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1、瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于2015年公立醫(yī)院綜合改革工作自查報(bào)告2009年12月1日我院作為瀘州市首家啟動(dòng)醫(yī)改試點(diǎn)單位，2012年9月我院作為瀘州市首家啟動(dòng)“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”醫(yī)改試點(diǎn)單位，迄今為止醫(yī)改工作已5年。2015年，我院以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推開綜合改革，按照瀘州市推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見（20152號(hào)）文件精神，依據(jù)區(qū)衛(wèi)計(jì)局瀘州市龍馬潭區(qū)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條自查，在“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”、“分級(jí)診療”、“提升服務(wù)能力”、“病員滿意度提升”等方面取得了顯著成效，為了更好地推進(jìn)下一步醫(yī)改工作，現(xiàn)將關(guān)于2015
2、年公立醫(yī)院綜合改革工作自查從九個(gè)方面報(bào)告如下：一、深化管理體制改革 1、建立科學(xué)的縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度根據(jù)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)性文件，以公益性質(zhì)和運(yùn)行績(jī)效為核心，突出二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院公益性服務(wù)功能、合理用藥、均次費(fèi)用控制、運(yùn)行效率和社會(huì)滿意度等考核指標(biāo)，制定了醫(yī)院績(jī)效考核方案。在績(jī)效分配上向臨床一線科室、關(guān)鍵崗位（含職能部門）、重點(diǎn)科室傾斜，制定了崗位工作基量，將服務(wù)人次轉(zhuǎn)化為服務(wù)工作量計(jì)算績(jī)效，未直接將績(jī)效與醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收掛鉤，此舉充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推動(dòng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。對(duì)績(jī)效分配方案正在進(jìn)行優(yōu)化，逐步引入第三方評(píng)估，達(dá)到提升考核的客觀公正性。每月進(jìn)行考核，考核
3、結(jié)果全院通報(bào)，績(jī)效獎(jiǎng)發(fā)放公開，實(shí)行績(jī)效獎(jiǎng)發(fā)放確認(rèn)制。2、健全縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度逐步完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制，實(shí)行重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目實(shí)施、大額資金使用集體討論，院辦記錄在案，形成醫(yī)院文件下發(fā)執(zhí)行并上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)局備案，發(fā)揮黨支部的政治核心作用和職工代表大會(huì)的民主監(jiān)督作用。醫(yī)院加強(qiáng)了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，每月接收區(qū)衛(wèi)計(jì)局財(cái)務(wù)科的督導(dǎo)檢查，逐步規(guī)范化了成本核算和成本管理。醫(yī)院成立了質(zhì)控辦，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，每月接收區(qū)衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政股醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)整改或?qū)ｎ}研究整改，逐步規(guī)范了臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量安全
4、的核心制度和基本規(guī)范，對(duì)病歷書寫、查房、疑難病例和死亡病例討論、手術(shù)安全管理和急診搶救等進(jìn)行重點(diǎn)管理，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每日深入臨床科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制督導(dǎo)，分管院領(lǐng)導(dǎo)每周一次，院長(zhǎng)每月一次，全年度共查房220次，基本達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)督全覆蓋。進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)院服務(wù)流程，醫(yī)院導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)顯著明了，方便了病人，有效改善醫(yī)院服務(wù)，積極推行婦產(chǎn)科、名醫(yī)專家預(yù)約診療服務(wù)，全年預(yù)約門診3000人次，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋7個(gè)病區(qū)，覆蓋率100%，醫(yī)務(wù)科安排了郭雄醫(yī)師作為專職便民門診醫(yī)師，開設(shè)了瀘州市首家、全省第三家的戒煙門診，創(chuàng)建了無(wú)煙醫(yī)院。醫(yī)保辦為醫(yī)保居保病人進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，在醫(yī)院門診大廳LED顯示屏
