水利水電工程施工安全管理導(dǎo)則【SL721-2015】全套表格

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1、施工安全管理常用表格E.0.1 關(guān)于施工安全管理常用表格說明如下：1 填表單位可根據(jù)工程實(shí)際，采用其中的部分或全部表格，對(duì)表格內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整；如果表格種類不能滿足工程實(shí)際需要時(shí)，可按照表格的設(shè)計(jì)原則另行增加。2 所列表格的表號(hào)是按本導(dǎo)則體例格式要求編列的，各有關(guān)單位制定施工安全管理用表時(shí)，可根據(jù)需要另行編號(hào)。3 各表格腳注中所列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根據(jù)具體情況和要求確定各類表格的報(bào)送單位和份數(shù)。4 安全生產(chǎn)目標(biāo)、安全生產(chǎn)責(zé)任制等所列表格為施工單位用表，其他參建單位可參照制訂。E.0.2 施工安全管理常用表格的目錄見表E.0.2E.0.2 施工安全管理常用表格目錄序號(hào)表格名稱表

2、格編號(hào)1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃審核表E.0.312安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審查表E.0.323安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表E.0.334安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）E.0.345項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表E.0.356安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表E.0.367安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表E.0.378安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表E.0.389安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評(píng)估表E.0.3910安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表E.0.31011安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表E.0.31112安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表E.0.31213安全生產(chǎn)費(fèi)用投入臺(tái)賬E.0.31314專項(xiàng)施工方案報(bào)審表E.0.3141

3、5超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案專家論證審查表E.0.31516安全技術(shù)交底單E.0.31617安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃表E.0.31718職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表E.0.31819三級(jí)安全教育培訓(xùn)記錄表E.0.31920現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施安全管理臺(tái)賬E.0.32021現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)賬E.0.32122消防設(shè)施設(shè)施安全管理臺(tái)賬E.0.32223特種設(shè)備安全管理臺(tái)賬E.0.32324特種設(shè)備安全管理卡E.0.32425勞動(dòng)保護(hù)用品采購登記臺(tái)賬E.0.32526勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放臺(tái)賬E.0.32627起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表E.0.32728起重機(jī)械運(yùn)行記錄表E.0.32829施工機(jī)具及配

4、件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表E.0.32930施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電設(shè)備檢查記錄表E.0.33031施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電設(shè)備明細(xì)表E.0.33132高空作業(yè)吊籃驗(yàn)收表E.0.33233扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表E.0.33334懸挑式腳手架驗(yàn)收表 E.0.33435混凝土模板工程驗(yàn)收表E.0.33536基坑開挖、支護(hù)及降水工程驗(yàn)收表E.0.33637臨邊洞口防護(hù)驗(yàn)收表E.0.33738人工挖孔樁防護(hù)驗(yàn)收表E.0.33839施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電驗(yàn)收表E.0.33940安全防護(hù)用具進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)登記表E.0.34041機(jī)械（電氣）設(shè)備進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)登記表E.0.34142起重機(jī)械安裝驗(yàn)收表E.0.34243起重機(jī)械基礎(chǔ)驗(yàn)收表E.0.3

5、4344砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)安全檢查驗(yàn)收表E.0.34445混凝土拌和系統(tǒng)安全檢查驗(yàn)收表E.0.34546“三寶”“四口”安全檢查驗(yàn)收表E.0.34647啟閉機(jī)及閘門安全檢查驗(yàn)收表E.0.34748船舶安全檢查驗(yàn)收表E.0.34849施工車輛安全檢查驗(yàn)收表E.0.34950中小型施工機(jī)具安全檢查驗(yàn)收表E.0.35051施工機(jī)具及配件進(jìn)場(chǎng)查登記表E.0.35152塔式起重機(jī)安裝相關(guān)安全條件確認(rèn)表E.0.35253模板拆除審批表E.0.35354施工現(xiàn)場(chǎng)消防設(shè)施驗(yàn)收表E.0.35455施工現(xiàn)場(chǎng)消防重點(diǎn)部位登記表E.0.35556施工現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志檢查表E.0.35657動(dòng)火作業(yè)審批表E.0.35758

