績效考核_社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

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1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)硚口區(qū)衛(wèi)生和計(jì)生委員會二O一三年十月硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理考核評分標(biāo)準(zhǔn) 目錄 一、醫(yī)療質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)3-4二、急診質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)5-6三、護(hù)理質(zhì)控管理（無病區(qū)）考核評分標(biāo)準(zhǔn)7-9四、護(hù)理質(zhì)控管理（有病區(qū)）考核評分標(biāo)準(zhǔn)10-13四、藥品質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)14-16五、院感質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)17-22六、檢驗(yàn)質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)23-24七、影像質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)25-26 八、麻醉質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)27 九、口腔質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)28-29 （一）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及

2、要求檢查方法扣分原因得分組織管理（5分）5有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理，設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督本單位醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者投訴。查文件，無分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量控制小組或人員各扣2分。依法執(zhí)業(yè)（15分）52.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與實(shí)際診療科目設(shè)置相符。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)未核準(zhǔn)科室一處扣2分；核準(zhǔn)科目未開展的上報(bào)衛(wèi)生局予以注銷。102.2衛(wèi)生技術(shù)人員具有相應(yīng)資質(zhì)證書，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與執(zhí)業(yè)證書注冊范圍相符；建立衛(wèi)生技術(shù)人員檔案，各類資質(zhì)證書復(fù)印件歸檔備查。實(shí)地查看，查排班表、處方、醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書、上崗證書，每發(fā)現(xiàn)一人資質(zhì)不符或超范圍扣2分；未建檔扣2分。防范措施（5分）5制

3、定可操作性醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案、重大醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，醫(yī)療安全例會每季至少1次、醫(yī)療安全知識培訓(xùn)每年不少于2次。查醫(yī)院文件、會議及學(xué)習(xí)記錄，無制度扣2分，科室人員不知曉扣1分,缺學(xué)習(xí)登記或例會記錄少1次扣1分。醫(yī)療事故、糾紛處理和登記制度（10分）10中心有專人負(fù)責(zé)接待、處理并登記，處理及時(shí)，登記項(xiàng)目統(tǒng)一、規(guī)范，登記內(nèi)容完整。按月自查。對已定性醫(yī)療事故對責(zé)任人有處理。無登記和月自查各扣3分, 無專人負(fù)責(zé)、登記項(xiàng)目（時(shí)間、患者姓名及一般情況、就診科室、接診醫(yī)生、診療經(jīng)過、爭議焦點(diǎn)、處理情況、上報(bào)情況等）每缺一項(xiàng)扣1分。醫(yī)療安全報(bào)告制度（10分）35.1職能部門每季匯總醫(yī)療爭議、事故發(fā)生情況,向

4、臨床反饋,并有分析報(bào)告給院長。查職能部門檔案和登記記錄，向科室和院長了解，未分析匯總、醫(yī)務(wù)人員、院長（中心主任）對情況不了解各扣1分。45.2按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故爭議處理，重大醫(yī)療糾紛2小時(shí)內(nèi)書面報(bào)衛(wèi)生局，醫(yī)療糾紛爭議處理結(jié)束7日內(nèi)將報(bào)表和協(xié)議或判決書復(fù)印件等資料報(bào)告衛(wèi)生局。查中心資料和衛(wèi)生局資料，發(fā)現(xiàn)一例未及時(shí)上報(bào)扣2分，各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表未及時(shí)上報(bào)每次扣1分。35.3每半年向衛(wèi)生局書面報(bào)告醫(yī)療安全管理和醫(yī)療事故爭議處理總結(jié)。查醫(yī)院資料和衛(wèi)生局資料，少一次扣1分。醫(yī)療安全執(zhí)行效果（10分）6.1醫(yī)療事故。1.隱報(bào)、瞞報(bào)一例事故即扣10分。2.醫(yī)療事故按性質(zhì)扣分，完全和主要責(zé)任扣1

5、0分，次要和輕微責(zé)任扣5分。3.醫(yī)療爭議協(xié)商解決、補(bǔ)賠償（含減免）每年不超過業(yè)務(wù)收入的2，每超1個(gè)點(diǎn)扣1分。6.2醫(yī)療糾紛投訴涉及質(zhì)量比例；6.3醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入的比例。合理使用抗生素管理（10分）107.1建立抗生素管理制度，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，設(shè)立抗生素管理小組或指定專（兼）職人員。根據(jù)上級衛(wèi)生部門規(guī)定，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并報(bào)衛(wèi)生局備案。1.查文件等資料，無管理制度、組織機(jī)構(gòu)、供應(yīng)目錄各扣2分。2.查二份病歷（內(nèi)外各一份），無記錄分析。3.無適應(yīng)癥或抗菌素使用超比例發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣2分。7.2使用或變更抗生素，必須在病歷中分析記錄。7.3抗生素使用有適應(yīng)癥。類切口抗生素使用規(guī)范

6、。7.4抗菌素使用占藥品比例40%。處方管理（15）158.1建立處方醫(yī)師、藥劑人員簽名留樣。查抗菌藥物及麻精藥品處方權(quán)、調(diào)劑資格是否經(jīng)過有效培訓(xùn)并考核合格，醫(yī)師、藥師資格不符發(fā)現(xiàn)1例扣2分；缺處方評價(jià)制度或未簽名留樣各扣2分；隨機(jī)抽50張西藥、20張中藥處方，書寫難以辨認(rèn)、一般項(xiàng)目每空格、超劑量及種類、有配伍禁忌、缺醫(yī)師簽名、缺藥師核對簽名、發(fā)現(xiàn)書寫藥物商品名、麻、精藥品管理不符規(guī)范、專用病歷內(nèi)（醫(yī)療證明、身份證明、知情同意書等）資料缺少等，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣1分。8.2處方書寫清晰整潔，一般項(xiàng)目按規(guī)定填寫，處方藥物書寫通用名。8.3處方無超劑量大處方、處方無藥物配伍禁忌；無超種類用藥。

7、8.4處方醫(yī)師簽名規(guī)范、執(zhí)行藥師核對簽名8.5麻、精藥品管理和使用符合規(guī)范，慢性疼痛患者使用建立專用病歷，資料齊全。8.6建立處方評價(jià)制度。病歷書寫（20分）20按省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，留觀住院病歷，按規(guī)定保管。抽查門診病歷、留觀病歷、住院病歷至少合計(jì)5份，按照病歷質(zhì)量檢查得分，甲級病歷1份得4分、乙級病歷得2分、丙級病歷不得分（少于5份，按抽查到的病歷記分，沒有病歷不得分）。備注：本標(biāo)準(zhǔn)總分100分，每項(xiàng)目扣分以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（二）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與要求檢查方法扣分原因得分科室設(shè)置（15分）101.1設(shè)急診