5、、各病區(qū)走廊、門診部走廊等顯著地方公示了收費(fèi)項(xiàng)目，住院部實(shí)行了一日費(fèi)用清單發(fā)放制。由護(hù)理部開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，認(rèn)真傾聽群眾意見，及時(shí)解決群眾反映的突出問題，全年開展?jié)M意度調(diào)查356人次，滿意度92.5%，出院病員回訪6720人次，回訪率91%，滿意度93%。瀘州市司法局派駐我院人民調(diào)解員1名，全年度共調(diào)解4次，調(diào)解成功率100%并全部經(jīng)人民法院免費(fèi)司法確認(rèn)，制作了法院調(diào)解書?！叭匾淮蟆本唧w做法：對(duì)重大決策、重大項(xiàng)目、重大人事、重大資金的使用方面都進(jìn)行充分的調(diào)研，充分征集廣大干部職工意見和建議，并召開職工代表大會(huì)，讓職工主動(dòng)參與到醫(yī)院民主管理中來(lái)，醫(yī)院職工積極為醫(yī)院發(fā)展獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)
6、策，2013年至今，召開職工代表大會(huì)12次，分別對(duì)醫(yī)院績(jī)效分配方案、工資改革、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)院職能科室、臨床醫(yī)技科室主任和護(hù)士長(zhǎng)競(jìng)聘、ICU、血液透析中心、窺鏡中心、檢驗(yàn)中心、放射中心建設(shè)等進(jìn)行認(rèn)真的審議和決定。積極開展黨支部和群團(tuán)活動(dòng)，定期收集和聽取職工的意見與建議，定期實(shí)行院務(wù)公開，通過醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)群、醫(yī)院網(wǎng)站、醫(yī)院職工大會(huì)、中干會(huì)等層面公開醫(yī)院的重大事項(xiàng)，充分發(fā)揮黨支部的政治核心作用，讓全院職工都來(lái)主動(dòng)關(guān)心醫(yī)院發(fā)展。二、深化補(bǔ)償機(jī)制改革1、取消以藥補(bǔ)醫(yī)2012年9月我院被確定為四川省27家首批取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院，于2013年1月1日實(shí)施西成藥、中成藥零利潤(rùn)，政策性虧損以調(diào)整醫(yī)
7、事服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道給予補(bǔ)償，2013年至2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入已足額落實(shí)到位，每年財(cái)政補(bǔ)助為63.45萬(wàn)元，三年共計(jì)190.35萬(wàn)元。2、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)院依據(jù)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，經(jīng)上級(jí)政府部門批準(zhǔn)，取消藥品加成導(dǎo)致的政策性虧損， 虧損70%通過上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（包括三項(xiàng)：門診診查費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）上調(diào)6元、住院診查費(fèi)（中醫(yī)辨證論治費(fèi)）上調(diào)9元、1/2/3級(jí)護(hù)理費(fèi)上調(diào)9元）補(bǔ)償；虧損20%按照省級(jí)財(cái)政1元/人，市級(jí)財(cái)政1元/人，區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)足余額補(bǔ)償；醫(yī)院自己消化余下10%虧損的方式解決。體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，綜合考慮到了取消藥品加成
