xiàn),連續(xù)四個(gè)客戶的體檢數(shù)據(jù)中有一個(gè)心電圖可疑,似乎是同一個(gè)人的心電圖,四個(gè)客戶當(dāng)天在同一家指定醫(yī)院進(jìn)行了檢查。承銷(xiāo)商再次比較了四個(gè)客

10、戶的心電圖,結(jié)果顯示四個(gè)心電圖屬于一個(gè)人,所以合同部門(mén)向?qū)徲?jì)監(jiān)督部門(mén)反映了問(wèn)題。審計(jì)監(jiān)督部門(mén)人員接到報(bào)告后,立即找到相關(guān)的四家保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢。起初,這四名特工拒絕回答這個(gè)問(wèn)題,堅(jiān)稱這四個(gè)心電圖絕不是針對(duì)個(gè)人的。此后,審計(jì)監(jiān)察部和合同部走訪了客戶當(dāng)時(shí)進(jìn)行體檢的指定醫(yī)院,并得到體檢醫(yī)生的確認(rèn)。這四個(gè)心電圖確實(shí)是同一個(gè)人的。同一天,四名客戶在同一家指定醫(yī)院接受檢查,四名代理人在同一業(yè)務(wù)部門(mén)。有了指定醫(yī)院的確認(rèn)和科學(xué)依據(jù),四名特工終于在各種證據(jù)面前低頭承認(rèn)了所有事實(shí)。原來(lái),這四個(gè)客戶的心電圖不正常,可能被拒絕保險(xiǎn)。為了處理業(yè)務(wù),代理人冒了風(fēng)險(xiǎn),其中一人代替四名客戶做心電圖。畢竟,報(bào)紙上沒(méi)有著火的

11、地方。在合同部門(mén)的核保醫(yī)生的注視下,他們的詭計(jì)終于顯示出“原形”,公司也解除了與他們的代理合同。保險(xiǎn)事故發(fā)生和被保險(xiǎn)人索賠后,保險(xiǎn)人調(diào)查事故原因和損失,并按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失后,按照保險(xiǎn)單的有關(guān)條款向保險(xiǎn)人索賠的行為。第二十條保險(xiǎn)事故發(fā)生后,投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人按照保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí),投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。 被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)向保險(xiǎn)人提供其能夠提供的所有相關(guān)證明和資料,以確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度。 保險(xiǎn)人認(rèn)為有關(guān)證明和資料不符合合同規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受

12、益人予以補(bǔ)充。1、審核關(guān)于提交材料的規(guī)定,如果在校期間被車(chē)撞了,我們?cè)谒髻r時(shí)應(yīng)該提交什么材料?(一)保險(xiǎn)單或者保險(xiǎn)憑證的原件;二、保險(xiǎn)費(fèi)繳納證明;三、賬簿、收據(jù)、發(fā)票、裝箱單、運(yùn)輸合同及其他相關(guān)財(cái)產(chǎn)的原始憑證;四、證明被保險(xiǎn)人姓名、年齡和職業(yè)的身份證、工作證、戶口簿或其他證件;五、確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等證據(jù)和資料;如調(diào)查檢查報(bào)告、保險(xiǎn)憑證、損害鑒定、被保險(xiǎn)人死亡證明或勞動(dòng)能力喪失程度鑒定,以及對(duì)責(zé)任案件的結(jié)論性意見(jiàn)等。6.索賠清單,如受損財(cái)產(chǎn)清單、各種費(fèi)用清單以及基輔保險(xiǎn)公司要求的其他詳細(xì)清單等。33.2。材料審查的重點(diǎn)主要是審查索賠的有效性,從而確定保險(xiǎn)合同是否有賠償責(zé)任,損失

13、是否有效,保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是否造成財(cái)產(chǎn)損失,保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)區(qū)域,索賠人是否有權(quán)在承保時(shí)間內(nèi)索賠,34。判斷下列保險(xiǎn)合同是否有效,1。投保人在簽訂人身保險(xiǎn)合同時(shí)違反了最大誠(chéng)信原則。2.當(dāng)我拿出財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同時(shí),我拿出了王迪大廈的保險(xiǎn)。3歲或5歲的兒童作為投保人為自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。4.簽訂保險(xiǎn)合同后,被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故。5.被保險(xiǎn)人的實(shí)際年齡超過(guò)了合同的限制。合同被解除時(shí),合同無(wú)效。合同被解除時(shí),合同無(wú)效。35,35,3。確認(rèn)危險(xiǎn)事故的原因。1.單一原因造成的損害和損失只有一個(gè)原因,而且是近因。屬保險(xiǎn)責(zé)任的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;如果不是保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)人將不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.多種原因同時(shí)造成