8、、搶救室。布局合理，方便進(jìn)出及搶救，標(biāo)志醒目(夜間有紅燈指示)。實(shí)地查看，未設(shè)急診、搶救室不得分；急診就診，無標(biāo)志扣5分，不醒目或無紅燈各扣2分。設(shè)置不符合要求酌情扣分（急診、搶救室應(yīng)設(shè)在1層，位置要醒目，方便利用門診及醫(yī)技設(shè)施）。51.2有急診搶救床，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有觀察床。無搶救床扣2分，不符合要求扣1分，無觀察床扣1分。制度管理（15分）22.1建立急診搶救小組，有專人負(fù)責(zé)，名單上墻。實(shí)地查看，無搶救小組不得分，名單未上墻扣1分，名單中人員調(diào)走未調(diào)整扣1分。132.2建立首診負(fù)責(zé)制、急診值班、交接班、重危病人護(hù)送等制度，有留觀病歷、急診日志，有重危病人搶救及交接班登記。查急診管理制度及

9、落實(shí)情況，制度不健全、各項(xiàng)登記不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一處扣1分；無留觀病歷、無急診日志、無搶救及交接班登記每項(xiàng)扣2分。器械設(shè)備（20分）20中心配置：心電圖機(jī)、呼吸機(jī)或簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣、洗胃機(jī)、氣管切開包或器官插管設(shè)施、張口器、拉舌鉗、搶救車、有條件的配備心臟起搏/除顫儀?，F(xiàn)場檢查，少或未處于應(yīng)急狀態(tài)每項(xiàng)扣1分。藥品配備（15分）15搶救車備有：心臟復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥、常見中毒解毒藥、各種靜脈補(bǔ)液用液體、局部麻醉藥、激素類藥物等，數(shù)量以滿足突發(fā)急救即可。現(xiàn)場檢查，無搶救車扣2分，藥品品種少一類扣1分，發(fā)現(xiàn)過期藥品扣5

10、分。病歷質(zhì)量（10分）105.1有急診觀察病歷，書寫要求及時(shí)、正確、完整、整潔。5.2有急診登記記錄并保存良好。1.查留觀病歷2份，按急診病歷書寫要求另評計(jì)分。2.查急診登記和交接班登記，發(fā)現(xiàn)有留觀病人未書寫不得分；急診應(yīng)急能力（20分）206.1安排具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生值班，搶救人員5分鐘到位。有急診常規(guī)、搶救方案或流程等資料。6.2掌握急救知識、常見急癥搶救程序、原則，搶救基本技術(shù)及儀器操作熟練。1.現(xiàn)場抽查、查醫(yī)生排班表、執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)人員單獨(dú)接診、值班扣5分；無心肺復(fù)蘇、休克治療、中毒搶救等書面可查的搶救方案或流程，少1項(xiàng)扣2分；2.抽查1-2項(xiàng)技術(shù)技能未掌握扣5分，不熟練扣2分；搶

11、救到位超時(shí)扣5分。清潔衛(wèi)生（5分）5急診、搶救室內(nèi)整潔衛(wèi)生，器械設(shè)備安放位置固定，有污物桶、醫(yī)療廢物專用容器、面盆、辦公桌等設(shè)施。現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)環(huán)境不整潔、醫(yī)療廢物未按規(guī)定存放、設(shè)施不全等各扣1分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。努力了的才叫夢想，不努力的就是空想！如果你一直空想的話，無論看多少正能量語錄，也趕不走滿滿的負(fù)能量！你還是原地踏步的你，一直在看別人進(jìn)步。5（三）硚口區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)（無病房）總分100分項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與要求檢查方法（發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分）扣分原因得分行政管理（10分）3中心年度計(jì)劃總結(jié)中體現(xiàn)護(hù)理工作的具體內(nèi)容 ；分管院長每年2

12、次參與護(hù)理質(zhì)量管理并有記錄。查看資料、詢問2名相關(guān)人員，3中心有護(hù)理負(fù)責(zé)人；并制定護(hù)理工作年度計(jì)劃并具體實(shí)施（有記錄及總結(jié)）。查看資料、詢問2名相關(guān)人員2中心有護(hù)士花名冊及每位護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；有各級別護(hù)理人員工作職責(zé)及各班次職責(zé)并裝訂成冊 。查看資料2護(hù)理管理制度與職責(zé)裝訂成冊。查看資料運(yùn)行管理（10分）2中心每月安排一次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會，并有記錄。實(shí)地查看、抽查護(hù)士3護(hù)理人員積極參加衛(wèi)生行政部門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及活動（包括獲獎(jiǎng)），中心有詳細(xì)的記錄。查看資料、抽查護(hù)士2護(hù)士工作衣、帽端正：內(nèi)衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手飾。做到說話輕、走路輕、關(guān)閉門窗輕、操作輕。實(shí)地查看3無證人員不單獨(dú)當(dāng)班（違反

13、一例扣3分，可倒扣分）。查看資料、實(shí)地查看診療區(qū)域管理（40分）3護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，護(hù)理辦公室物品整齊清潔。實(shí)地查看4治療室“常用皮試液配制步驟”、“藥物配伍禁忌表”及四項(xiàng)（交接班、護(hù)理查對、搶救工作、物品藥品及器械管理護(hù)理制度）匯編成冊或上墻。實(shí)地查看6治療室急救車內(nèi)至少備：腎上腺素、地塞米松、10%葡萄酸鈣、50%葡萄糖、0.9%生理鹽水；另備輸液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脈帶、砂輪、復(fù)合碘棉簽等。實(shí)地查看3治療室物品擺放有相對無菌及污染區(qū)域；治療及消毒用品均在有效期內(nèi)。實(shí)地查看3冰箱溫度每天監(jiān)測并記錄；冰箱內(nèi)藥品、物品均在有效期內(nèi)。實(shí)地查看3備用藥品分類放置，基數(shù)與實(shí)物相符

14、，每班清點(diǎn)有記錄。實(shí)地查看6麻醉精神藥品專柜上鎖；10%氯化鉀、10%葡酸鈣、10%氯化鈉等屬高危藥品，每一種藥分別以專盒單獨(dú)放置并醒目標(biāo)識。實(shí)地查看4搶救室“青霉素過敏、中毒、心肺復(fù)蘇”等搶救流程上墻。實(shí)地查看4搶救物品擺放規(guī)范，有序，完好率100%，每天檢查并有記錄。實(shí)地查看、并看記錄本4搶救藥品完好率100%，每天檢查并有記錄。實(shí)地查看、并看記錄本輸液管理（35分）3氧氣管理符合要求，并掛有“滿”或“空”及“四防”標(biāo)識。實(shí)地查看5護(hù)士輸液前嚴(yán)格查對制度，同時(shí)要詢問過敏史。實(shí)地查看、隨機(jī)詢問病人5藥物現(xiàn)配現(xiàn)用（不得同時(shí)開啟或配置2瓶以上藥液），無配伍禁忌，藥品無殘留，注意藥物的避光。實(shí)地查

