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1、Pilon骨折的治療方法,1,.,在法語中：Pilon是藥師的杵和缽 約占下肢骨折的l，占脛骨骨折的，3一10， 其中10一30為開放性骨折。,定義：,Pilon骨折治療進(jìn)程： （1）1911年，法國放射科醫(yī)師Destotti第一次命名； 1950年，Bonin稱之為playfond(天花板）骨折 （2）1959年Jergesen運(yùn)用石膏治療； （3）1964年Leach內(nèi)固定腓骨，但未處理脛骨 （4）1969年，Ruedi等切開復(fù)位內(nèi)固定大樣本，發(fā)表報(bào)告。,Ruedi和Augower于1969年首次提出： 涉及踝關(guān)節(jié)的脛骨下1/3骨折稱Pilon骨折,2,.,致傷原因：,多由車禍、墜落傷等高
2、能量損傷所致,3,.,致傷機(jī)制,脛骨軸向暴力 下肢的扭轉(zhuǎn)暴力 墜落 車禍 滑雪時(shí)的急停并絆倒,4,.,軸向暴力 扭轉(zhuǎn)暴力,負(fù)荷速率快 慢 骨折緩沖能量大 小 距骨向近端移位 橫行移位 關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重 較輕 軟組織損傷重 較輕,5,.,骨折特點(diǎn)：,干骺端多存在不同程度的壓縮或粉碎 骨折不穩(wěn)定 多伴關(guān)節(jié)軟骨損傷以及嚴(yán)重的周圍軟組織挫傷 局部血運(yùn)差，治療難度較大； 治療方法較多，療效不盡人意.,6,.,損傷程度評估,脛骨干骺端 踝關(guān)節(jié)面 周圍軟組織,7,.,脛骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型,A 脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié) 外骨折； B 累及關(guān)節(jié)面的劈裂骨折，但無粉碎； C 累及關(guān)節(jié)面及干骺端的壓縮、粉碎性骨折,8,.,R
3、uedi-Allgower分類,I型：累及關(guān)節(jié)面的無移位裂縫骨折 II型：關(guān)節(jié)面移位但無粉碎骨折 III型：累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎骨折,9,.,診斷,病史 臨床檢查-注意臨近關(guān)節(jié)、血運(yùn)、神經(jīng)功能等 拍片、CT三維重建（必要時(shí)，在骨牽引后復(fù)查）,10,.,治療方法,（大多數(shù)此類骨折具手術(shù)指證） 三大類 閉合復(fù)位 內(nèi)固定（傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)方法） 外固定架（或結(jié)合有限內(nèi)固定）,11,.,閉合復(fù)位外固定-閉合骨折且踝關(guān)節(jié)形態(tài)未破壞者 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)-關(guān)節(jié)形態(tài)破壞，皮膚條件允許者，應(yīng)及時(shí)（而非及早）進(jìn)行； 外固定架-骨折粉碎嚴(yán)重，皮膚軟組織損傷嚴(yán)重者，可選用,方法選擇,12,.,閉合復(fù)位,適用：閉合性
4、骨折、骨折移位不明顯、全身?xiàng)l件差 C臂X光機(jī)透視下 手法牽引復(fù)位 石膏托固定或跟骨牽引,13,.,手術(shù),基本的手術(shù)指征： 包括關(guān)節(jié)面移位大于2mm 力線不佳及開放性骨折 伴血管神經(jīng)損傷 恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)可以使軟組織并發(fā)癥降到最低 ； 手術(shù)時(shí)機(jī)把握：應(yīng)該等到皮紋恢復(fù)、水皰處上皮重新形成和傷口愈合后7-14天以上進(jìn)行 ；,14,.,手術(shù)治療原則,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 減少損傷的技術(shù) 踝關(guān)節(jié)早期活動,15,.,Ruedi-Allgiwer切開復(fù)位4原則,腓骨重建（合并腓骨骨折時(shí)，90%合并） 脛骨關(guān)節(jié)面重建 必要時(shí)植骨 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,16,.,內(nèi)固定,切口 腓骨直切口 脛骨踝前正中切口、前內(nèi)側(cè) 切
5、口、前外側(cè)切口； 最常用的入路是前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。 后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路較少使用 固定材料 鋼板、螺釘、克氏針,17,.,手術(shù)時(shí)機(jī),低能量損傷-急診手術(shù) 高能量損傷-分期手術(shù) 常用治療思路 關(guān)節(jié)面有限ORIF加外固定架 經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定 分期手術(shù)-I期外固定架、II期ORIF,18,.,切口,后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙切口：最常用,19,.,其他切口,單一后外側(cè)-位于跟腱外側(cè)，能同時(shí)處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折 單一前外側(cè)-能處理絕大部分脛骨骨折，但無法固定腓骨 后外側(cè)后內(nèi)側(cè)雙切口-能同時(shí)處理腓骨脛 骨，難以處理脛骨前區(qū)骨折,20,.,復(fù)位固定順序,一般來說: 復(fù)位中心壓縮區(qū)后外側(cè)骨折片 后內(nèi)
