水利水電工程施工安全管理導(dǎo)則【SL721-2015】全套表格

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1、施工安全管理常用表格E.0.1 關(guān)于施工安全管理常用表格說明如下：1 填表單位可根據(jù)工程實際，采用其中的部分或全部表格，對表格內(nèi)容進行調(diào)整；如果表格種類不能滿足工程實際需要時，可按照表格的設(shè)計原則另行增加。2 所列表格的表號是按本導(dǎo)則體例格式要求編列的，各有關(guān)單位制定施工安全管理用表時，可根據(jù)需要另行編號。3 各表格腳注中所列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根據(jù)具體情況和要求確定各類表格的報送單位和份數(shù)。4 安全生產(chǎn)目標(biāo)、安全生產(chǎn)責(zé)任制等所列表格為施工單位用表，其他參建單位可參照制訂。E.0.2 施工安全管理常用表格的目錄見表E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目錄序號表格名稱表

2、格編號1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃審核表E.0.312安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審查表E.0.323安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表E.0.334安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）E.0.345項目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表E.0.356安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表E.0.367安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表E.0.378安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表E.0.389安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估表E.0.3910安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表E.0.31011安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表E.0.31112安全生產(chǎn)費用使用計劃表E.0.31213安全生產(chǎn)費用投入臺賬E.0.31314專項施工方案報審表E.0.3141

3、5超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表E.0.31516安全技術(shù)交底單E.0.31617安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃表E.0.31718職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表E.0.31819三級安全教育培訓(xùn)記錄表E.0.31920現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺賬E.0.32021現(xiàn)場機械設(shè)備安全管理臺賬E.0.32122消防設(shè)施設(shè)施安全管理臺賬E.0.32223特種設(shè)備安全管理臺賬E.0.32324特種設(shè)備安全管理卡E.0.32425勞動保護用品采購登記臺賬E.0.32526勞動保護用品發(fā)放臺賬E.0.32627起重機械維護保養(yǎng)記錄表E.0.32728起重機械運行記錄表E.0.32829施工機具及配

4、件檢查維護保養(yǎng)記錄表E.0.32930施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄表E.0.33031施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備明細表E.0.33132高空作業(yè)吊籃驗收表E.0.33233扣件式鋼管腳手架驗收表E.0.33334懸挑式腳手架驗收表 E.0.33435混凝土模板工程驗收表E.0.33536基坑開挖、支護及降水工程驗收表E.0.33637臨邊洞口防護驗收表E.0.33738人工挖孔樁防護驗收表E.0.33839施工現(xiàn)場臨時用電驗收表E.0.33940安全防護用具進場查驗登記表E.0.34041機械（電氣）設(shè)備進場查驗登記表E.0.34142起重機械安裝驗收表E.0.34243起重機械基礎(chǔ)驗收表E.0.3

5、4344砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)安全檢查驗收表E.0.34445混凝土拌和系統(tǒng)安全檢查驗收表E.0.34546“三寶”“四口”安全檢查驗收表E.0.34647啟閉機及閘門安全檢查驗收表E.0.34748船舶安全檢查驗收表E.0.34849施工車輛安全檢查驗收表E.0.34950中小型施工機具安全檢查驗收表E.0.35051施工機具及配件進場查登記表E.0.35152塔式起重機安裝相關(guān)安全條件確認(rèn)表E.0.35253模板拆除審批表E.0.35354施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表E.0.35455施工現(xiàn)場消防重點部位登記表E.0.35556施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表E.0.35657動火作業(yè)審批表E.0.35758

6、危險作業(yè)審批臺賬E.0.35859危險性較大作業(yè)安全許可審批表E.0.35960相關(guān)方安全管理登記表E.0.36061意外傷害保險登記表E.0.36162事故隱患排查記錄表E.0.36263生產(chǎn)安全事故重大事故隱患排查報告表E.0.36364事故隱患排查記錄匯總表E.0.36465事故隱患整改通知單E.0.36566事故隱患整改通知回復(fù)單E.0.36667生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報表E.0.36768重大危險源辨識、分級評價表E.0.36869重大危險源辨識與評價匯總表E.0.36970危險源（點）監(jiān)控管理表E.0.37071重大危險源監(jiān)控記錄匯總表E.0.37172有毒、有害作