15、看5輸液時(shí)遵循無菌及查對原則、操作規(guī)范，輸液卡（瓶）上有執(zhí)行者簽名。實(shí)地查看3輸液過程中護(hù)士要進(jìn)行巡視、并宣教用藥的注意事項(xiàng)。實(shí)地查看、隨機(jī)詢問病人5有輸液病人登記本（內(nèi)容包括病人姓名、用藥及出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)時(shí)的情況、處理、轉(zhuǎn)歸）。實(shí)地查看6有六種登記本：交班本（輸液病人登記本可作代替）、搶救藥品、備用用藥品、搶救物品、消毒物品、紫外線消毒并有每班護(hù)士簽名（發(fā)現(xiàn)簽名不真實(shí)不得分）。實(shí)地查看3輸液室環(huán)境整潔、安靜、物品無積灰、地面無積水并有防滑標(biāo)識。實(shí)地查看護(hù)理能力（5分）2崗位職責(zé)，各項(xiàng)制度，護(hù)理服務(wù)流程，急救物品的管理及使用流程。考核護(hù)士3簡易皮囊+單人心肺復(fù)蘇，吸氧，洗胃，靜脈輸液，皮試液

16、配制，吸痰，無菌技術(shù)?？己俗o(hù)士備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（四）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理（有病房）質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分100分項(xiàng)目項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容與要求檢查方法（發(fā)現(xiàn)一處不符合扣1分）扣分原因得分行政管理(10分)2中心年度計(jì)劃總結(jié)體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理工作的具體內(nèi)容；分管院長每年2次參與護(hù)理管理會議并有記錄。查看資料、詢問2名相關(guān)人員1中心有護(hù)理負(fù)責(zé)人或護(hù)士長；有護(hù)理工作年度計(jì)劃及總結(jié)并具體實(shí)施。查看資料、詢問2名相關(guān)人員3建立“護(hù)理質(zhì)量與安全管理”組織；制定工作計(jì)劃,每季度有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。查看資料、詢問1名相關(guān)人員2中心有護(hù)士花名冊及每位護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

17、有各級護(hù)理人員工作職責(zé)及各班職責(zé)并裝訂成冊。查看資料2主要護(hù)理管理制度（分級護(hù)理、交接班、護(hù)理查對、搶救工作、物品藥品及器械管理等）與職責(zé)裝訂成冊。實(shí)地查看管理制度（7分)2中心或科室每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄；實(shí)地查看、抽查1名護(hù)士2護(hù)理人員積極參加衛(wèi)生行政部門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及活動（包括獲獎(jiǎng)），中心就有詳細(xì)的記錄。查看資料、抽查1名護(hù)士1護(hù)士工作衣、帽端正：內(nèi)衣不外露、不穿高跟鞋、不戴手飾。做到說話輕、走路輕、關(guān)閉門窗輕、操作輕。實(shí)地查看2無證人員不單獨(dú)當(dāng)班（違反一例扣2分，可以倒扣）。查看資料、實(shí)地查看護(hù)理站管理(13分）1護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，護(hù)理辦公室物品整齊清潔，抽屜無私人雜物。實(shí)地查

18、看1治療室“常用皮試液配制步驟”主要護(hù)理制度匯編成冊或上墻。實(shí)地查看1治療室急救盒內(nèi)至少備：腎上腺素1mg*2支、地塞米松5mg*2支、10%葡酸鈣10ml*1支、50%葡萄糖20ml*1支、0.9%生理鹽水1瓶；另備輸液器、5ml注射器、20ml注射器、扎脈帶、砂輪、復(fù)合碘棉簽等。實(shí)地查看1治療室物品擺放有相對的無菌及污染區(qū)域；治療及消毒用品均在有效期內(nèi)。實(shí)地查看1冰箱溫度每天監(jiān)測并記錄；冰箱內(nèi)藥品在有效期內(nèi)。實(shí)地查看1備用藥品分類放置，基數(shù)與實(shí)物相符，每班清點(diǎn)記錄。實(shí)地查看1麻醉精神藥品專柜上鎖；10%氯化鉀、10%葡酸鈣、10%氯化鈉等屬高危藥品，每一種藥分別以專盒單獨(dú)放置并醒目標(biāo)識。實(shí)

19、地查看2搶救室物品按要求配置（至少備有簡易呼吸皮囊，開口器，吸氧裝置，吸引器，血壓計(jì)，聽診器及輸液用品等）并處于應(yīng)急狀態(tài)。實(shí)地查看1搶救室“青霉素過敏、心肺復(fù)蘇”搶救流程上墻。實(shí)地查看1搶救物品擺放規(guī)范，有序，完好率100%，每天檢查并有記錄。實(shí)地查看、并看記錄本1搶救藥品完好率100%，每天檢查并有記錄。實(shí)地查看、并看記錄本1氧氣筒管理符合要求，并掛有“滿”及“四防”標(biāo)識。實(shí)地查看輸液管理（5分）2護(hù)士輸液前嚴(yán)格查對制度并一定要詢問過敏史。實(shí)地查看、隨機(jī)詢問病人2輸液時(shí)遵循無菌原則、操作規(guī)范，輸液瓶卡上有執(zhí)行者簽名。實(shí)地查看1藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，無配伍禁忌，注意藥物的避光。實(shí)地查看病房管理(8分）

20、2有護(hù)理晨會并有記錄。查看資料、詢問相關(guān)人員2辦公室有病人一覽表，分級護(hù)理標(biāo)識明確符合病情。實(shí)地查看4有排班本、交班本、搶救藥品、常用藥品、搶救物品、消毒物品、一級護(hù)理病人、輸血、查對醫(yī)囑、紫外線消毒、基礎(chǔ)護(hù)理、電話回訪等登記。實(shí)地查看查對制度（7分）2嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到口頭、書面、床頭三交清。查看資料、詢問相關(guān)人員1長期醫(yī)囑每天查對并記錄。實(shí)地查看3執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格三查七對，特殊醫(yī)囑要請第二人核對。實(shí)地查看1過敏藥物標(biāo)記明確，向病人告知清楚。查看資料、詢問相關(guān)人員基礎(chǔ)護(hù)理(7分）1各病室有巡視卡，有床頭卡。實(shí)地查看2床單位整潔，無污跡。實(shí)地查看2基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)。實(shí)地查看2無護(hù)理并發(fā)癥（跌倒、