8、、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及龍馬潭區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。進(jìn)一步合理提高了診療、手術(shù)、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格。鼓勵(lì)了臨床醫(yī)務(wù)人員通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。價(jià)格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。3、政府投入我院是龍馬潭區(qū)人民政府主辦，區(qū)人民政府建立常態(tài)化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助制度，2013年購(gòu)買設(shè)備11臺(tái)，價(jià)值27.56萬(wàn)元；2014年購(gòu)買設(shè)備25臺(tái)，價(jià)值163.88萬(wàn)元，購(gòu)買病床90套（含床頭柜等），價(jià)值9.1萬(wàn)元；2015年購(gòu)買設(shè)備27臺(tái)，價(jià)值57.16萬(wàn)元；2015年4月13日省級(jí)補(bǔ)助到賬28.2萬(wàn)元
9、。落實(shí)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、對(duì)口支援等政府投入政策。落實(shí)對(duì)中醫(yī)的投入傾斜政策。（財(cái)務(wù)科未完成）三、完善藥品供應(yīng)保障制度1藥品采購(gòu)醫(yī)院使用的藥品全部通過省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理原則，采取量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制、招采合一的省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)模式，實(shí)現(xiàn)了基本藥物與非基本藥物采購(gòu)機(jī)制相銜接。優(yōu)先配備使用基本藥物和常用低價(jià)非基本藥物，提高了基本藥物和常用低價(jià)非基本藥物使用比例。堅(jiān)持公開透明、公平競(jìng)爭(zhēng)，推進(jìn)高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)，高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須通過了省醫(yī)藥
10、集中采購(gòu)平臺(tái)開展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，優(yōu)先采購(gòu)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥品、四川造藥品、高值醫(yī)用耗材和器械，對(duì)已納入采購(gòu)平臺(tái)的瀘州造藥品、耗材和器械優(yōu)先采購(gòu)。2保障藥品供應(yīng)措施藥品配送由中標(biāo)企業(yè)配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。逐步完善了低價(jià)、短缺藥品的供應(yīng)保障機(jī)制。建立藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度藥品儲(chǔ)存管理制度藥品效期管理制度等相關(guān)管理制度，加強(qiáng)了藥品儲(chǔ)存管理，改善藥品儲(chǔ)存保管條件，防止貯藏不當(dāng)影響藥品質(zhì)量，保障了人民群眾用藥安全有效。 3建立嚴(yán)格的誠(chéng)信記錄和市場(chǎng)清退制度加強(qiáng)了藥品集中采購(gòu)及配送工作的監(jiān)督管理，建立了不良記錄。制定了對(duì)采購(gòu)中提供虛假證明文件，蓄意抬高價(jià)格或惡意壓低價(jià)格，中標(biāo)后拒不簽訂合同，
11、供應(yīng)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)藥品，未按合同規(guī)定及時(shí)配送供貨的等相關(guān)管理備案制度；制定了采購(gòu)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院和個(gè)人進(jìn)行賄賂或變相賄賂的單位和個(gè)人應(yīng)對(duì)處罰措施，形成了制度，其中涉嫌違法的移交司法部門處理。四、改革醫(yī)保支付制度1醫(yī)保支付方式我院有效落實(shí)了市區(qū)醫(yī)保局職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相關(guān)政策，實(shí)施總費(fèi)控制、報(bào)銷費(fèi)用后付制，醫(yī)院實(shí)施了均次費(fèi)控費(fèi)措施，由于醫(yī)保局制定的均次費(fèi)與我院收治病種的能力不完全匹配，重點(diǎn)體現(xiàn)在居民醫(yī)保，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，加強(qiáng)了監(jiān)管，對(duì)均次費(fèi)超標(biāo)部分，一是合理超標(biāo)，醫(yī)院承擔(dān)80%，科室承擔(dān)20%，不合理超標(biāo)，科室全部承擔(dān)等措施，并與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)有機(jī)掛鉤，例如：居?？傎M(fèi)控制對(duì)我院省重點(diǎn)骨傷科不科學(xué)，醫(yī)院就要承