7、業(yè)場所管理臺賬E.0.37273接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表E.0.37374職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表E.0.37475事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表E.0.37576生產(chǎn)安全事故記錄表E.0.37677生產(chǎn)安全事故登記表E.0.37778生產(chǎn)安全事故月報表E.0.37879生產(chǎn)安全事故快報表E.0.37980安全生產(chǎn)檔案審核表E.0.38081安全生產(chǎn)會議記錄表E.0.38182安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員登記表E.0.38283專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員登記表E.0.38384特種作業(yè)人員登記表E.0.384E.0.3 施工安全管理常用表格樣式見表E.0.31E.0.384。表E.0.31 安全生產(chǎn)

8、目標(biāo)管理計劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃。單位名稱：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日項目法人意見：項目法人：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.32 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審核表工程名稱目標(biāo)管理計劃變更內(nèi)容及變更原因：（可另設(shè)附 頁）單位意見:單位名稱:（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人

9、:（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機構(gòu):（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師:（簽名）日 期： 年 月 日項目法人意見：項目法人：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.33 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項 目考核要求分值實得分一傷亡控制指標(biāo)杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發(fā)生二施工安全達標(biāo)1安全生產(chǎn)責(zé)任制建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼）職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格2目標(biāo)管理進行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實考核辦法3

10、安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規(guī)定進行年度培訓(xùn)考核或考核合格6特種作業(yè)持證上崗特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗7工傷事故工傷事故按規(guī)定報告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處理、建立工傷事故檔案8安全標(biāo)志有現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖、現(xiàn)場安全標(biāo)志按總平面圖設(shè)置三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo)1封閉管理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進入現(xiàn)場佩戴工作卡2現(xiàn)場防火動火審核、動火監(jiān)護管理3治安綜合治理建立

11、治安保衛(wèi)制度并進行責(zé)任分解、治安防范措施4施工現(xiàn)場標(biāo)牌五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌檢查合計分考核結(jié)果：考核負(fù)責(zé)人： 考核日期：說明：本表一式 份，由項目法人填寫，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)完成情況。表中考核內(nèi)容僅供參考，項目法人應(yīng)根據(jù)安全目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。表E.0.34 安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（20 年 季度）工程名稱： 考核單位：序號被考核部門、班組傷亡控制指標(biāo)安全達標(biāo)文明施工目標(biāo)隱患治理目標(biāo)考核結(jié)果考核人“五無”目標(biāo)年度輕傷事故頻率24優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格本月查處隱患數(shù)量/隱患治理率100%說明：1.本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核

12、施工單位內(nèi)部各部門、班組和責(zé)任人。 2.考核結(jié)果分為優(yōu)良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。 3.“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機械事故、無火災(zāi)事故、無重傷事故。 4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率。 5.安全達標(biāo)指以JGJ 59建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)中的評分標(biāo)準(zhǔn)劃分。 6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數(shù)量之百分比率。表E.0.35 項目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（ 年 季度）安全生產(chǎn)管理總目標(biāo)一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷二、按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59要求達到

13、合格等級以上三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達到合格等級以上 四、隱患治理率達到100%序號管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立本項目的規(guī)章制度,制定本項目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo),落實本項目的各項安全管理工作，并落實安全管理責(zé)任，對所承建的項目的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)按季度考評項目副經(jīng)理貫徹落實上級安全生產(chǎn)指令,掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度,協(xié)助項目經(jīng)理做好各項安全生產(chǎn)工作,并有針對性地制定實施細則,落實本項目安全生產(chǎn)管理目標(biāo),組織落實分解目標(biāo),并監(jiān)督實施按季度考評項目技術(shù)負(fù)責(zé)人對項目的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實項目負(fù)責(zé)人部署的安全生產(chǎn)管理工作按季度考評專職安

14、全員落實項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在開工前向班組進行危險作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施安全措施的落實情況,對存在的安全隱患提出整改意見并跟進落實情況,按照檢查標(biāo)準(zhǔn),協(xié)助項目經(jīng)理落實定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調(diào)查按季度考評序號管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人施工員落實生產(chǎn)安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在布置工作的同時組織班組進行危險作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底

15、；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護設(shè)施的完整、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進度的同時檢查班組作業(yè)范圍的安全設(shè)施使用情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調(diào)查按季度考評試驗員嚴(yán)格按照國家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安全管理制度,按照標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗,負(fù)責(zé)檢查試驗報告的有效性,按規(guī)定及時提交實驗報告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時報告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理按季度考評預(yù)算員/成本員按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全管理制度,根據(jù)項目經(jīng)理的安排,結(jié)合工程實際,制定安全生產(chǎn)費用計劃,