21、墜床、燙傷、褥瘡）。實(shí)地查看病情觀察（4分）2護(hù)士能回答病人情況，尤其要做到八知道：床號，姓名，診斷，治療，護(hù)理，病情，社會心理，陽性體征。詢問護(hù)士2護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、陽性體征、特殊用藥及異常心理反應(yīng)。詢問護(hù)士?？谱o(hù)理（2分）2護(hù)士能實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)、專科治療目的和方法。詢問護(hù)士十、健康教育（5分）2健康宣教覆蓋率達(dá)100%.。詢問病人掌握程度1向病人介紹經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士長及環(huán)境。詢問病人掌握程度2向病人介紹發(fā)病原因、主要治療、檢查、注意事項(xiàng)、功能鍛煉。詢問病人掌握程度十一、護(hù)理病歷（12分）6按省護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求和格式執(zhí)行，有動態(tài)記錄、?？铺厣?、健康教育等內(nèi)容，書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

22、確、及時(shí)、完整、用藍(lán)黑或碳素墨水書寫并統(tǒng)一。查運(yùn)行病歷3各類麻醉術(shù)后生命體征檢測符合要求，進(jìn)腹手術(shù)患者觀察同椎管內(nèi)麻醉，嚴(yán)密觀察生命體征變化，有情況及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生處理。查運(yùn)行病歷3門（急）診搶救患者使用危重護(hù)理單，時(shí)間記錄到分。查運(yùn)行病歷十二、護(hù)理服務(wù)（4分）2對出院病人實(shí)行電話回訪。查看資料、詢問相關(guān)人員2對住院病人開展?jié)M意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。查看資料、詢問相關(guān)人員十三、護(hù)士能力(8分）2崗位職責(zé)，各項(xiàng)制度，護(hù)理流程，急救物品的管理及使用流程。考核護(hù)士3簡易皮囊+心肺復(fù)蘇，吸氧，洗胃，靜脈輸液，皮試液配制，吸痰，無菌技術(shù)?？己俗o(hù)士3專科護(hù)理常規(guī)、急救儀器的掌握、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容?？己?/p>

23、護(hù)士十四、護(hù)士長管理（8分）3每月對護(hù)理質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查并有相應(yīng)記錄。查看資料、詢問護(hù)士3有差錯(cuò)事故登記本及討論分析。查看資料、詢問護(hù)士2每天有晨會提問及護(hù)理查房。查看資料、詢問護(hù)士備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。（五）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)控考核細(xì)則總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求考核方法扣分原因得分藥事管理（20分）5中心成立藥事管理與藥物治療學(xué)組；醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任組長，每年至少2次會議，其中至少有一次討論中心合理用藥事宜，并應(yīng)有完整的會議記錄。 查成立文件和組織、查會議記錄，一項(xiàng)不符扣1分。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員。

24、藥房工作人員每年進(jìn)行健康體檢。查人員畢業(yè)證書、技術(shù)資格證書、健康體檢記錄，一項(xiàng)不符扣1分。2制定本院基本用藥目錄，遴選藥品符合相關(guān)規(guī)定?？咕幬锕芾矸弦?guī)定。現(xiàn)場查10種藥品，一項(xiàng)不符扣1分。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展處方點(diǎn)評工作查處方點(diǎn)評開展情況，未開展不得分；開展工作不到位，酌情扣分。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作查網(wǎng)上注冊、上報(bào)報(bào)表情況，未開展不得分，按各年度ADR文件計(jì)劃執(zhí)行，未達(dá)標(biāo)酌情扣分。規(guī) 章制 度（5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有完善的藥事管理規(guī)章制度，及時(shí)組織學(xué)習(xí)相關(guān)管理部門發(fā)布的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章。 查規(guī)章制度，包括采購、保管、儲存、配方的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分；重要法律法規(guī)未及時(shí)

25、組織學(xué)習(xí)并記錄發(fā)現(xiàn)1次扣1分。藥品的采購驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)管理(25分)藥品的采購驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)管理(25分)5藥房必須從具有藥品生產(chǎn)合法，經(jīng)營資格的企業(yè)購進(jìn)藥品。采購部門留存藥品供應(yīng)方：加蓋本企業(yè)公章的藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，加蓋企業(yè)公章的企業(yè)法人代表印章的委托書原件及營銷人員本人身份證復(fù)印件；進(jìn)口藥品要查驗(yàn)進(jìn)口注冊證，及口岸藥檢報(bào)告單，并加蓋公司公章，消毒用藥需有加蓋企業(yè)公章的衛(wèi)生許可證批件。隨機(jī)抽查發(fā)現(xiàn)1不符合扣2分。2嚴(yán)格執(zhí)行“一品雙規(guī)”。現(xiàn)場查10種藥品，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。3嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，建立藥品驗(yàn)收臺帳，藥品經(jīng)驗(yàn)收合格后方可入、出庫，不得購進(jìn)和使用不符合規(guī)定藥品。查

26、驗(yàn)收臺帳，未建立不得分，不規(guī)范酌情扣分。3藥房應(yīng)具備冷藏、防潮、避光、防火、防蟲、防鼠等適宜的倉儲條件，保證藥品質(zhì)量。必須具有空調(diào)、冰箱等溫濕度調(diào)控設(shè)備。查現(xiàn)場，做到“五防”。發(fā)現(xiàn)1處不符扣1分。2庫房應(yīng)按要求劃分區(qū)域：合格區(qū)不合格區(qū)待檢區(qū)。查現(xiàn)場，未劃分不得分，不規(guī)范發(fā)現(xiàn)1處扣1分。4化學(xué)藥品、中成藥和中藥飲片應(yīng)分別儲存、分類定位、整齊存放、標(biāo)識和藥品相符，必要時(shí)應(yīng)避光冷藏。易燃、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品應(yīng)另設(shè)倉庫，單獨(dú)存放，并采取必要的安全措施。查現(xiàn)場， 發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。6定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)、防止變質(zhì)失效。過期、失效、淘汰、霉?fàn)€、蟲蛀、變質(zhì)的藥品不得出庫，并按有關(guān)規(guī)定及時(shí)處理。查養(yǎng)護(hù)

27、記錄及現(xiàn)場，定期對庫存藥品進(jìn)行每月一次檢查、養(yǎng)護(hù)并有記錄。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣1分。查藥房中發(fā)現(xiàn)有1種假藥、劣藥扣3分。 配方 管 理（30分）15嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程及處方制度，認(rèn)真審查核對，實(shí)行雙簽制，確保發(fā)出藥品正確無誤。 抽處方30張，未實(shí)行配方復(fù)核（一人值班可自行核對雙簽名）、 不合格處方或不合理處方每張扣1分。5對涂改及不合理的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)生更正或者重新簽字，方可調(diào)配?，F(xiàn)場查，發(fā)現(xiàn)1張不按規(guī)定辦理扣1分。5中藥調(diào)配稱量要準(zhǔn)，不得估量抓藥。毒性飲片要專人管理。查現(xiàn)場中藥配方質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)1例不合理扣2分。毒性藥品無專人管理扣2分。5中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，禁止摻假、摻雜