6、危險(xiǎn)作業(yè)審批臺(tái)賬E.0.35859危險(xiǎn)性較大作業(yè)安全許可審批表E.0.35960相關(guān)方安全管理登記表E.0.36061意外傷害保險(xiǎn)登記表E.0.36162事故隱患排查記錄表E.0.36263生產(chǎn)安全事故重大事故隱患排查報(bào)告表E.0.36364事故隱患排查記錄匯總表E.0.36465事故隱患整改通知單E.0.36566事故隱患整改通知回復(fù)單E.0.36667生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況統(tǒng)計(jì)分析月報(bào)表E.0.36768重大危險(xiǎn)源辨識(shí)、分級(jí)評(píng)價(jià)表E.0.36869重大危險(xiǎn)源辨識(shí)與評(píng)價(jià)匯總表E.0.36970危險(xiǎn)源（點(diǎn)）監(jiān)控管理表E.0.37071重大危險(xiǎn)源監(jiān)控記錄匯總表E.0.37172有毒、有害作

7、業(yè)場(chǎng)所管理臺(tái)賬E.0.37273接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表E.0.37374職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表E.0.37475事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表E.0.37576生產(chǎn)安全事故記錄表E.0.37677生產(chǎn)安全事故登記表E.0.37778生產(chǎn)安全事故月報(bào)表E.0.37879生產(chǎn)安全事故快報(bào)表E.0.37980安全生產(chǎn)檔案審核表E.0.38081安全生產(chǎn)會(huì)議記錄表E.0.38182安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員登記表E.0.38283專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員登記表E.0.38384特種作業(yè)人員登記表E.0.384E.0.3 施工安全管理常用表格樣式見表E.0.31E.0.384。表E.0.31 安全生產(chǎn)

8、目標(biāo)管理計(jì)劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃，請(qǐng)貴方審核。附件：安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃。單位名稱：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日項(xiàng)目法人意見：項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.32 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃變更審核表工程名稱目標(biāo)管理計(jì)劃變更內(nèi)容及變更原因：（可另設(shè)附 頁）單位意見:單位名稱:（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人

9、:（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu):（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師:（簽名）日 期： 年 月 日項(xiàng)目法人意見：項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章）負(fù) 責(zé) 人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報(bào)監(jiān)理單位審核，項(xiàng)目法人同意后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.33 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號(hào)項(xiàng) 目考核要求分值實(shí)得分一傷亡控制指標(biāo)杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發(fā)生二施工安全達(dá)標(biāo)1安全生產(chǎn)責(zé)任制建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼）職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格2目標(biāo)管理進(jìn)行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實(shí)考核辦法3

10、安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實(shí)4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對(duì)重大事故隱患整改通知書所列項(xiàng)目如期完成5安全教育新入廠工人進(jìn)行三級(jí)安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、變換工種時(shí)進(jìn)行安全教育、專職安全員按規(guī)定進(jìn)行年度培訓(xùn)考核或考核合格6特種作業(yè)持證上崗特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗7工傷事故工傷事故按規(guī)定報(bào)告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處理、建立工傷事故檔案8安全標(biāo)志有現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志布置總平面圖、現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志按總平面圖設(shè)置三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo)1封閉管理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)佩戴工作卡2現(xiàn)場(chǎng)防火動(dòng)火審核、動(dòng)火監(jiān)護(hù)管理3治安綜合治理建立

11、治安保衛(wèi)制度并進(jìn)行責(zé)任分解、治安防范措施4施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)牌五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌檢查合計(jì)分考核結(jié)果：考核負(fù)責(zé)人： 考核日期：說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人填寫，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)完成情況。表中考核內(nèi)容僅供參考，項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)安全目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。表E.0.34 安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（20 年 季度）工程名稱： 考核單位：序號(hào)被考核部門、班組傷亡控制指標(biāo)安全達(dá)標(biāo)文明施工目標(biāo)隱患治理目標(biāo)考核結(jié)果考核人“五無”目標(biāo)年度輕傷事故頻率24優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格本月查處隱患數(shù)量/隱患治理率100%說明：1.本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核