14、損害,多種原因同時(shí)造成損害。多種原因都是保險(xiǎn)責(zé)任。多種原因都被排除在外。多重原因不承擔(dān)賠償責(zé)任。多種原因包括保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任。如果結(jié)果可以分解,只有部分保險(xiǎn)責(zé)任將得到賠償。結(jié)果無(wú)法分解。補(bǔ)償將會(huì)協(xié)商。36.3.如果多種原因造成的損害持續(xù)發(fā)生,多種原因造成的損害將會(huì)持續(xù)發(fā)生。如果各種原因之間有因果關(guān)系,那就看看第一個(gè)原因。第一個(gè)原因是保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)公司會(huì)賠償。否則,保險(xiǎn)公司不會(huì)賠償。4.在一系列連續(xù)的原因中,有一個(gè)新的獨(dú)立原因介入造成了損失。那么新的獨(dú)立原因就是近因。如果獨(dú)立原因是保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)人將賠償,否則,它將不賠償。37,37,4。確定賠償金額。1.確定損失價(jià)值:實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法:重置成本

15、減去折舊或減去自然損耗等。重置價(jià)值法:根據(jù)損失發(fā)生時(shí)按市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買(mǎi)的貨物價(jià)值確定損失價(jià)值的方法;約定價(jià)值法:根據(jù)保險(xiǎn)合同雙方在簽訂合同時(shí)約定的財(cái)產(chǎn)價(jià)值,為賠償支付時(shí)的價(jià)值。比例賠償法為固定價(jià)值保險(xiǎn)的,賠償金額應(yīng)當(dāng)按照保障程度(保險(xiǎn)金額與損失發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值的比例)計(jì)算。(1)如果保險(xiǎn)金額大于或等于保險(xiǎn)價(jià)值賠償,即全額保險(xiǎn),賠償金額為:賠償金額=損失金額;(2)如果保險(xiǎn)金額小于保險(xiǎn)價(jià)值,即如果保險(xiǎn)金額不足,賠償金額為:賠償金額=損失金額(保險(xiǎn)金額/實(shí)際價(jià)值),39,2。固定價(jià)值保險(xiǎn)賠償方式(1)全損情況下,賠償金額=保險(xiǎn)金額;(2)部分損失:賠償金額=保險(xiǎn)金額(損失價(jià)值/保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生前的完

16、整價(jià)值),40,3。第一種損失賠償方式是指保險(xiǎn)人只根據(jù)保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠償?shù)姆绞?1)不足限額賠償方法這是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)限額的方式,保險(xiǎn)人只賠償實(shí)際價(jià)值與標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)限額之間的差額。這種方法適用于農(nóng)作物保險(xiǎn)。計(jì)算公式如下:賠償金額=有限責(zé)任-實(shí)際收獲,42,(2)超額賠償方式,即保險(xiǎn)人預(yù)先設(shè)定不賠償限額,只有在損失超過(guò)限額時(shí)才進(jìn)行賠償?shù)姆绞?。按照免?zé)方式,分為:第一,相對(duì)免責(zé)方式:當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過(guò)規(guī)定的免責(zé)限度時(shí),保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照全損賠償。絕對(duì)不賠償是指當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過(guò)規(guī)定的不賠償限額時(shí),保險(xiǎn)人只賠償超出限額的部分。(1)保險(xiǎn)年齡:第一個(gè)被保險(xiǎn)人(父母之一)21至5

17、5歲;第二個(gè)被保險(xiǎn)人(兒童)年齡為0至16歲。保險(xiǎn)期限:25年。付款方式:年度付款。付款期限:25年。受益人:第一被保險(xiǎn)人和第二被保險(xiǎn)人的受益人;第二被保險(xiǎn)人的受益人被指定為法定繼承人。(2)保險(xiǎn)責(zé)任:在合同責(zé)任有效期內(nèi),公司應(yīng)承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任:(1)如第一被保險(xiǎn)人在合同生效后一年內(nèi)因病死亡或完全殘廢,而第二被保險(xiǎn)人仍健在,則按已付保險(xiǎn)費(fèi)的1.2倍向第二被保險(xiǎn)人支付死亡或完全殘廢保險(xiǎn)費(fèi),合同終止。在第二個(gè)被保險(xiǎn)人年滿25歲之前,如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人在合同生效一年后因病死亡或完全殘疾,而第二個(gè)被保險(xiǎn)人仍然活著,從第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘疾之日起,第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘疾之日起,以及每年相應(yīng)的死亡或完全殘疾之日起, 本合同終止時(shí),按照保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額支付比例向第二被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)(支付比例根據(jù)第二被保險(xiǎn)人在年度支付時(shí)的年齡確定,詳見(jiàn)附表),直至第二被保險(xiǎn)人25歲生日或死亡的前一天(以先發(fā)生者為準(zhǔn))。 (3)第二個(gè)被保險(xiǎn)人年滿25歲后,如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘廢,而第二個(gè)被保險(xiǎn)人仍然活著,將按照本合同的保險(xiǎn)金額向第二個(gè)被保險(xiǎn)人一次性支付死亡或完全殘廢保險(xiǎn)金,本合同終止。(4)如果第二個(gè)被保險(xiǎn)人先于第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡,支付的保險(xiǎn)費(fèi)將無(wú)息退還,合同將終止。(5)如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生了保險(xiǎn)事故,以后各期的保險(xiǎn)費(fèi)將免除。時(shí)間表:年

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