16、并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實施進行管理,負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項目的落實情況,負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺賬按季度考評機械設(shè)備管理員負(fù)責(zé)所屬項目的機、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作和專項施工機電設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施,向班組或操作人員進行危險作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底。對所負(fù)責(zé)的施工項目的機具、電氣、起重設(shè)備、壓力容器的安全負(fù)責(zé),按制度檢查機電設(shè)備設(shè)施情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè),并報告項目經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護現(xiàn)場,協(xié)助上級進行事故調(diào)查。在本項目任

17、期內(nèi)，按季度考評材料員根據(jù)工程的需要負(fù)責(zé)按國家標(biāo)準(zhǔn)采購施工使用安全產(chǎn)品、設(shè)施、勞動防護用品,選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料進場檢驗、試驗制度,供應(yīng)施工現(xiàn)場使用的一切機具和附件等,在購入時,必須有出廠合格證明,發(fā)放時必須保證符合安全要求，回收后必須驗收。按施工平面圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料,負(fù)責(zé)材料的儲存安全。按規(guī)定填寫材料進場檢查、檢驗記錄,負(fù)責(zé)管理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規(guī)定定期移交在本項目任期內(nèi)，按季度考評班組長及分包單位負(fù)責(zé)人在項目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本單位、本班組工作范圍的施工安全,認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及用工制度,模范遵守安全操作規(guī)程。掌握班組人員的技

18、術(shù)、身體、精神(情緒)等情況合理安排工作,每日班前檢查機具、設(shè)備、防護用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況,并認(rèn)真做好安全交底。作業(yè)中要督促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個人防護用品,糾正違章作業(yè)和不安全行為,有權(quán)拒絕違章指揮,發(fā)現(xiàn)問題要及時解決,不能解決的要采取控制措施,并及時上報。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進行安全學(xué)習(xí)活動,經(jīng)常進行安全意識、安全技術(shù)知識教育,特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、復(fù)工人員的安全教育,督促工人持證上崗,對新進場的工人要進行安全教育,在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶,負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會,做好收工前的安全檢查,組織一周的安全講評工

19、作,及時總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進經(jīng)驗,表揚好人好事。實行互保作業(yè),即班組成員兩兩結(jié)對,互相監(jiān)督、互相保護、協(xié)調(diào)配合,實現(xiàn)安全生產(chǎn)。發(fā)生工傷事故要立即組織搶救,保護好現(xiàn)場并向項目負(fù)責(zé)人報告在本項目任期內(nèi)，按季度考評審批人 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表中目標(biāo)、管理崗位和班組及其職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，可視工程的實際進行增減。表E.0.36 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表工程名稱： 考核單位：序號被考核人員職務(wù)考核結(jié)果全年評價備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。表E.0.37 安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表工程

20、名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。單位名稱：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理機構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.38 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時間責(zé)任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評定為 ?？己藛挝唬嚎己素?fù)責(zé)人：年 月 日說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情況。表E.0.39 安全生產(chǎn)

21、管理制度執(zhí)行情況評估表工程名稱：評估主持人職務(wù)評估日期地點安全生產(chǎn)管理制度評估概況：安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：參加評估人員簽名：說明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。 安全生產(chǎn)管理制度是指法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度等。表E.0.310 安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表工程名稱：工程名稱學(xué)習(xí)日期學(xué)習(xí)部門教育者受教育者參加人數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學(xué)習(xí)單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.311 安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費用使用計劃，請貴方審核

22、。附件：安全生產(chǎn)費用使用計劃。單位名稱：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日項目法人意見：項目法人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監(jiān)理機構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、項目法人各存一份。表E.0.312 安全生產(chǎn)費用使用計劃表工程名稱：序號費用項目金額（萬元）使用日期備注1完善、改造和維護安全防護設(shè)備設(shè)施2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)3配備勞動防護用品4安全評價、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整改5設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗6應(yīng)急救援器材、裝備

23、的配備及應(yīng)急救援演練7安全標(biāo)志、標(biāo)識及其他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè)健康體檢9安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用10安全生產(chǎn)檢查11安全生產(chǎn)咨詢12安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動合計說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、項目法人各一份。表E.0.313 安全生產(chǎn)費用投入臺賬工程名稱：序號登記時間費用項目名稱費用使用部門項目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人金額/萬元備注說明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.314 專項施工方案報審表工程名稱：致：（監(jiān)理單位）我方已完成 安全專項施工方案