12、施工單位內(nèi)部各部門、班組和責(zé)任人。 2.考核結(jié)果分為優(yōu)良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。 3.“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機(jī)械事故、無火災(zāi)事故、無重傷事故。 4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場(chǎng)受輕傷人數(shù)與項(xiàng)目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率。 5.安全達(dá)標(biāo)指以JGJ 59建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)劃分。 6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數(shù)量之百分比率。表E.0.35 項(xiàng)目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（ 年 季度）安全生產(chǎn)管理總目標(biāo)一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機(jī)械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷二、按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59要求達(dá)到

13、合格等級(jí)以上三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格等級(jí)以上 四、隱患治理率達(dá)到100%序號(hào)管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立本項(xiàng)目的規(guī)章制度,制定本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo),落實(shí)本項(xiàng)目的各項(xiàng)安全管理工作，并落實(shí)安全管理責(zé)任，對(duì)所承建的項(xiàng)目的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)按季度考評(píng)項(xiàng)目副經(jīng)理貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)指令,掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度,協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作,并有針對(duì)性地制定實(shí)施細(xì)則,落實(shí)本項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理目標(biāo),組織落實(shí)分解目標(biāo),并監(jiān)督實(shí)施按季度考評(píng)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)項(xiàng)目的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人部署的安全生產(chǎn)管理工作按季度考評(píng)專職安

14、全員落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在開工前向班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施安全措施的落實(shí)情況,對(duì)存在的安全隱患提出整改意見并跟進(jìn)落實(shí)情況,按照檢查標(biāo)準(zhǔn),協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理落實(shí)定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級(jí),針對(duì)險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助上級(jí)進(jìn)行事故調(diào)查按季度考評(píng)序號(hào)管理人員目標(biāo)分解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人施工員落實(shí)生產(chǎn)安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在布置工作的同時(shí)組織班組進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底

15、；對(duì)所管的施工現(xiàn)場(chǎng)、環(huán)境、安全和一切安全防護(hù)設(shè)施的完整、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進(jìn)度的同時(shí)檢查班組作業(yè)范圍的安全設(shè)施使用情況,對(duì)存在的隱患及時(shí)予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級(jí),針對(duì)險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助上級(jí)進(jìn)行事故調(diào)查按季度考評(píng)試驗(yàn)員嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安全管理制度,按照標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗(yàn),負(fù)責(zé)檢查試驗(yàn)報(bào)告的有效性,按規(guī)定及時(shí)提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理按季度考評(píng)預(yù)算員/成本員按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全管理制度,根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理的安排,結(jié)合工程實(shí)際,制定安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃,

16、并按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)資金的投入與實(shí)施進(jìn)行管理,負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項(xiàng)目的落實(shí)情況,負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺(tái)賬按季度考評(píng)機(jī)械設(shè)備管理員負(fù)責(zé)所屬項(xiàng)目的機(jī)、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作和專項(xiàng)施工機(jī)電設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施,向班組或操作人員進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底。對(duì)所負(fù)責(zé)的施工項(xiàng)目的機(jī)具、電氣、起重設(shè)備、壓力容器的安全負(fù)責(zé),按制度檢查機(jī)電設(shè)備設(shè)施情況,對(duì)存在的隱患及時(shí)予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè),并報(bào)告項(xiàng)目經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報(bào)告上級(jí),針對(duì)險(xiǎn)情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助上級(jí)進(jìn)行事故調(diào)查。在本項(xiàng)目任