12、擔(dān)超標(biāo)部分的80%，我院內(nèi)部正在探索按病種付費(fèi)、強(qiáng)推臨床路徑等科學(xué)的舉措，有效避免了“小病大養(yǎng)”及套取醫(yī)保基金等犯罪行為的發(fā)生。 目前我院考核臨床路徑25個(gè)，要求骨傷科、婦產(chǎn)科、肝膽腔鏡外科收治病員100%入徑，我院將臨床路徑作為按病種付費(fèi)及有效提升醫(yī)療質(zhì)量管理切入點(diǎn)，達(dá)到有效控費(fèi)和提升醫(yī)療質(zhì)量之目的。2監(jiān)督管理醫(yī)保局每月對(duì)我院進(jìn)行了目標(biāo)考核，對(duì)超額部分對(duì)我院已進(jìn)行了扣錢處罰，我院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、藥劑科等相關(guān)部門加強(qiáng)了對(duì)基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、使用量和銷售金額居前列藥品（高值耗材）、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)
13、率等指標(biāo)的監(jiān)控，每月通報(bào)1次，目前已出質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)11期。五、深化人事分配制度改革（一）合理核定編制1、醫(yī)院現(xiàn)有人員編制是按照區(qū)龍馬潭區(qū)編辦下發(fā)的人員編制數(shù)核定的標(biāo)準(zhǔn)，核定編制為160人。醫(yī)院目前編制床位250張，開放床位250張，領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)4人，占編124人，非占編排130人，衛(wèi)技人員218人（其中11人新入職員工未取得從業(yè)資質(zhì)），工勤人員36人。2、編制管理辦法、存在問題及建議。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中二級(jí)綜合醫(yī)院，床位編制為100-499張，每床至少應(yīng)配備0.88名衛(wèi)技人員，床護(hù)比為1：0.6，現(xiàn)目前我院人員編制數(shù)少，中高級(jí)職稱職數(shù)少，護(hù)理人員不能解決正式編制，這些問題都導(dǎo)致醫(yī)院人才流失較多，留
14、不住人才，不利于醫(yī)院發(fā)展，建議增加醫(yī)院編制，解決護(hù)理人員編制，便于人才的引進(jìn)和人員隊(duì)伍的穩(wěn)定。（二）人事制度改革 1.聘用制度醫(yī)院在用人方面具有一定的自主權(quán)，實(shí)行人員公開招聘。醫(yī)院制定瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院崗位設(shè)置方案，堅(jiān)持按需設(shè)崗，按崗聘用，2013年至今分別開展了職能科室、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的競(jìng)聘上崗工作，實(shí)行行政后勤人員的優(yōu)化組合，部分行政后勤社會(huì)化。選拔思想上積極進(jìn)步，年富力強(qiáng)的優(yōu)秀人員擔(dān)任中層干部。合理引進(jìn)人才和聘用人員，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，各科室擬定用人申請(qǐng)計(jì)劃，上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審核后交醫(yī)院人事科統(tǒng)籌安排，經(jīng)醫(yī)院院辦公會(huì)研究決定后進(jìn)行公開招聘，保證按崗按需用人進(jìn)人的用人使用管理。
15、2.人事管理醫(yī)院積極探索人事制度改革，逐步規(guī)范和完善人事管理，建立健全人事管理制度，制定瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院人才引進(jìn)管理辦法、瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院非占編人員管理辦法，我院現(xiàn)有編制人員124人，招聘人員130人，所占比例約為1：108，實(shí)行同工同酬，所以在收入、養(yǎng)老、福利待遇上無(wú)太大區(qū)別，2015年試行對(duì)非占編人員購(gòu)買了住房公積金。醫(yī)院制定人才引進(jìn)管理辦法，對(duì)引進(jìn)的中高級(jí)人才，提供優(yōu)先晉升晉職的機(jī)會(huì)，增加工資待遇。 3、取得成效我院通過制定規(guī)范的用人制度、人才引進(jìn)管理辦法、崗位設(shè)置方案等制度，實(shí)行科學(xué)合理的管理，充分調(diào)動(dòng)全體員工的積極性和創(chuàng)造性。（三）分配制度改革 1.分配制度改革的做法及存
16、在問題我院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)分為行政后勤科室和臨床醫(yī)技科室，行政后勤科室有院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部、公共衛(wèi)生科、財(cái)務(wù)科、后勤保障科；臨床醫(yī)技科室有門診部、急診科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、骨傷科、針灸科、外科、檢驗(yàn)科、功能科、放射科、手術(shù)室、供應(yīng)室、中藥房、西藥房、健康體檢科、治未病科等科室。行政后勤科室綜合功能較多，多頭管理，存在執(zhí)行力不足；臨床醫(yī)技科室發(fā)展建設(shè)不能滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求。 2、績(jī)效考核我院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核，行政后勤人員實(shí)行平均獎(jiǎng)制度，其根據(jù)是工齡和院齡、以及特定的崗位，實(shí)行定員定編定崗，并確定各崗位的分配系數(shù)；對(duì)臨床科室實(shí)行績(jī)效分配，將目標(biāo)考核與績(jī)效收入相結(jié)合，績(jī)效分配向臨
