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1、,生命體征的評估與護理,assessing and nursing of Vital Signs,第四節(jié),呼吸的評估與護理,熟悉正常呼吸的生理變化、缺氧的臨床表現(xiàn)和給氧的適應(yīng)征。 能正確實施鼻導(dǎo)管給氧的操作。,教學目標,呼吸(respiration)是機體在新陳代謝過程中，需要不斷從外界環(huán)境中攝取氧氣并把自身的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境進行氣體交換的過程。,一、正常呼吸及生理變化,空 氣,呼 吸 道,肺 泡,肺 毛 細 血 管,肺 動 脈,右 心,靜 脈,肺 靜 脈,左 心,動 脈,毛 細 血 管,組 織 細 胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸過程,(二）呼吸調(diào)節(jié) 1.呼吸中樞：延髓
2、和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動。 2.呼吸的反射性調(diào)節(jié) 1)肺牽張反射 2)呼吸肌本體感受性反射 3)防御性呼吸反射 3.呼吸的化學性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學因素。,（三）正常呼吸及生理變化,1. 正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力 呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,2、呼吸的生理變化 年齡：年齡越小呼吸頻率越快 早產(chǎn)兒：50次/分鐘；足月新生兒：40次/分鐘；嬰兒：30次/分鐘；幼兒13歲：24次/分鐘；4-7歲：22次； 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒 血
3、壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境,二 異常呼吸的觀察與護理,1.頻率異常 呼吸過速(tachypnea) 24次/分 呼吸過緩(bradypnea) 12次/分 2.深度異常 深度呼吸(kussmauls)：特點為深而規(guī)則的大呼吸 淺快呼吸：特點為淺而不規(guī)則,3.節(jié)律異常,潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 淺慢深快淺慢呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,3.節(jié)律異常,間斷呼吸(Biots) 呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。,4.聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸 吸氣時產(chǎn)生，見于喉頭水腫等。 鼾聲(stertorous)呼吸 見于昏迷病人。,5.形態(tài)異常 胸式呼吸
4、腹式呼吸：見于肺、胸膜或胸壁疾病。 腹式呼吸胸式呼吸：見于腹膜炎、大量腹水等 6.呼吸困難(dyspnea) 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,異常呼吸的護理,密切觀察病情 休息與活動 飲食 環(huán)境 保持呼吸道通暢 健康教育,異常呼吸的評估及護理,異常呼吸的護理 提供舒適環(huán)境 加強觀察 提供營養(yǎng)和水分 維持呼吸道通暢 吸氧 心理護理 健康教育,三、呼吸的測量,目的： 1.判斷呼吸有無異常； 2.動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解病人呼吸功能情況； 3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理等提供依據(jù)。 評估： 1.病人年齡、病情、意識、治療等情況； 2.有無影響呼吸測量的因素； 3.病人心理狀態(tài)、
5、合作程度。,1.用物準備：表 、體溫單、筆、必要時被棉花 2.病人準備 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài) 3.環(huán)境準備,計劃,操作步驟,體位：舒適 方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏 觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難 計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘 記錄,1.有效咳嗽 是一種保護性反射，咳嗽具有清潔、保護、維持呼吸道通暢的作用。,四、促進呼吸功能的護理技術(shù),不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確。 不利：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負荷，氣胸。 指導(dǎo)
6、要點：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓。,2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內(nèi)。 3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。,四、維持呼吸功能的護理技術(shù),維持呼吸功能的護理技術(shù),體位引流 適用：支氣管擴張、肺膿腫等。 禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。 要點：體位（患肺高位);咳痰；霧化吸入；24次/日、1530分/次。 評價：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。,維持呼吸功能的護理技術(shù),4.吸痰法,氧氣療法（oxygenic therapy）指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血
7、氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進組織新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,1.缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥,低張性缺氧 PaO2降低。 血液性缺氧 血紅蛋白量少、質(zhì)變。 循環(huán)性缺氧 組織血流量減少。 組織性缺氧 組織細胞用氧異常。,低張性缺氧,PaO2，使SaO2，組織供氧不足 原因 吸入氣中氧分壓過低，如高山病 外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病 靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病,血液性缺氧,Hb數(shù)量或性質(zhì)改變,造成PaO2或Hb結(jié)合的氧不易釋放 見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥,循環(huán)性缺氧,組織血流量,使組織供氧量減少 原因 全身性循環(huán)性缺氧，如休克、
8、心力衰竭 局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞,組織性缺氧,組織細胞利用氧異常 原因 組織中毒，如氰化物中毒 細胞損傷，如大量放射線照射 以上四類缺氧中，低張性缺氧療效最好。心功能不全、心輸出量下降、大量失血、一氧化碳中毒也有一定的治療作用。,缺氧程度的判斷,3.氧氣裝置,供氧裝置,氧氣筒及氧氣表 氧氣筒 容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門 氧氣表 由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成 氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式計算： 可供應(yīng)時間= 壓力表壓力-5（kg/cm2)氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min,供氧裝置,中心供氧裝置 醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房