17、期內(nèi)，按季度考評(píng)材料員根據(jù)工程的需要負(fù)責(zé)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)采購施工使用安全產(chǎn)品、設(shè)施、勞動(dòng)防護(hù)用品,選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進(jìn)貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)、試驗(yàn)制度,供應(yīng)施工現(xiàn)場(chǎng)使用的一切機(jī)具和附件等,在購入時(shí),必須有出廠合格證明,發(fā)放時(shí)必須保證符合安全要求，回收后必須驗(yàn)收。按施工平面圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料,負(fù)責(zé)材料的儲(chǔ)存安全。按規(guī)定填寫材料進(jìn)場(chǎng)檢查、檢驗(yàn)記錄,負(fù)責(zé)管理材料的合格證和檢驗(yàn)報(bào)告等資料，按規(guī)定定期移交在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季度考評(píng)班組長(zhǎng)及分包單位負(fù)責(zé)人在項(xiàng)目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本單位、本班組工作范圍的施工安全,認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及用工制度,模范遵守安全操作規(guī)程。掌握班組人員的技

18、術(shù)、身體、精神(情緒)等情況合理安排工作,每日班前檢查機(jī)具、設(shè)備、防護(hù)用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況,并認(rèn)真做好安全交底。作業(yè)中要督促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個(gè)人防護(hù)用品,糾正違章作業(yè)和不安全行為,有權(quán)拒絕違章指揮,發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決,不能解決的要采取控制措施,并及時(shí)上報(bào)。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進(jìn)行安全學(xué)習(xí)活動(dòng),經(jīng)常進(jìn)行安全意識(shí)、安全技術(shù)知識(shí)教育,特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、復(fù)工人員的安全教育,督促工人持證上崗,對(duì)新進(jìn)場(chǎng)的工人要進(jìn)行安全教育,在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶,負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會(huì),做好收工前的安全檢查,組織一周的安全講評(píng)工

19、作,及時(shí)總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),表揚(yáng)好人好事。實(shí)行互保作業(yè),即班組成員兩兩結(jié)對(duì),互相監(jiān)督、互相保護(hù)、協(xié)調(diào)配合,實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。發(fā)生工傷事故要立即組織搶救,保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)并向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告在本項(xiàng)目任期內(nèi)，按季度考評(píng)審批人 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表中目標(biāo)、管理崗位和班組及其職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，可視工程的實(shí)際進(jìn)行增減。表E.0.36 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表工程名稱： 考核單位：序號(hào)被考核人員職務(wù)考核結(jié)果全年評(píng)價(jià)備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式 份，由項(xiàng)目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。表E.0.37 安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表工程

20、名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請(qǐng)貴方審核。附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。單位名稱：（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.38 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時(shí)間責(zé)任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評(píng)定為 ?？己藛挝唬嚎己素?fù)責(zé)人：年 月 日說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情況。表E.0.39 安全生產(chǎn)

21、管理制度執(zhí)行情況評(píng)估表工程名稱：評(píng)估主持人職務(wù)評(píng)估日期地點(diǎn)安全生產(chǎn)管理制度評(píng)估概況：安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：參加評(píng)估人員簽名：說明：本表一式 份，由評(píng)估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。 安全生產(chǎn)管理制度是指法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度等。表E.0.310 安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表工程名稱：工程名稱學(xué)習(xí)日期學(xué)習(xí)部門教育者受教育者參加人數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學(xué)習(xí)單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.311 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃，請(qǐng)貴方審核

22、。附件：安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃。單位名稱：（全稱及蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年 月 日項(xiàng)目法人意見：項(xiàng)目法人：（全稱及蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人各存一份。表E.0.312 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用計(jì)劃表工程名稱：序號(hào)費(fèi)用項(xiàng)目金額（萬元）使用日期備注1完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)3配備勞動(dòng)防護(hù)用品4安全評(píng)價(jià)、重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、事故隱患評(píng)估和整改5設(shè)備設(shè)施安全性能檢測(cè)檢驗(yàn)6應(yīng)急救援器材、裝備