17、床一線、醫(yī)技部門和重點(diǎn)崗位進(jìn)行傾斜。醫(yī)院占編職工的工資總額是由當(dāng)?shù)厝松绮块T按照實(shí)有編制員工數(shù)檔案工資總額的40%進(jìn)行劃拔，其余檔案工資和績(jī)效工資由醫(yī)院自主創(chuàng)收。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均工資收入水平低于當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平。薪酬建議：政府應(yīng)增加對(duì)衛(wèi)生行業(yè)投入，承擔(dān)主體責(zé)任。六、加強(qiáng)醫(yī)院管理1優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行管理逐步健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強(qiáng)成本核算，建立健全成本責(zé)任制度，強(qiáng)化成本控制意識(shí)。執(zhí)行了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，正在探索實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。逐步健全財(cái)務(wù)分析和報(bào)告制度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和財(cái)務(wù)活動(dòng)實(shí)施會(huì)計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析與監(jiān)測(cè)、國(guó)有資產(chǎn)管理等工作。逐步健全了內(nèi)部控
18、制制度，建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)和醫(yī)院院長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)制度。實(shí)施院務(wù)公開，發(fā)揮了職工代表大會(huì)的作用，加強(qiáng)民主決策，推進(jìn)民主管理。我院具體開展了對(duì)照二甲醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合“黨的群眾路線實(shí)踐教育活動(dòng)”、“三好一滿意”活動(dòng)，以及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)，修改和完善了相關(guān)制度，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全作為首要任務(wù)，認(rèn)真加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，深入推進(jìn)想病人所想，及病人所及的服務(wù)理念。2013年修訂和編制了醫(yī)院規(guī)章制度、制定員工手冊(cè)、核心價(jià)值讀本、醫(yī)院缺陷管理辦法，全院職工的學(xué)習(xí)分別開展醫(yī)院執(zhí)行力、醫(yī)院精細(xì)化管理、標(biāo)桿窗口服務(wù)、員工手冊(cè)、醫(yī)院服務(wù)禮儀的學(xué)習(xí)，統(tǒng)一職工的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)職工的凝聚力，增強(qiáng)職工成本意識(shí)。率先在
19、全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)開展缺陷管理，每月定期召開缺陷管理委員會(huì)，對(duì)不良事件進(jìn)行批評(píng)教育和處置，對(duì)好人好事進(jìn)行表?yè)P(yáng)和表彰，逐步規(guī)范職工的行為，樹立醫(yī)院正氣，打造風(fēng)清氣正的醫(yī)院。2013年至2015年，處理缺陷事件38件 ，表?yè)P(yáng)好人好事 62件。2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為逐步完善醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。每月召開1次藥事管理委員會(huì)，通報(bào)用藥排名前10位的藥物、前10位的抗菌素及前10位的中成藥，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)明顯不合理用藥由紀(jì)檢書記進(jìn)行約談，并將相應(yīng)情況進(jìn)行全院通報(bào)，目前已出簡(jiǎn)報(bào)11期，抗菌素使用已達(dá)標(biāo)。醫(yī)院成立了臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長(zhǎng)