28、，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各種飲片均要有明顯標(biāo)識。 查現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣2分。特殊藥品管理(10分)5麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品按規(guī)定存放、管理（病區(qū)麻醉藥品亦應(yīng)專冊登記，專人、專柜、專方、專帳）；過期、損壞的麻精藥品報(bào)局審批并在局工作人員監(jiān)督下銷毀.。查“五專”、“三專”執(zhí)行情況及銷毀情況，不符扣全分。5特殊藥品處方按規(guī)定書寫，劑量正確，帳物相符。抽查特殊藥品一個(gè)月處方，發(fā)現(xiàn)1處不符合規(guī)定扣1分。優(yōu)質(zhì)服務(wù)（10分）2必須做到規(guī)范服務(wù)程序，規(guī)范服務(wù)用語，規(guī)范服務(wù)行為，使病人享受“溫馨”服務(wù)?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。2配藥窗口工作人員必須佩戴服務(wù)卡，耐心交代藥品的

29、用法、用量及注意事項(xiàng)，任何情況下都不與病人發(fā)生爭吵?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。6嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”即：“查處方對科別、姓名、年齡；查藥品對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌對藥品形狀、用法用量；查用藥合理性對臨床診斷?，F(xiàn)場考核、查看配發(fā)藥過程，發(fā)現(xiàn)1處不符合扣1分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣。（六）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)院感科質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法扣分原因得分組織、制度和教育、培訓(xùn)（10分）21.1有醫(yī)院感染專（兼）職人員并明確責(zé)任。查文件，未下文扣1分，無專（兼）職人員扣 2分。31.2專（兼）職人員需進(jìn)行崗

30、位培訓(xùn)。無市級崗位培訓(xùn)證書扣1分，區(qū)內(nèi)培訓(xùn)未參加每次扣1分?？己讼嚓P(guān)內(nèi)容酌情扣分。51.3根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，完善院感管理制度，并認(rèn)真落實(shí)；開展“消毒技術(shù)規(guī)范”、“醫(yī)院隔離技術(shù)”、“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，定期組織院感知識培訓(xùn)并有記錄。沒有制度扣2分，有制度不健全扣1分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，無本院職工院感培訓(xùn)記錄扣2分，考核知識點(diǎn)酌情扣分。消毒、滅菌效果監(jiān)測（15分）52.1紫外線安裝符合要求（每m31.5W、兼做物表消毒安裝在桌面上方距離1米，）開展日常監(jiān)測（燈管名稱或編號、消毒日期、消毒地點(diǎn)、消毒時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、簽名）、強(qiáng)度監(jiān)測半年一次并結(jié)果符合要求?，F(xiàn)場查看和查看登記本，發(fā)現(xiàn)

31、紫外線燈管安裝、日常監(jiān)測登記不符合要求每處扣1分，未開展強(qiáng)度監(jiān)測扣1分（疾控監(jiān)測可得分）。52.2使用中消毒液監(jiān)測：使用中的消毒液外盒要求注明名稱、濃度和有效期，按規(guī)定開展?jié)舛缺O(jiān)測，濃度監(jiān)測試紙?jiān)谟行趦?nèi)使用。現(xiàn)場查看各科室使用中的消毒液外盒標(biāo)識不符要求每處/項(xiàng)扣0.5分；濃度監(jiān)測未開展或未登記扣1分，現(xiàn)場濃度監(jiān)測不符要求扣2分；試紙失效扣1分。52.3重點(diǎn)科室定期開展空氣、物表、手消毒的效果監(jiān)測和使用中消毒液染菌量監(jiān)測。查看化驗(yàn)單和登記本，各項(xiàng)監(jiān)測未開展每項(xiàng)扣1分，監(jiān)測不符合要求每處扣1分（疾控中心監(jiān)測可得分）。醫(yī)院感染措施落實(shí)共25分3.1消毒藥械和一次性醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品的管理（8分）3

32、.1.1采購消毒藥械和一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品有必要的證件，醫(yī)院藥庫（房）統(tǒng)一采購，并有進(jìn)貨驗(yàn)收登記和進(jìn)出庫登記。查看證件，具體由藥品質(zhì)控檢查、記分。33.1.2一次性醫(yī)療和衛(wèi)生用品包裝完好無破損并注明廠名、廠址、生產(chǎn)日期、消毒滅菌日期或有效期、消毒標(biāo)記，無過期、產(chǎn)品無不潔，消毒劑無過期?，F(xiàn)場查看，標(biāo)記不全每少一項(xiàng)扣0.5分；發(fā)現(xiàn)過期產(chǎn)品或包裝破損、產(chǎn)品不潔每一件扣1分。 33.1.3一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架/柜，并距地面2025厘米，距墻壁510厘米，距天花板50cm。禁止與其它物品混放?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分23.1.4一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，一次性注射器一人一用

33、，皮試針筒一人一用，不能只換針頭不換針筒，使用后按醫(yī)療廢物處理?，F(xiàn)場查看，使用后未按醫(yī)療垃圾處理扣1分，發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用不得分。3.2醫(yī)療廢物管理（4分）43.2.1生活垃圾、醫(yī)療垃圾分裝分運(yùn)，標(biāo)記明確，醫(yī)療廢物回收、登記、暫時(shí)貯存、交接符合要求（院內(nèi)包括對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站回收內(nèi)部登記保存3年，轉(zhuǎn)移交接聯(lián)單保存5年）?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)生活垃圾混有醫(yī)療垃圾及醫(yī)療廢物未分類存放于專用容器（袋）內(nèi)每處扣0.5分；內(nèi)部回收無登記或登記不全、交接轉(zhuǎn)移聯(lián)單未保存各扣1分；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存室不符合要求每發(fā)現(xiàn)1處扣0.5分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物隨意處置、買賣或非法流失不得分。 3.3清潔、 消毒/滅菌與隔離（13分）23.2

34、.1掌握環(huán)境、物表日常清潔和消毒方法，現(xiàn)場查看環(huán)境、物表整潔度。抽考有關(guān)醫(yī)護(hù)人員一名，回答不出扣1分，不全扣0.5分；現(xiàn)場查看環(huán)境和物表的整潔度，酌情扣分。33.2.2常用診療器械和物品的清潔、消毒/滅菌方法正確，掌握常用消毒液的名稱、濃度、配置方法、選用原則及使用注意事項(xiàng)。抽考有關(guān)醫(yī)護(hù)人員一名對本條相關(guān)理論知識的掌握情況，回答不出扣1分，不全扣0.5分；查看現(xiàn)場血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等常用診療器械清潔、消毒/滅菌和保存/使用情況，發(fā)現(xiàn)一處不符扣1分。43.2.3無菌物品包裝、存放和使用符合要求，打開無菌物品和啟封抽吸的各種溶媒注明開啟日期并在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液打開注明開啟時(shí)間，并在有效期