23、的配備及應(yīng)急救援演練7安全標(biāo)志、標(biāo)識(shí)及其他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點(diǎn)檢測(cè)、職業(yè)健康體檢9安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用10安全生產(chǎn)檢查11安全生產(chǎn)咨詢12安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動(dòng)合計(jì)說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人各一份。表E.0.313 安全生產(chǎn)費(fèi)用投入臺(tái)賬工程名稱：序號(hào)登記時(shí)間費(fèi)用項(xiàng)目名稱費(fèi)用使用部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人金額/萬元備注說明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.314 專項(xiàng)施工方案報(bào)審表工程名稱：致：（監(jiān)理單位）我方已完成 安全專項(xiàng)施工方案

24、的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：總承包單位：（項(xiàng)目章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（注冊(cè)章）年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查見：專業(yè)監(jiān)理工程：（簽名）年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）總監(jiān)理工程師：（注冊(cè)章）年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項(xiàng)目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表E.0.315 超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的單項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案專家論證審查表一、工程基本情況工程名稱地點(diǎn)建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包單位單項(xiàng)工程類別：工程基本情況：二、參加專家論證會(huì)的有關(guān)人員（簽名）類 別姓名單位（全稱）專業(yè)職務(wù)職稱手機(jī)專家組組長(zhǎng)專家組成員建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

25、或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位工程技術(shù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項(xiàng)方案編制人員項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：驗(yàn)證結(jié)論： 通過 修改通過 不通過專家簽名： 專家組組長(zhǎng)：（簽名）年 月 日施工單位就專家論證意見對(duì)專項(xiàng)方案的修改情況：（對(duì)專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁）施工單位意見： 施工總承包單位：（公章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）年 月 日監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽名） 總監(jiān)理工程師：（注冊(cè)章）年

26、月 日項(xiàng)目法人意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名） （公章）：年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目法人各一份。表E.0.316 安全技術(shù)交底單工程名稱施工單位施工部位施工內(nèi)容交底負(fù)責(zé)人施工期限年 月 日至 年 月 日基本安全技術(shù)要求施工現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)性交底危險(xiǎn)因素防范措施應(yīng)急措施交底人簽名接受交底負(fù)責(zé)人簽名交底時(shí)間接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.317 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃表工程名稱： 單位名稱：序號(hào)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)對(duì)象授課人員說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。

27、表E.0.318 職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表工程名稱： 單位名稱：工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓(xùn)學(xué)時(shí)教育內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.319 三級(jí)安全教育培訓(xùn)登記表姓 名： 身份證號(hào)碼：?jiǎn)挝幻Q： 班組及公眾：從業(yè)人員手冊(cè)證號(hào)： 本工地建卡日期：三級(jí)安全教育內(nèi)容一級(jí)教育進(jìn)行安全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要包括下列內(nèi)容：1、黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度,安全紀(jì)律；4、本單位安全生產(chǎn)形勢(shì)及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排

28、險(xiǎn),保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。教育部門受教育人簽名教育人簽名年 月 日二級(jí)教育進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要包括下列內(nèi)容：1、本單位施工特點(diǎn)及施工安全基本知識(shí)；2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項(xiàng)；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)；5、防火、防毒、防塵、防爆知識(shí)及緊急情況安全處置和安全疏散知識(shí)；6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識(shí)。教育人崗位受教育人簽名教育人簽名年 月 日三級(jí)教育進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育，主要包括下列內(nèi)容：1、本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；3、

29、愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置(設(shè)施)及個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對(duì)策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械設(shè)備、工具的安全要求。教育班組受教育人簽名教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.320 現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施管理臺(tái)帳工程名稱： 施工單位：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號(hào)運(yùn)行情況投用時(shí)間檢驗(yàn)周期檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.321 現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備安全管理臺(tái)帳工程名稱： 施工單位：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號(hào)運(yùn)行情況投用時(shí)間檢驗(yàn)周期檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)情況說明：本表一式 份，由