20、任組長(zhǎng)，有效推動(dòng)了臨床路徑的實(shí)施，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的“時(shí)間節(jié)點(diǎn)行為”診療規(guī)范管理，提高了臨床療效，每月召開1次醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)，會(huì)上對(duì)購(gòu)買設(shè)備、醫(yī)用高值耗材使用情況進(jìn)行通報(bào)分析，共召開11次會(huì)議，加強(qiáng)了對(duì)高值醫(yī)用耗材使用管理，加大對(duì)異常、高額醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)警和分析。行風(fēng)建設(shè)由醫(yī)院紀(jì)檢辦牽頭，專職紀(jì)檢書記親自抓，促進(jìn)了依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。強(qiáng)化問責(zé)制，具體做法： 醫(yī)院制定各類人員服務(wù)規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，逐步形成醫(yī)院的特色服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋，落實(shí)首診首問負(fù)責(zé)制，對(duì)老年人、殘疾人、現(xiàn)役軍人實(shí)行優(yōu)先就診服務(wù)，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，打造標(biāo)桿窗口服務(wù)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院服務(wù)形象，提供溫馨服務(wù)。實(shí)行院科兩級(jí)管理，
21、開展目標(biāo)責(zé)任制管理，醫(yī)院與各科室簽定了綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、黨風(fēng)廉政建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書、消防安全目標(biāo)責(zé)任書，做到目標(biāo)責(zé)任落實(shí)到人。加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，對(duì)全院職工開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育學(xué)習(xí)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)查找和警示教育，下發(fā)三早三卡，對(duì)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員實(shí)行集體和個(gè)別約談，對(duì)嚴(yán)重違犯醫(yī)院規(guī)章制度人員實(shí)行誡免談話，下發(fā)橙色警示卡，從制度上逐步規(guī)范醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。創(chuàng)新開展對(duì)高值耗材供應(yīng)商和藥品供貨商集體召開廉政風(fēng)險(xiǎn)座談會(huì)，簽定了廉潔供貨協(xié)議和質(zhì)量保證書。 七、提升服務(wù)能力1、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)建立健全了我院人才培養(yǎng)制度，落實(shí)了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計(jì)劃。研究制定引進(jìn)經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的醫(yī)師和醫(yī)學(xué)類研究生到我院就業(yè)的優(yōu)惠政
22、策。2015年外送進(jìn)修醫(yī)師14人，涉及兒科、腎病科、脾胃病科、脊柱關(guān)節(jié)外科、膽道鏡、康復(fù)科、治未病科、老年病科、心腦血管病科、疼痛科腔鏡泌尿外科；護(hù)理10人，涉及重癥醫(yī)學(xué)、血液凈化、心內(nèi)、急診科、助產(chǎn)。舉辦市級(jí)繼教項(xiàng)目12次；國(guó)家遠(yuǎn)程中醫(yī)適宜技術(shù)48次，繼教覆蓋率100%，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)全年共計(jì)參加繼教人次為12000。經(jīng)批準(zhǔn)可在縣級(jí)公立醫(yī)院設(shè)立?？铺卦O(shè)崗位引進(jìn)急需高層次人才，并按規(guī)定給予合理補(bǔ)助。引進(jìn)經(jīng)規(guī)培住院醫(yī)師2人，經(jīng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局批準(zhǔn)，引進(jìn)高級(jí)人才1人（曾宗焱主任醫(yī)師），每月給予了住房補(bǔ)助。2、推進(jìn)信息化建設(shè)依據(jù)四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)工作的通知（川中
23、醫(yī)藥辦發(fā)【2014】38號(hào)）文件精神，我院確定為2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施單位，于2014年12月我院?jiǎn)?dòng)信息化建設(shè)，自籌資金37萬(wàn)元已完成了機(jī)房建設(shè)，2015年省財(cái)政劃撥100萬(wàn)元、市財(cái)政劃拔50萬(wàn)元、區(qū)財(cái)政劃拔16萬(wàn)元。我院已采購(gòu)軟件設(shè)備共計(jì)300萬(wàn)元，其中包括全院網(wǎng)絡(luò)改造、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器、存儲(chǔ)、中醫(yī)智能門診醫(yī)生工作站、醫(yī)院信息軟件等。目前已完成了中心機(jī)房和醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)改造工作，網(wǎng)絡(luò)設(shè)施已全部到位，235萬(wàn)的軟件、機(jī)房設(shè)備的安裝、上線工作正在進(jìn)行。3、學(xué)科建設(shè)為了提升服務(wù)能力，醫(yī)院加大了二級(jí)學(xué)科建設(shè)力度，在門診二樓新開了名老中醫(yī)?？崎T診，一樓新開了肺病科、脾胃病科、腎病科