35、內(nèi)使用?，F(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.5分。23.2.4掌握無菌技術(shù)操作原則，診療操作中無菌技術(shù)操作符合要求?，F(xiàn)場查看操作發(fā)現(xiàn)一處不符扣0.5分或抽考醫(yī)生和護(hù)士各一項(xiàng)無菌操作，酌情扣分。23.2.5手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。診療科室未安裝非手接觸式龍頭發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分；隨機(jī)觀察23名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，酌情扣分。3.3合理使用抗生素有抗生素合理使用的管理方法并落實(shí)具體有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理共50分4.1口腔科（25分）（抽查）34.1.1診療和器械清洗、消毒分區(qū)進(jìn)行；診室空氣流通，環(huán)境、物表清潔、消毒方法正確，每日空氣消毒并記錄，手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全；

36、醫(yī)療廢物處理符合要求?，F(xiàn)場查看，未將器械清洗、消毒室單獨(dú)設(shè)立的扣1分；診室通風(fēng)差，環(huán)境和物表不整潔，未每日清潔、消毒并登記，水龍頭安裝等不符要求各扣0.5分；醫(yī)療廢物處理一處不符扣0.5分。24.1.2操作時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定?，F(xiàn)場查看：操作時(shí)未按要求穿工作衣、帽、口罩的各扣0.5分；手衛(wèi)生未落實(shí)每次扣0.5分。34.1.3各類診療器械清潔，無污漬、血漬、生銹，并功能良好無毀損等，無菌物品滅菌標(biāo)識明顯并專柜存放，在有效期內(nèi)使用，無菌物品的包裝、存放符合要求，存放無菌物品和消毒液的容器清潔、功能良好無破損并每周更換、滅菌兩次?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)未按要求清洗、消毒、滅菌，器械/容器清洗不

37、徹底、有污漬，功能失常有毀損等，無菌物品無滅菌標(biāo)識、包裝、存放不符要求，使用超過有效期的物品或失效物品未清理每項(xiàng)/處各扣1分。74.1.4器械的配備與診療數(shù)相符，器械按消毒、滅菌的基本原則和其性能達(dá)到一人一用一消毒/滅菌，盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備小型壓力滅菌器；使用一次性品符合規(guī)范要求；使用戊二醛等化學(xué)滅菌劑浸泡按要求正確使用和管理，器械使用前無菌水徹底沖洗，并進(jìn)行濃度的監(jiān)測、登記?，F(xiàn)場檢查門診登記和處方，發(fā)現(xiàn)手機(jī)、車針等器械配置不足、器械未達(dá)到一人一用一消毒（滅菌）或方法不正確每件各扣1分；發(fā)現(xiàn)一次性物品存放和使用不符合要求一處/項(xiàng)扣0.5分，過期一件扣2分，重復(fù)使用該項(xiàng)不得

38、分；使用戊二醛浸泡滅菌考核使用方法未掌握和現(xiàn)場濃度監(jiān)測不合格扣2分。4.2檢驗(yàn)科管理（10分）（必查）24.2.1無菌操作時(shí)衣、帽、口罩穿戴整齊，按規(guī)范戴手套/手衛(wèi)生，做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.2使用合格、有效的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。 24.2.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采用一人一針一管一巾一帶。現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.4正確使用消毒液（濃度、方法、更換時(shí)間），無菌物品和一次性物品無過期。詢問工作人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分，使用過期物品該項(xiàng)不得分。24.2.5各種器具

39、應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理?，F(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。24.2.6每天對空氣、物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒，保持室內(nèi)整潔。詢問工作人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符要求扣1分。4.3供應(yīng)室（15分）（必查）34.3.1布局管理：嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)間有實(shí)際屏障。流程線路采取強(qiáng)制通過方式。污染、清潔、無菌物品分窗收發(fā)，分室存放?，F(xiàn)場查看，供應(yīng)(消毒)用房宜設(shè)在醫(yī)療區(qū)的適中部位并相對獨(dú)立。平面布置應(yīng)符合工藝流程和潔污分區(qū)的要求，消毒應(yīng)與貯存、分發(fā)相臨，并設(shè)傳遞窗相通。三區(qū)區(qū)分不清、無實(shí)際屏障、逆行、少一區(qū)、少一窗各扣0.5分。34.3.2管理制度及各項(xiàng)

40、監(jiān)測有供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度。消毒員持證上崗。有壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測并記錄。查制度、上崗證和監(jiān)測登記本、考消毒員，發(fā)現(xiàn)制度未建立或不健全、消毒員無證上崗、消毒基礎(chǔ)知識不掌握、各種監(jiān)測未進(jìn)行或不全面，監(jiān)測無記錄或記錄不全，每項(xiàng)各扣0.51分（疾控中心監(jiān)測可得分）。94.3.3無菌物品的管理進(jìn)入無菌物品存放室穿工作衣，取、放無菌物品前手衛(wèi)生，室內(nèi)清潔工具專用。無菌物品貯存于柜櫥或架上，離地20-25cm離頂50cm離墻5-10cm。無菌物品存放排列有序，包布/容器消潔、干燥、無破損、包裝/閉合完好。滅菌包體積/重量不超標(biāo)并在有效期內(nèi)使用，包內(nèi)器械、物品擺放正確、目測光潔、無血漬、污漬、水垢和銹斑

41、并功能完好無毀損。無菌物品外包裝標(biāo)識包括物品名稱、滅菌日期和有效期，包裝者簽名及滅菌器編號、批次，包外有消毒指示膠帶、包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示物。一次性物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品貯存室現(xiàn)場查看、抽查2個(gè)包（器械在手術(shù)室清洗在手術(shù)室抽查），發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣0.51分。4.4手術(shù)室（25分）（抽查）34.4.1設(shè)置符合院感要求：手術(shù)室的建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，符合功能流程和潔污分開的基本原則。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，干燥、整潔，有良好的排水系統(tǒng)。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間，一般手術(shù)間，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。現(xiàn)場查看，分區(qū)明顯，有實(shí)際物理屏障，少一區(qū)、少一間、發(fā)現(xiàn)一處不符合要求各扣

42、0.5分。54.4.2人員及器具、設(shè)備的管理：嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入時(shí)須換衣褲、鞋、帽、戴口罩，工作人員外出必須更換外出衣褲、鞋。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的不應(yīng)使用化學(xué)滅菌劑浸泡。洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌。麻醉器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌和無菌技術(shù)操作規(guī)程。防護(hù)用品配備齊全，各種操作嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止職業(yè)暴露。嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境和物表清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。復(fù)用器械在手術(shù)室清洗參照供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)。詢問醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。54.4.3開展各種