30、施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.322 消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺(tái)賬工程名稱： 施工單位：序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量購置日期配置地點(diǎn)責(zé)任人維護(hù)、保養(yǎng)記錄第一次第二次第三次第四次說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火栓、消防泵、自動(dòng)滅火系統(tǒng)、自動(dòng)報(bào)警裝置、滅火器等。表E.0.323 特種設(shè)備安全管理臺(tái)帳工程名稱： 施工單位：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)出廠日期產(chǎn)品合格證號(hào)使用日期使用許可證號(hào)安裝地點(diǎn)設(shè)備編號(hào)備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.324 特種設(shè)備安全管理卡施工單位： 設(shè)備編號(hào)：設(shè)備名稱型號(hào)出廠日期合格證號(hào)使用部門安

31、裝地點(diǎn)管理人檢驗(yàn)證號(hào)檢測(cè)檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)日期檢測(cè)檢驗(yàn)部門檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)論故障維修記錄發(fā)生故障日期故障內(nèi)容維修結(jié)論說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查.表E.0.325 勞動(dòng)保護(hù)用品采購登記臺(tái)賬工程名稱：序號(hào)采購日期名稱數(shù)量金額發(fā)票號(hào)驗(yàn)收人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.326 勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放臺(tái)賬工程名稱：序號(hào)姓名工種工作部門名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量發(fā)放日期使用周期領(lǐng)用人簽字說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.327 起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表工程名稱：設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)出廠編號(hào)備案編號(hào)自編號(hào)出廠日期產(chǎn)權(quán)單位維保單位上次維保日期項(xiàng) 類維護(hù)保養(yǎng)

32、內(nèi)容技術(shù)要求備注清潔潤(rùn)滑各機(jī)構(gòu)傳動(dòng)系統(tǒng)、部件潤(rùn)滑按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程檢查調(diào)整更換基礎(chǔ)及軌道部件附件連接件、各機(jī)構(gòu)制動(dòng)器和限位開關(guān)與機(jī)械元件間隙調(diào)整更換、鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪更換項(xiàng)類維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注檢查調(diào)整更換金屬結(jié)構(gòu)與連接件按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)電器與控制操作系統(tǒng)維護(hù)保養(yǎng)結(jié)論維護(hù)保養(yǎng)人員：（簽名）維護(hù)保養(yǎng)單位：（公章）年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.328 起重機(jī)械運(yùn)行記錄表 第 頁 年運(yùn)行故 障維 修司機(jī)（簽名） 月 日作業(yè)前試驗(yàn)： 時(shí) 分起安全裝置、電氣線路檢查： 時(shí) 分止作業(yè)情況： 月 日作業(yè)前試驗(yàn)： 時(shí) 分起安全裝

33、置、電氣線路檢查： 時(shí) 分止作業(yè)情況： 月 日作業(yè)前試驗(yàn)： 時(shí) 分起安全裝置、電氣線路檢查：時(shí) 分止作業(yè)情況：說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.329 施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表工程名稱： 班組：施工機(jī)具及配件規(guī)格型號(hào)自編號(hào)碼出廠時(shí)間使用年限上次維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄更換主要配件記錄記錄人：（簽名） 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.330 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電設(shè)備檢查記錄表工程名稱： 檢查日期： （星期 ） 天氣： 編號(hào)：設(shè)備名稱項(xiàng)目電機(jī)數(shù)據(jù)絕緣電阻接地（零）線防雷接地電阻/漏電開關(guān)外絕緣層檢查功率/KW相數(shù)/相電壓/

34、V繞組對(duì)殼/M相間/M接地（零）線電阻/截面積/mm2動(dòng)作時(shí)間/S動(dòng)作電流/mA兆歐表型號(hào)：電壓： V檢查電工簽名：年 月 日電氣負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻大于0.5M，重復(fù)接地電阻不大于10，重復(fù)接地電阻不大于4。表E.0.331 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電設(shè)備明細(xì)表工程名稱： 施工單位：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量/臺(tái)設(shè)備數(shù)據(jù)總?cè)萘?KW備注容量/（KW/臺(tái)）相數(shù)/相功率因素電壓/ V暫載率/ %總?cè)萘亢嫌?jì)： KW 填表人：電氣負(fù)責(zé)人： 填表日期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.332 高空作業(yè)吊籃驗(yàn)收表工程名稱