24、、心腦血管病科等?？崎T診，門診二樓新開了戒煙門診、門診三樓開設(shè)了治未病科門診，由專科門診的開診倒逼各?？萍訌?qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。學(xué)科建設(shè)亮點(diǎn)：1、針灸科在省、市、區(qū)殘聯(lián)的幫助下，成功增掛了腦癱兒康復(fù)中心，收治腦癱兒童覆蓋古藺、敘永縣、江陽(yáng)區(qū)、龍馬潭區(qū)，并獲得了“四川省貧困腦癱兒童康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”牌子；2、腦外科手術(shù)零突破，目前由邱楊主刀，已成功開展10例硬膜外鉆孔減壓術(shù)并獲得病員及家屬的好評(píng)；3、骨傷科梅明江進(jìn)修返院后成功獨(dú)立開展脊柱手術(shù)零突破；4、外科曾宗焱成功開展膈疝手術(shù)，我院胸腹聯(lián)合切口入路手術(shù)零突破；5、外科夏科焱進(jìn)修返院開展了中心靜脈置管測(cè)壓術(shù)、3升袋營(yíng)養(yǎng)液臨床運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院獨(dú)立操作零突
25、破。6、脾胃病科許邦應(yīng)經(jīng)胃鏡成功取出食管下段異物，我院經(jīng)胃鏡取出異物零突破；7、強(qiáng)化職工對(duì)學(xué)科建設(shè)的知情權(quán)：2015年醫(yī)務(wù)科印發(fā)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作簡(jiǎn)報(bào)76期。八、加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)1醫(yī)療資源縱向流動(dòng)（1）上聯(lián)：我院與川醫(yī)大附屬中醫(yī)醫(yī)院合作，加入了瀘州市中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)，與川醫(yī)大附一院、瀘州市中醫(yī)醫(yī)院形成對(duì)口幫扶單位，與市人醫(yī)、市婦幼形成雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作單位。（2）下聯(lián)：我院與雙加鎮(zhèn)衛(wèi)生院、安寧衛(wèi)生院、胡市中心衛(wèi)生院、小市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成對(duì)口幫扶單位。形成了對(duì)口幫扶單位醫(yī)院，采取按需求進(jìn)行幫扶。2分級(jí)診療醫(yī)院成立了分級(jí)診療領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了雙向轉(zhuǎn)診辦公室，雙向轉(zhuǎn)診綠色通道建在急診科，制定了上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)流程。2015年
26、上轉(zhuǎn)140人，正在按照上級(jí)制定的分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的上轉(zhuǎn)病種和下轉(zhuǎn)病種。正在完善區(qū)外轉(zhuǎn)診和備案制度。九、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1、發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律作用醫(yī)院定期公開財(cái)務(wù)狀況、績(jī)效考核、質(zhì)量安全、事業(yè)單位法人年度報(bào)告等信息。建立完善醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，充分聽取了社會(huì)各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務(wù)評(píng)估認(rèn)證制度。正在探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，全面、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風(fēng)建設(shè)等。 我院具體做法：（1）制定了院務(wù)公開實(shí)施方案和院務(wù)公開管理制度，規(guī)定了公開內(nèi)容、頻率、對(duì)象，定期對(duì)財(cái)務(wù)狀