24、的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附：總承包單位：（項目章）項目負(fù)責(zé)人：（注冊章）年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查見：專業(yè)監(jiān)理工程：（簽名）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：（注冊章）年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監(jiān)理機構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.315 超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表一、工程基本情況工程名稱地點建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包單位單項工程類別：工程基本情況：二、參加專家論證會的有關(guān)人員（簽名）類 別姓名單位（全稱）專業(yè)職務(wù)職稱手機專家組組長專家組成員建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

25、或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位工程技術(shù)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位項目負(fù)責(zé)人施工單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項方案編制人員項目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：驗證結(jié)論： 通過 修改通過 不通過專家簽名： 專家組組長：（簽名）年 月 日施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：（對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁）施工單位意見： 施工總承包單位：（公章）項目負(fù)責(zé)人：（簽名）單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）年 月 日監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽名） 總監(jiān)理工程師：（注冊章）年

26、月 日項目法人意見：項目負(fù)責(zé)人：（簽名） （公章）：年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監(jiān)理機構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項目法人各一份。表E.0.316 安全技術(shù)交底單工程名稱施工單位施工部位施工內(nèi)容交底負(fù)責(zé)人施工期限年 月 日至 年 月 日基本安全技術(shù)要求施工現(xiàn)場針對性交底危險因素防范措施應(yīng)急措施交底人簽名接受交底負(fù)責(zé)人簽名交底時間接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.317 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃表工程名稱： 單位名稱：序號時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)對象授課人員說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。

27、表E.0.318 職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表工程名稱： 單位名稱：工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓(xùn)學(xué)時教育內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.319 三級安全教育培訓(xùn)登記表姓 名： 身份證號碼：單位名稱： 班組及公眾：從業(yè)人員手冊證號： 本工地建卡日期：三級安全教育內(nèi)容一級教育進行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要包括下列內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度,安全紀(jì)律；4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排

28、險,保護現(xiàn)場和及時進行報告。教育部門受教育人簽名教育人簽名年 月 日二級教育進行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要包括下列內(nèi)容：1、本單位施工特點及施工安全基本知識；2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護用品、用具使用的基本知識。教育人崗位受教育人簽名教育人簽名年 月 日三級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育，主要包括下列內(nèi)容：1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動制度及紀(jì)律；3、

29、愛護和正確使用安全防護裝置(設(shè)施)及個人勞動防護用品；4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機械設(shè)備、工具的安全要求。教育班組受教育人簽名教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.320 現(xiàn)場安全設(shè)施管理臺帳工程名稱： 施工單位：序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.321 現(xiàn)場機械設(shè)備安全管理臺帳工程名稱： 施工單位：序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由

30、施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.322 消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺賬工程名稱： 施工單位：序號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量購置日期配置地點責(zé)任人維護、保養(yǎng)記錄第一次第二次第三次第四次說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火栓、消防泵、自動滅火系統(tǒng)、自動報警裝置、滅火器等。表E.0.323 特種設(shè)備安全管理臺帳工程名稱： 施工單位：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號出廠日期產(chǎn)品合格證號使用日期使用許可證號安裝地點設(shè)備編號備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.324 特種設(shè)備安全管理卡施工單位： 設(shè)備編號：設(shè)備名稱型號出廠日期合格證號使用部門安

31、裝地點管理人檢驗證號檢測檢驗記錄檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結(jié)論故障維修記錄發(fā)生故障日期故障內(nèi)容維修結(jié)論說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查.表E.0.325 勞動保護用品采購登記臺賬工程名稱：序號采購日期名稱數(shù)量金額發(fā)票號驗收人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.326 勞動保護用品發(fā)放臺賬工程名稱：序號姓名工種工作部門名稱規(guī)格型號數(shù)量發(fā)放日期使用周期領(lǐng)用人簽字說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.327 起重機械維護保養(yǎng)記錄表工程名稱：設(shè)備名稱設(shè)備型號出廠編號備案編號自編號出廠日期產(chǎn)權(quán)單位維保單位上次維保日期項 類維護保養(yǎng)

32、內(nèi)容技術(shù)要求備注清潔潤滑各機構(gòu)傳動系統(tǒng)、部件潤滑按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程檢查調(diào)整更換基礎(chǔ)及軌道部件附件連接件、各機構(gòu)制動器和限位開關(guān)與機械元件間隙調(diào)整更換、鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪更換項類維護保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注檢查調(diào)整更換金屬結(jié)構(gòu)與連接件按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)電器與控制操作系統(tǒng)維護保養(yǎng)結(jié)論維護保養(yǎng)人員：（簽名）維護保養(yǎng)單位：（公章）年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.328 起重機械運行記錄表 第 頁 年運行故 障維 修司機（簽名） 月 日作業(yè)前試驗： 時 分起安全裝置、電氣線路檢查： 時 分止作業(yè)情況： 月 日作業(yè)前試驗： 時 分起安全裝