35、總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)：驗(yàn)收部位塔設(shè)高度m材質(zhì)型號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1資料部分高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工持省級(jí)以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書吊籃安裝前必須編制專項(xiàng)方案，審批手續(xù)完備作業(yè)前有安全技術(shù)交底記錄有安全操作規(guī)程2吊籃及安全裝置挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效吊籃組裝符合設(shè)計(jì)要求電動(dòng)（手動(dòng)）葫蘆使用合格產(chǎn)品，保險(xiǎn)卡有效,吊鉤有保險(xiǎn)吊籃保險(xiǎn)繩有效3安全防護(hù)吊籃平臺(tái)寬0.81m，長(zhǎng)度不宜超過6m，吊籃與建筑結(jié)構(gòu)有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護(hù)多層作業(yè)有防護(hù)頂板4荷載施工荷載符合設(shè)計(jì)規(guī)定吊籃使用前經(jīng)荷載試驗(yàn)合格5檢驗(yàn)檢驗(yàn)合

36、格（附吊籃及防墜器檢驗(yàn)報(bào)告）6其他 驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收日期： 年 月 日參加驗(yàn)收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項(xiàng)方案編制人：（簽名）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）項(xiàng)目章專項(xiàng)方案編制人：（簽名）項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）項(xiàng)目章專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽名）總監(jiān)理工程師：（簽名）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。表E.0.333 扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表工程名稱總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人實(shí)施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號(hào)：驗(yàn)收部位塔設(shè)高度/m材質(zhì)型號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案架子工持省級(jí)以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員

37、操作資格證書腳手架搭設(shè)前必須編制專項(xiàng)方案，搭設(shè)高度50m及以上須有專家論證報(bào)告，審批手續(xù)完備搭設(shè)高度50m以下腳手架應(yīng)有連墻桿、立桿地基承載力設(shè)計(jì)計(jì)算；搭設(shè)高度超過50m時(shí)，應(yīng)有完整設(shè)計(jì)計(jì)算書卸荷裝置符合專項(xiàng)方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求必須設(shè)置縱橫掃地桿并符合要求2立桿基礎(chǔ)基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)收合格，平整堅(jiān)實(shí)與方案一致，有排水設(shè)施立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應(yīng)準(zhǔn)確放線定位立桿沒有因地基下沉懸空的情況3剪刀撐與連墻桿剪刀撐按要求沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（且不應(yīng)小于6m）,角度4560,搭接長(zhǎng)度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設(shè)置3個(gè)旋

38、轉(zhuǎn)扣件固定按方案要求設(shè)置連墻拉結(jié)點(diǎn)：高度在50m及以下的雙排架和高度在24m及以下的單排架,每根連墻桿覆蓋面積40,高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積27高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接高度在24m以下宜采用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式4桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設(shè)誤差符合規(guī)范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯(cuò)開不小于500mm,除頂層頂步外,其余接頭必須采用對(duì)接扣件連接縱、橫向水平桿根據(jù)腳手板鋪設(shè)方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在4065Nm序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果5腳手板與防護(hù)欄桿施工層滿鋪手板，其材質(zhì)符合要求腳手板對(duì)接接頭外伸長(zhǎng)度130150mm，腳手板搭接接頭長(zhǎng)度應(yīng)大于200mm，腳手板固定可靠斜道兩側(cè)及平臺(tái)外圍搭設(shè)不低于1.2m高的防護(hù)欄桿和180mm的檔腳板并用密目安全網(wǎng)防護(hù)6鋼管及扣件規(guī)格符合方案或計(jì)算書中要求禁止鋼木（竹）混搭有出廠質(zhì)量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕7架體安全防護(hù)腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物