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1、2014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析12013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結5康復科醫(yī)療安全不良事件培訓總結112014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況 2014年上半年我院各科室上報醫(yī)療安全不良事件62例。其中，診療相關事件26例，藥物相關事件14例，非治療意外事件10例，醫(yī)療設備相關事件10例，溝通不良事件2例。如圖：2014年上半年全院不良事件分類事件分類例數(shù)所占百分比排名診療相關事件2642%1非治療意外事件1016.1%3藥物相關事件1422.6%2醫(yī)療設備相關事件1016.1%3溝通不良事件23.2%4合計62100%2014年上半年各科室上報情況上報科室例數(shù)排名外二科6
2、3兒科81新生兒81急診科16重癥醫(yī)學科16外一科44婦科72內一科81內二科72產科44手術室16放射科16感染性疾病科35中醫(yī)康復醫(yī)學科35二、原因分析1、診療相關事件共26例，占42%，在2014年上半年上報的不良事件中排在第一位。其中以護理人員拔針時導致的針刺傷較多，針刺傷11例，壓瘡,8例，術后拆線時傷口裂開3例，發(fā)錯檢查單1例，其他原因導致不良事件3例。針刺傷原因主要是護理人員操作不當，自我防護意識不足；發(fā)生壓瘡原因主要是由于患者長期臥床所致；發(fā)生術后拆線時傷口裂開原因是由于患者個人體質及醫(yī)護人員對術后傷口護理不重視所致；發(fā)錯檢查單的原因是醫(yī)護人員缺乏責任心，沒有嚴格執(zhí)行查對制度。
3、2、藥物相關事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上報的不良事件中排在第二位。其中藥物過敏占較大比例，炎琥寧過敏2例，哌拉西林鈉過敏2例，哌拉西林他唑巴坦過敏1例，美洛西林過敏1例，頭孢哌酮他唑巴坦過敏1例，頭孢曲松和阿奇霉素過敏各1例，靜滴鹽酸消旋山莨菪堿后出現(xiàn)腹脹，小便難解1例，輸血反應4例。3、醫(yī)療設備相關事件共10例，占16.1%，在2014年上半年上報的不良事件中排在第三位。其中新生兒科藍光箱故障5例，縫合線斷裂1例，采血針滲漏1例，導尿管氣囊排空障礙1例，胃管脫出1例，靜脈留置針導管堵塞1例。藍光箱故障的主要原因是由于醫(yī)務人員操作不當所致。4、非治療意外事件10例，占16.
4、1%，在2014年上半年上報的不良事件中排在三位。其中跌倒5例，墜床1例，燙傷2例，斷針1例，擦傷1例。跌倒事件中1例是患者家屬因癲癇發(fā)作跌倒；1例是患者術后在病房中因頭昏跌倒；1例是在夜間上廁所意外跌倒；1例是患者等待做B超檢查時不慎跌倒；1例是患者人流術后身體虛弱不慎跌倒。墜床事件是患兒入睡后不慎墜床。燙傷是由于患者用熱水瓶取暖時間過長所致。斷針是由于輸液中患者取褲包中的紙時不慎折斷。擦傷是由于新生兒洗澡所致。5、溝通不良事件2例，占4.8%，在2014年第二季度上報的不良事件中排在五位。其中1例是患者未按時服完藥物；1例是患者住院期間服用自帶藥物。三、整改措施1、加強護理人員的崗位技能培
5、訓，尤其是各種穿刺技能的培訓，提高自我防護意識，避免針刺傷；2、加強防跌倒、防壓瘡的宣教，改善院內設施，減少跌倒事件發(fā)生，對長期臥床患者要及時翻身，按時換藥，減少壓瘡的發(fā)生。3、嚴格掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中要注意觀察患者的反應。4、對醫(yī)務人員加強醫(yī)療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致各種故障，同時加強對各種醫(yī)療設備的監(jiān)管，保證醫(yī)療安全。5、加強醫(yī)患溝通，避免漏服藥、誤服藥等事件的發(fā)生。 2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結 2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計上報58例，事件由19個科室報告。報告及時、報告效果明顯，促進相關流程再造，提高相應環(huán)節(jié)質量，保障質量安全。
6、事件統(tǒng)計分析本季度合計上報58例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見圖1.報告數(shù)量最多的科室為疼痛康復科科，報告10例，其次為神經外科、腫瘤科，報告7例。這與科室主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。 圖1 本季度7月上報29例，8月上報12例，9月上報17例，具體月度上報情況見圖2，7月份上報數(shù)量較多，可能與醫(yī)務部多次針對不良事件上報制度開展培訓學習有關，8、9月份上報數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質量后得到改善有關。加強培訓學習，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質量的目的。 圖2本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報告
7、的類型分為10類，詳見圖3。報告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報告19、8、4例。報告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報告流程；三、報告人未分類報告給相關職能部門。圖3事件原因分析2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報告的個例原因分析、處理、評價持續(xù)改進情況，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進行分析。醫(yī)療差錯事件原因分析本季度報告的藥物事件19例，全部