27、況、績(jī)效考核、質(zhì)量安全等信息進(jìn)行了公開，制定了人事科工作制度，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員管理系統(tǒng)和考核檔案的管理，如實(shí)完整記錄了每名醫(yī)務(wù)人員的基本信息?？己思斑`規(guī)情況，形成了醫(yī)務(wù)人員從業(yè)記錄檔案。（2）在社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系方面，出臺(tái)了患者滿意度測(cè)評(píng)制定、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)社會(huì)監(jiān)督員制度，通過對(duì)出院患者回訪、定期召開社會(huì)監(jiān)督員行風(fēng)監(jiān)督座談會(huì)，充分聽取社會(huì)各方面意見，不斷改善提高社會(huì)滿意度。2015年市120中心針對(duì)我院的滿意度調(diào)查結(jié)果較2014年提升22點(diǎn)達(dá)92.5%。2、醫(yī)患關(guān)系醫(yī)務(wù)科利用多形式強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，2015年5月27日請(qǐng)區(qū)衛(wèi)計(jì)局陳洪股長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)1次；由專職副書記分管醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
28、建設(shè)，由院辦牽頭對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)風(fēng)醫(yī)德考核。進(jìn)一步加強(qiáng)了輿論宣傳和引導(dǎo)，營(yíng)造全社會(huì)尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，開展了“6.26”中國(guó)醫(yī)師節(jié)、“5.12”國(guó)際護(hù)士節(jié)慶?；顒?dòng)。進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療糾紛調(diào)處，今年開展第三方介入人民調(diào)解4次，為177人購(gòu)買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)具體做法：2013年先后制定并出臺(tái)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制定、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評(píng)價(jià)制定、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房制定、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)勵(lì)制定、工作人員收受紅包、回扣責(zé)任追究辦法等規(guī)章制定，對(duì)違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的行為列入缺陷討論。2015年缺陷通報(bào)醫(yī)務(wù)人員22件，通過缺陷警示，醫(yī)院逐步形成良好的風(fēng)氣，不斷受到患者錦旗、表?yè)P(yáng)信。十、存在主要問題（一）
29、、引導(dǎo)患者基層就醫(yī)報(bào)銷調(diào)控措施未落地按照瀘市衛(wèi)發(fā)2015291 號(hào)文件精神，從 2015 年 10 月 1 日起至 2016 年 9 月 30 日，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院的，其住院報(bào)銷比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)；從 2016 年 10 月 1 日起至 2017 年 9 月 30 日，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院，其住院報(bào)銷比例降低 20 個(gè)百分點(diǎn)；2017 年 10 月 1 日起，參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院，住院費(fèi)用不予報(bào)銷。該醫(yī)保報(bào)銷政策杠桿作用尚停留在政策層面。（二）基層醫(yī)療技術(shù)提升與醫(yī)?？刭M(fèi)的予盾依據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”、“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”、“縣（區(qū)）為主的二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)”等分級(jí)診療原則，我院屬于二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，骨傷科為省級(jí)重點(diǎn)?？?，因收治病種與危重病人的增多，其職工醫(yī)保均次費(fèi)低于3500元/人，居民醫(yī)保均次費(fèi)低于3200元/人，不能解決群眾看病的問題，例如：一個(gè)需內(nèi)固定手術(shù)的骨折病人，其內(nèi)固定材料均超過此控費(fèi)紅線，如果醫(yī)院收治該類病人必導(dǎo)致：一是醫(yī)生收治超費(fèi)必受扣錢的不合理處罰；二是變向拒收轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，小病進(jìn)大醫(yī)院的惡果；三是長(zhǎng)期下去，基層醫(yī)院處理疾病的能力會(huì)下降。 瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
2015年公立醫(yī)院綜合改革工作自查報(bào)告.docx