9、、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用 氧氣濃度與流量的關(guān)系 吸氧濃度(%)214氧流量(L/min),4、方法,鼻導(dǎo)管給氧法 鼻塞法 面罩法 氧氣頭罩法 氧氣枕法,鼻導(dǎo)管給氧法,單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧 鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3 雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧 雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥,吸氧法,【目的】 糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2 促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動 【操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備,吸氧法,核對 濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔 連接鼻導(dǎo)管 調(diào)節(jié)氧流量 濕潤鼻導(dǎo)管
10、插管將鼻導(dǎo)管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm 將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度,【操作步驟】（雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法）,吸氧法,【操作步驟】(續(xù)) 記錄給氧時間、氧流量、患者反應(yīng) 觀察 缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用 停止用氧時，先取下鼻導(dǎo)管 安置患者，取舒適體位 先關(guān)總開關(guān), 放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表 。卸表口訣：一關(guān)（總開關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、 三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表） 處理用物 記錄 停止用氧時間及效果,吸氧法,【注意事項】 用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢 注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油 使用氧
11、氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導(dǎo)管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上 常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用2030%乙醇 氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2) 對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空標志 用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測,吸氧法,【健康教育】 向患者及家屬解釋氧療的重要性 指導(dǎo)正確使用氧療的方法及注意事項 積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識,鼻塞法,鼻塞法 將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用,氧療方法,面罩法 面罩置于患者的口鼻部供氧 氧流量一般需68L/min 用于病情較重，氧分壓明顯
12、下降者,氧療方法,氧氣頭罩法 患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度 主要用于小兒,氧療方法,氧氣枕法 氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用 可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運途中,家庭供氧方法,氧立得一種便攜式制氧器 優(yōu)點 制氧純 完全符合醫(yī)用標準 供氧快 立用立得，方便快捷 易操作 結(jié)構(gòu)簡單 易學易會 好攜帶 小巧輕靈（加水后僅500克） 缺點 維持時間短,家庭供氧方法,小型氧氣瓶 小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧 特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便 有不同容量 2、2.5、4、
13、8、10、12、15升,氧療監(jiān)護,缺氧癥狀 神志 煩躁變安靜 生命體征 平穩(wěn) 皮膚色澤 發(fā)紺變紅潤 實驗室檢查 PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2 氧氣裝置是否通暢 氧療副作用,氧療副作用,氧濃度60%，持續(xù)時間24h 氧中毒 肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳 預(yù)防： (1)避免長時間、高濃度氧療 (2)血氣分析 (3)動態(tài)觀察氧療的治療效果,氧療副作用,肺不張 肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張 癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升, 呼吸困難、發(fā)紺、昏迷 預(yù)防：深呼吸、多咳嗽、改變體位
14、,氧療副作用,呼吸道分泌物干燥癥狀 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 預(yù)防：加強濕化、霧化吸入 晶狀體后纖維組織增生 見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見 癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明 預(yù)防：控制氧濃度和吸氧時間,氧療副作用,呼吸抑制 見于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2 預(yù)防：低濃度、低流量(12L/min)給氧,五、痰及咽拭子標本采集方法,痰標本采集 咽拭子標本采集,痰標本采集,【目的】 常規(guī)痰標本：檢查痰液中的細菌、蟲卵或癌細胞; 痰培養(yǎng)標本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù); 24h痰標本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷。,痰標本采集,【操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士自身準備
15、 用物準備 環(huán)境準備,痰標本采集,【操作步驟】 核對 填寫化驗單，選擇容器并檢查有無破損 收集痰標本 觀察：痰液的色、質(zhì)、量 記錄：痰液的外觀和性狀 立即送驗,常規(guī)標本,能自行留痰者 時間：晨起并漱口 方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒 無力咳痰或不合作者 臥位：合適體位，叩擊胸背部 方法：集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中,痰培養(yǎng)標本,能自行留痰者 時間：晨起、漱口 方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒 無力咳痰或不合作者 同常規(guī)標本收集,24小時痰標本,時間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止 方法：24小時痰液全部收
16、集在痰盒內(nèi),痰標本采集,【注意事項】 如查癌細胞，應(yīng)用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送驗 不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中 收集痰液時間宜選擇在清晨，因此時痰量較多，痰內(nèi)細菌也較多,以提高陽性率,痰標本采集,【健康教育】 向患者及家屬解釋痰標本收集的重要性 指導(dǎo)痰標本收集的方法及注意事項,咽拭子標本采集,【目的】 取咽部及扁桃體分泌物作細菌培養(yǎng)或病毒分離，以協(xié)助診斷 【操作前準備】 評估患者并解釋 患者準備 護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備,咽拭子標本采集,【操作步驟】 核對 填寫化驗單，檢查容器有無破損 暴露咽喉部，點燃酒精燈，囑患者張口，發(fā)“啊”音 用培養(yǎng)管內(nèi)長棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上分泌物 試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊 洗手 記錄、送檢,謝謝！,
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