33、置、電氣線路檢查： 時 分止作業(yè)情況： 月 日作業(yè)前試驗： 時 分起安全裝置、電氣線路檢查：時 分止作業(yè)情況：說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.329 施工機具及配件檢查維護保養(yǎng)記錄表工程名稱： 班組：施工機具及配件規(guī)格型號自編號碼出廠時間使用年限上次維護保養(yǎng)時間檢查維護保養(yǎng)記錄更換主要配件記錄記錄人：（簽名） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.330 施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄表工程名稱： 檢查日期： （星期 ） 天氣： 編號：設(shè)備名稱項目電機數(shù)據(jù)絕緣電阻接地（零）線防雷接地電阻/漏電開關(guān)外絕緣層檢查功率/KW相數(shù)/相電壓/

34、V繞組對殼/M相間/M接地（零）線電阻/截面積/mm2動作時間/S動作電流/mA兆歐表型號：電壓： V檢查電工簽名：年 月 日電氣負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻大于0.5M，重復(fù)接地電阻不大于10，重復(fù)接地電阻不大于4。表E.0.331 施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備明細表工程名稱： 施工單位：序號設(shè)備名稱數(shù)量/臺設(shè)備數(shù)據(jù)總?cè)萘?KW備注容量/（KW/臺）相數(shù)/相功率因素電壓/ V暫載率/ %總?cè)萘亢嫌嫞?KW 填表人：電氣負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.332 高空作業(yè)吊籃驗收表工程名稱

35、總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：驗收部位塔設(shè)高度m材質(zhì)型號序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果1資料部分高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備作業(yè)前有安全技術(shù)交底記錄有安全操作規(guī)程2吊籃及安全裝置挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效吊籃組裝符合設(shè)計要求電動（手動）葫蘆使用合格產(chǎn)品，保險卡有效,吊鉤有保險吊籃保險繩有效3安全防護吊籃平臺寬0.81m，長度不宜超過6m，吊籃與建筑結(jié)構(gòu)有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護多層作業(yè)有防護頂板4荷載施工荷載符合設(shè)計規(guī)定吊籃使用前經(jīng)荷載試驗合格5檢驗檢驗合

36、格（附吊籃及防墜器檢驗報告）6其他 驗收結(jié)論驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人：（簽名）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）項目負(fù)責(zé)人：（簽名）項目章專項方案編制人：（簽名）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）項目負(fù)責(zé)人：（簽名）項目章專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽名）總監(jiān)理工程師：（簽名）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份。表E.0.333 扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人實施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：驗收部位塔設(shè)高度/m材質(zhì)型號序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果1施工方案架子工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員

37、操作資格證書腳手架搭設(shè)前必須編制專項方案，搭設(shè)高度50m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備搭設(shè)高度50m以下腳手架應(yīng)有連墻桿、立桿地基承載力設(shè)計計算；搭設(shè)高度超過50m時，應(yīng)有完整設(shè)計計算書卸荷裝置符合專項方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設(shè)計和規(guī)范要求必須設(shè)置縱橫掃地桿并符合要求2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)經(jīng)驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設(shè)施立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應(yīng)準(zhǔn)確放線定位立桿沒有因地基下沉懸空的情況3剪刀撐與連墻桿剪刀撐按要求沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（且不應(yīng)小于6m）,角度4560,搭接長度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設(shè)置3個旋

38、轉(zhuǎn)扣件固定按方案要求設(shè)置連墻拉結(jié)點：高度在50m及以下的雙排架和高度在24m及以下的單排架,每根連墻桿覆蓋面積40,高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積27高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接高度在24m以下宜采用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式4桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設(shè)誤差符合規(guī)范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯開不小于500mm,除頂層頂步外,其余接頭必須采用對接扣件連接縱、橫向水平桿根據(jù)腳手板鋪設(shè)方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在4065Nm序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果5腳手板與防護欄桿施工層滿鋪手板，其材質(zhì)符合要求腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板搭接接頭長度應(yīng)大于200mm，腳手板固定可靠斜道兩側(cè)及平臺外圍搭設(shè)不低于1.2m高的防護欄桿和180mm的檔腳板并用密目安全網(wǎng)防護6鋼管及扣件規(guī)格符合方案或計算書中要求禁止鋼木（竹）混搭有出廠質(zhì)量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕7架體安全防護腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物