43、監(jiān)測 手術(shù)包包布清潔、柔軟、無破損，包外標(biāo)簽注明物品名稱、滅菌日期和有效期、包裝者簽名、滅菌器標(biāo)號/批次，外貼化學(xué)指示膠帶、包內(nèi)有化學(xué)指示卡，并達(dá)要求。開展手術(shù)器械清洗質(zhì)量的檢查和器械的保養(yǎng)。紫外線設(shè)置、使用、測試和登記符合規(guī)范要求。 使用中的消毒劑、滅菌劑按要求開展?jié)舛群图?xì)菌監(jiān)測。定期做好空氣、手和物表的消毒效果監(jiān)測并記錄?，F(xiàn)場查看、提問、查記錄，未開展各種監(jiān)測或監(jiān)測不全面，監(jiān)測結(jié)果未達(dá)標(biāo)且處理不正確，手術(shù)包布破損、潮濕、污漬、包外無標(biāo)識或標(biāo)識缺項(xiàng)等每項(xiàng)各扣1分，現(xiàn)場抽查手術(shù)包2個(gè)（有管腔類的器械包必查）不符合要求每件扣1分；用戊二醛作為滅菌劑的，沒有日常監(jiān)測或有監(jiān)測沒記錄各扣1分，現(xiàn)場濃度

44、監(jiān)測不合格扣2分，試紙過期扣1分；該項(xiàng)3、4、5點(diǎn)扣分在第2項(xiàng)“消毒、滅菌效果監(jiān)測”如已扣分此處不再另外扣除。24.4.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類放置，針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)； 手術(shù)廢棄物品要用明顯標(biāo)記的塑料袋封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。 拖把、抹布清潔、干燥存放?，F(xiàn)場查看，一處不符扣0.5分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理，檢驗(yàn)科和供應(yīng)室為必查記分，有口腔科、手術(shù)室的均要檢查，記分按抽查1項(xiàng)記分。既無手術(shù)室也無口腔科的檢查換藥室，按25分總分發(fā)現(xiàn)一處不符合管理要求扣2分，扣完為止。（七）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分1

45、00分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法扣分原因得分基本要求15分1.1科室用房5有獨(dú)立的檢驗(yàn)科科室用房，功能區(qū)域清晰，布局合理。現(xiàn)場查看，無獨(dú)立檢驗(yàn)用房不得分，未分設(shè)血液、體液檢驗(yàn)窗口各扣1分。1.2人員配置5有專職檢驗(yàn)人員，資質(zhì)符合要求。無檢驗(yàn)士以上技術(shù)職稱或非檢驗(yàn)中專以上學(xué)歷、無上崗證每例各扣1分。1.3開展項(xiàng)目5血常規(guī)、尿常規(guī) 、大便常規(guī)、肝功能、乙肝標(biāo)志物（有住院病人增加：凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前檢測項(xiàng)目）。每少開展一項(xiàng)扣1分?？剖夜芾?5分2.1基本規(guī)章制度及執(zhí)行情況15基本制度齊全，包括工作制度人員職責(zé)儀器管理制度、試劑管理制度安全制度（劇毒、易燃易爆品的管理,）生物安全防

46、范制度 （廢棄一次性物品的管理，污物、廢棄樣本的管理，生物垃圾、生活垃圾的分類管理，生物安全防范）質(zhì)量管理制度標(biāo)本管理制度等，執(zhí)行良好，工作運(yùn)轉(zhuǎn)有序。查各項(xiàng)制度和實(shí)際情況，重點(diǎn)考核制度的執(zhí)行和落實(shí)情況，以及制度的可操作性。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。檢驗(yàn)質(zhì)量保證60分3.1標(biāo)本管理5有標(biāo)本管理Sop文件，包括采集，運(yùn)送，接受，保存及不合格處理。標(biāo)本質(zhì)量符合要求（包括采集時(shí)間、標(biāo)本容器、抗凝劑種類，用量及標(biāo)本量等）。檢測后保存要求：生化免疫標(biāo)本1周，其他血標(biāo)本3天以上冷藏保存。查標(biāo)本采集流程是否規(guī)范，保存及廢棄是否有記錄，一處不符合要求扣1分3.2試劑10試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，三證齊全，無過期、霉變試

47、劑；試劑保存符合要求，自配試劑標(biāo)簽要符合要求并及時(shí)更新?，F(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。3.3儀器設(shè)備及管理10實(shí)驗(yàn)室設(shè)備基本要求，有血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、生化儀或分光光度計(jì)、顯微鏡、離心機(jī)、水浴箱、冰箱、空調(diào)等，設(shè)備使用正常，性能良好。儀器性能良好、正常使用；SOP、使用維護(hù)保養(yǎng)紀(jì)錄、溫度記錄完善。儀器設(shè)備，每少一件或設(shè)備性能不良扣1分。現(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。3.4室內(nèi)質(zhì)控10開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪質(zhì)控圖，失控分析按月小結(jié)。現(xiàn)場檢查、查看記錄及檔案資料，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)未做或失控未分析、未糾正各扣1分

48、，資料不全或未分析扣2分。3.5現(xiàn)場考核5技術(shù)操作。按SOP標(biāo)準(zhǔn)，一處不符合要求扣1分。3.6 檢驗(yàn)質(zhì)量的內(nèi)涵管理4項(xiàng)目SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序），要求流程清楚，有可操作性。按SOP標(biāo)準(zhǔn)，一處不符合要求扣0.5分。5質(zhì)控品準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果。按質(zhì)控品項(xiàng)目數(shù)記分值，失控扣去該項(xiàng)應(yīng)得分值。4血球計(jì)數(shù)儀、尿分儀使用過程中的鏡檢（尿沉渣鏡檢率100%，二分類血球計(jì)數(shù)儀血片鏡檢率100%，三分類血球計(jì)數(shù)儀血片鏡檢率40%）。鏡檢率每低10%扣1分。5檢驗(yàn)報(bào)告單的規(guī)范完整 （單位、項(xiàng)目、結(jié)果、參考值、時(shí)間、簽名等，不能直接用熱敏打印紙作報(bào)告單，書寫及簽名用簽字筆或水筆）。查10張檢驗(yàn)報(bào)告單，一張不符合要求扣0.5分

49、。2檢驗(yàn)結(jié)果登記（報(bào)告單要求可長期保存、要有電子存檔，如無，則必須要有規(guī)范的登記）。抽查4張以往報(bào)告單存檔情況， 一張不符合要求扣0.5分生物安全10分4.1生物安全管理基本制度及實(shí)施4安全操作有Sop文件（包括實(shí)驗(yàn)室及工作人員安全防護(hù)、標(biāo)本采集、尖銳器具安全使用、廢棄物處理、生物安全事故應(yīng)急處理等）查文件及實(shí)地查看，一項(xiàng)不規(guī)范扣0.5分，少一項(xiàng)扣1分4.2生物安全培訓(xùn)2新上崗前有培訓(xùn)。查培訓(xùn)證或培訓(xùn)記錄，沒有，不得分。4.3生物安全設(shè)施2 功能區(qū)規(guī)范，清楚、環(huán)境整潔。實(shí)驗(yàn)臺面有防水、耐熱、耐腐蝕功能，可消毒。有紫外線燈，且有使用記錄，安裝合理。嚴(yán)禁冰箱試劑、藥品、標(biāo)本及生活用品混放?，F(xiàn)場查看

50、，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分4.4廢棄物處理2 生活、生物垃圾分開處理尖銳器具（如針頭等）保存及處理符合要求。 廢棄標(biāo)本運(yùn)送及處理符合規(guī)定要求?，F(xiàn)場查看廢棄物處理是否規(guī)范，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。25（八）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)影像科質(zhì)控管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)總分100分檢查項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及要求檢查方法扣分原因得分組織管理人員準(zhǔn)入（30分）301.1開設(shè)放射科具有放射診療許可證，并在有效期內(nèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證有核準(zhǔn)診療科目。1.開設(shè)放射科無放射診療許可證和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證未核準(zhǔn)設(shè)置放射科等相應(yīng)科室的該項(xiàng)目不得分。未及時(shí)校驗(yàn)的減半得分。2.