6、側(cè)骨折片中間壓縮骨折片復(fù)位前外側(cè)骨折片； 可以擰入拉力螺釘橫過關(guān)節(jié)表面； 最后，關(guān)節(jié)表面固定在骨干完成重建 植骨:復(fù)位后形成的松質(zhì)骨壓縮區(qū)域，可以植入自體骨或人工骨或兩者混合。,21,.,內(nèi)固定物選擇,脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板-三葉草形、扭轉(zhuǎn)形 鎖定加壓鋼板（LCP） Depuy、 AO解剖鋼板-較薄 重建鋼板、鎖定重建鋼板,22,.,C型Pilon骨折的治療,主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療； 一般手術(shù)步驟： 腓骨骨折的復(fù)位固定； 重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面； 必要時(shí)干骺端骨缺損處植骨； 重新連接骨干與干骺端；,23,.,病例-復(fù)雜的C型骨折,24,.,術(shù)后片,25,.,愈合后 內(nèi)固定取出后,26,.,鎖定鋼板內(nèi)
7、固定,27,.,鎖定鋼板內(nèi)固定,28,.,29,.,術(shù)中切口,30,.,術(shù)中情況,31,.,MIPPO技術(shù),32,.,術(shù)前X線片,33,.,術(shù)前CT,34,.,1、設(shè)計(jì)切口,35,.,2、先取外側(cè)切口，處理腓骨骨折,36,.,3、取前內(nèi)側(cè)切口，處理脛骨骨折,37,.,術(shù)后X線片,38,.,術(shù)后50天復(fù)查X線片,39,.,一例開放患者 病情簡介： 患者于行駛汽車中由1米高處墜落，傷及左下肢，疼痛流血，骨質(zhì)外露。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎后轉(zhuǎn)入我院治療,40,.,X線,41,.,術(shù)后X線示骨折固定情況,42,.,男，57歲，墜落傷，皮膚水皰,43,.,44,.,45,.,術(shù)中截圖,46,.,術(shù)后-X光片
8、,47,.,跨踝關(guān)節(jié)固定 可結(jié)合有限內(nèi)固定（螺釘 經(jīng)皮克氏針）,外固定架： 復(fù)雜骨折尤其是伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)首選方法,48,.,外固定架： 剝離少 基本不破壞血運(yùn)，簡單安全， 可加壓，撐開，及時(shí)調(diào)整， 遠(yuǎn)端選用松質(zhì)骨釘，置于跟骨結(jié)節(jié)、距骨頸,49,.,50,.,外固定架,51,.,有限內(nèi)固定+外固定架,52,.,CT片,53,.,術(shù)后,54,.,術(shù)后處理,抬高患肢 必要時(shí)行減壓術(shù) 抗水腫、抗生素等藥物 改善血運(yùn),55,.,骨折臨床愈合時(shí)間：平均16周 近期并發(fā)癥： 切口愈合不良、皮膚壞死、感染,56,.,療效評價(jià)放射學(xué),解剖復(fù)位-內(nèi)外踝無移位成角、后踝移位小于2mm，距骨無移位 復(fù)位一般-內(nèi)
9、外踝無移位成角、后踝移位2-5mm，距骨無移位 復(fù)位差-內(nèi)外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位,57,.,臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),很多 推薦：美國足踝外科AOFAS主觀評分標(biāo)準(zhǔn)。 包括-疼痛 功能 最長行走距離 步行環(huán)境 異常步態(tài) 踝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻 力線 滿分100分 優(yōu)100-90 良89-75 可74-50 差低于50分,58,.,討論,59,.,此類骨折實(shí)際上包括二類骨折： 脛腓骨骨折，踝關(guān)節(jié)骨折 要求獲得精確的復(fù)位和可靠的穩(wěn)定性，最大限度地恢復(fù)其功能。,Pilon骨折的相關(guān)問題,60,.,內(nèi)固定注意事項(xiàng)： 要在皮膚軟組織條件允許時(shí)進(jìn)行， 操作時(shí)應(yīng)盡量少剝離、牽拉軟組織， 內(nèi)固定物以克
10、氏針、松質(zhì)骨螺釘結(jié)合解 剖鋼板； 現(xiàn)今采用MIPPO技術(shù),61,.,力爭解剖復(fù)位，特別是保證踝關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)小腿的力線，長度。術(shù)中可采用小腿外側(cè)切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前內(nèi)或前外切口，二個(gè)切口間的間距應(yīng)大于7cm，以利切口間皮膚血運(yùn)的保護(hù)。 中華創(chuàng)傷雜志 王伯珉等 Pilon骨折不同治療方法及療效分析 2004.20；4,62,.,可首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)其全長，鋼板固定，這樣可初步了解骨折段的原始長度，使骨折段獲得一定程度的穩(wěn)定和支撐，并了解關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)情況，有利于脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位、固定。,63,.,皮膚軟組織問題,是此類骨折治療過程中的主要障礙，應(yīng)千方百計(jì)地避免軟組織的感染、壞死。
11、不能不顧條件切開復(fù)位。 軟組織問題既是障礙，又是治療成功與否的關(guān)鍵之一。 開放傷口應(yīng)力爭一期閉合創(chuàng)面，有軟組織缺損時(shí)，可應(yīng)用任意皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆蓋。必要時(shí)二期手術(shù)。,64,.,再次強(qiáng)調(diào),皮膚軟組織問題，也就是傷口的閉合問題是關(guān)鍵的、首要的問題，處理難度較大； 踝關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，也是關(guān)鍵的、必需的。,65,.,陳舊的Pilon骨折,66,.,陳舊骨折術(shù)后片,67,.,術(shù)后功能鍛煉亦很重要： 原則是早期活動，晚負(fù)重。,68,.,最終目的,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 下肢力線恢復(fù) 關(guān)節(jié)穩(wěn)定 骨折愈合 有功能、無疼痛的踝關(guān)節(jié) 盡力避免并發(fā)癥,69,.,努力！,謝謝，歡迎指正！,山東省立醫(yī)院（山東省骨科醫(yī)院）,71,.,
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