8、發(fā)生在臨床科室。事件產生的主要原因：1、患者突發(fā)對藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務人員對藥物過敏不夠重視。醫(yī)患溝通事件分析本季度報告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內容不完整。醫(yī)療處置和跌倒事件分析本季度報告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產生的主要原因：1.醫(yī)務人員責任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴謹；3.患者自我保護意識不強；4、科室對患者及家屬加強防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識不強。 三、整改意見個例持續(xù)改進措施見2013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點重要的整改意見：不良事件報告管理方面科主任加強
9、科內人員培訓，負責完成科室每月不良事件質控，在報告數(shù)量、質量上強化指標；職能部門采取多種方式鼓勵大家上報，醫(yī)務部對各科資料管理員做了相關培訓，資料管理員負責協(xié)助科主任、護士長完成科內培訓；職能部門應當統(tǒng)一報告流程，內網(wǎng)專欄報告類別應當齊全，強調報告人員分類報告。不良事件報告內容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；落實輔助檢查查對制度、報告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強檢查過程管理；加強醫(yī)囑管理制度及流程的培訓及督查，落實醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；加強授權委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；加強醫(yī)患溝通技巧培訓，減少因溝通產生醫(yī)療糾
10、紛；加強護理操作常規(guī)培訓，增強護理操作既能。 醫(yī)務部 2013年10月10日 婦產科醫(yī)療安全不良事件總結通過對醫(yī)療安全不良事件報告制度及措施的學習我科針對醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生對醫(yī)療質量的影響有了更深刻的認識，隨著制度的下發(fā)，婦產科對不良事件的預防、發(fā)生以及上報應對處理工作有了進一步的強化。我科根據(jù)不良事件的發(fā)生原因及類型綜合分析：醫(yī)療：主要涉及醫(yī)療記錄不及時、濫用抗菌素。護理：基礎護理事件、輸液滴速掌握不嚴。感染相關：醫(yī)療安全事件（針刺等）。其發(fā)生的根本原因在于： 一、未能嚴格執(zhí)行十三項核心制度。 二、醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真、服務態(tài)度欠缺。 三、醫(yī)護人員業(yè)務水平有待進一步提高。針對上
11、述問題，采取以下整改措施： 一、嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評
12、估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。三、加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使科室的整體水平有一個質的飛躍，形成良好的學習氛圍。四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。 康復科醫(yī)療安全不良事件培訓總結為了積極倡導、鼓勵醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件，通過了解“錯誤”，提高對錯誤的識別能力和“免疫”能力，避免同樣的錯誤
13、反復發(fā)生于不同的個人，我可采取集中培訓與書面考試相結合的方式，于2013年對全科醫(yī)護人員進行“醫(yī)療安全不良事件”培訓。 通過培訓不良事件無責上報，發(fā)現(xiàn)錯誤、分析原因、分析錯誤本質原因，進而建立預防錯誤發(fā)生的機制，鼓勵異常事件上報，建立自愿性不以懲罰為目的患者安全通報系統(tǒng)，改變面對錯誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達到建議安全醫(yī)療環(huán)境的目的。本次培訓重點強調必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。并從強化科室管理入手。通過案例分析不良事件的現(xiàn)狀和產生原因：醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個
14、人的疏忽和技術不良，但更大部分原因來自長期潛在于真?zhèn)€系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。因此安全醫(yī)療環(huán)境的建立應該摒棄苛責個人，而致力于改善系統(tǒng)。本次培訓主要范圍有：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）級和級事件屬于強制性報告范疇。通過這次培訓，提高了全科醫(yī)務人員的醫(yī)療安全不良事件無責上報的認識，消除了對上報醫(yī)療安全不良事件的顧慮，提高了大家對不良事件上報的積極性。
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