51、查執(zhí)業(yè)證書，發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)人員或未經(jīng)有效注冊每人扣15分，無上崗證書每人扣10分，技術(shù)人員無相應(yīng)學(xué)歷（資質(zhì)）每人扣5分。1.2放射、超聲、心電圖人員應(yīng)由有資質(zhì)（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上職稱）的專業(yè)人員負(fù)責(zé)并經(jīng)注冊。1.3必須取得省級相應(yīng)部門考核頒發(fā)的上崗證書。1.4放射技術(shù)人員應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷或技士資格。規(guī)章制度（20分）102.1影像檢查有完善的接診登記、申請單及報(bào)告單留底存檔（放射有照片，有CR、DR的單位為光盤資料）。禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別，并有明顯告示。查登記本，現(xiàn)場查看、抽查10份片子等資料檔案，發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。無“禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別”告示扣5分。32.2建立機(jī)器設(shè)備

52、專人負(fù)責(zé)與維護(hù)保養(yǎng)制度并上墻。查記錄本，機(jī)器資料及記錄不全每臺扣2分，無資料不得分。52.3放射科照片鉛號碼放置（編號、日期、左右）完善，與登記本相一致。CR、DR圖像應(yīng)有相應(yīng)號碼、左右標(biāo)識。無鉛號碼放置者不得分；放置不完善者扣2-3分。CR圖像無相應(yīng)號碼、左右標(biāo)識者扣2-4分。22.4參加本年度縣放射質(zhì)控中心等組織的學(xué)術(shù)活動。無人員參加者不得分。室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控（41分）53.1放射科應(yīng)配備專門暗室（有CR的醫(yī)院除外），定期更換顯定影液及清洗機(jī)器，并有記錄?，F(xiàn)場查看、查記錄本，無暗室、無定期更換清洗記錄各扣2分。23.2機(jī)房設(shè)曝光條件表及機(jī)器操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，無條件表、操作規(guī)程各扣1分。

53、103.3診斷報(bào)告按規(guī)范書寫，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上職稱專業(yè)人員簽發(fā)；攝片人員要簽名。抽查10份申請和報(bào)告，一處不符合要求扣2分，無資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告不得分；攝片未簽名發(fā)現(xiàn)一次扣1分。43.4放射科檔案資料（照片、光盤、申請單、報(bào)告單等）保管年限不低于15年。現(xiàn)場抽查，資料每少一份扣1分。43.5有影像質(zhì)量評價(jià)分析及改進(jìn)記錄。無記錄不得分；記錄不完善扣1-3分。53.6優(yōu)良片率70%，廢片率5%。優(yōu)良片率每少1%或廢片率超1%各扣1分。53.7全年參加室間質(zhì)控，接受質(zhì)控檢查。查縣質(zhì)中心控反饋成績，優(yōu)秀、良好、及格分別為5分、3分、2分。63.8隨機(jī)抽取考核3份X線片（由檢查者制成PPT資料），要求寫

54、出診斷及鑒別診斷。根據(jù)實(shí)際情況酌情得分。加強(qiáng)輻射等安全管理（9分）34.1按規(guī)定組織對放射診療工作場所、設(shè)備進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測。無檢測或檢測不合格而進(jìn)行工作者不得分。34.2按規(guī)定佩戴個(gè)人劑量儀并定期檢測。并取得放射人員工作證。不佩戴或無劑量檢測數(shù)據(jù)者不得分。無放射人員工作證扣2分。34.3 X線機(jī)房門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志，無關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房。針對眼睛及胎兒超聲檢查時(shí)檢查程序要有專門設(shè)置，胎兒一個(gè)器官檢查不能持續(xù)超過5分鐘。不符合要求不得分。備注：各項(xiàng)目檢查扣分未特殊注明，均以該項(xiàng)目分值為限，不倒扣分。27（九）硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)麻醉科質(zhì)量管理檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）檢查項(xiàng)目分

55、值檢查內(nèi)容及要求檢查方法扣分原因得分麻醉科醫(yī)師應(yīng)具備的條件251. 具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師資格證書（5分)。2. 必須取得上崗證書（5）。3. 具備中級及以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)才能獨(dú)立施行麻醉(5分)。4. 必須在二級以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)1年，每3年到二級醫(yī)院輪訓(xùn)累計(jì)3個(gè)月(5分)；5. 掌握氣管插管及心肺復(fù)蘇急救技能5分)。1. 看證書原件，發(fā)現(xiàn)一份不符扣5分。2. 看證書，少一份扣2分。3. 看證書，少一份扣2分。4. 查人員學(xué)習(xí)情況。5. 實(shí)地查看。管理制度和業(yè)務(wù)管理101. 必須建立麻醉科各項(xiàng)工作全心及制度（5分）。2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)室無菌條件，穿刺物品須達(dá)到相應(yīng)的院感標(biāo)準(zhǔn)（5分）。1. 檢查制度執(zhí)行情況及各項(xiàng)本登記本，少一種扣1分。2. 實(shí)地查看，不符合一項(xiàng)扣1分。必備的基礎(chǔ)設(shè)施201. 麻醉機(jī)（帶呼吸機(jī)）一臺，氧氣、簡易呼吸囊至少一套（4分）。2. 多功能監(jiān)護(hù)儀（含SPO2，無創(chuàng)血壓，心電監(jiān)護(hù)）一臺（4分）。3.除顫儀一臺（4分）。4.氣管插管設(shè)備至少一套（4分）。5.急救藥品齊全（4分）。1,2,3項(xiàng)少一項(xiàng)扣2分。4. 無扣4分。5. 急救藥品齊全，發(fā)現(xiàn)過期藥品每種扣1分。業(yè)務(wù)開展范圍101. 主治醫(yī)師及以上職稱者，可開展各類麻醉。查看麻醉記錄單，發(fā)現(xiàn)一例扣2分。室內(nèi)質(zhì)控201. 麻醉成功率95%以上，麻醉優(yōu)良率90%以上