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1、2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢（一）監(jiān)督檢查方式。_年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準
2、收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外
3、勾結”等行為。（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。二、檢查內容（一）醫(yī)療機構。1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不
4、完整。4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導參保人員住院。5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。9.虛增醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。（二）定點零售藥店。1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。2.為參保人員
5、虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。三、工作職責（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責。執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。（二）醫(yī)保中心職責。建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等
6、各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫(yī)療機構和縣級統(tǒng)籌基金預決算；負責醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調查處理工作等。（三）醫(yī)共體職責。醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構及區(qū)域內民營醫(yī)療機構巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集
7、團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。（四）醫(yī)服中心職責：完善組織架構，建立健全規(guī)章制度，明確崗位職責，配備專業(yè)人才隊伍，提高從業(yè)人員能力和職業(yè)素養(yǎng)。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網絡優(yōu)勢，運用現(xiàn)代技術手段，獨立經辦服務，為參保群眾提供全方位、高質量的醫(yī)療保險服務。在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務和大病保險及180補充保險業(yè)務過程中，對由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц兜闹委?，藥品、檢查和醫(yī)用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理規(guī)則，自覺主動接受縣醫(yī)保中心監(jiān)督指導，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對
8、有關城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的問題及時整改。對于醫(yī)服中心因違規(guī)操作、審核不嚴造成醫(yī)保基金損失的，全額承擔醫(yī)?；饟p失費用，接受從經辦費用中扣減損失費用，經辦費用扣減不足的，負責補齊。按協(xié)議對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，對具體醫(yī)療行為實施網上實時監(jiān)控。包含但不限于以下內容：重點審查定點醫(yī)療機構是否存在虛假虛增醫(yī)藥費用，是否存在不合理用藥（醫(yī)用耗材）、不合理檢查、不合理收費等不規(guī)范服務行為。四、工作步驟按照國家、省、市部署，我縣監(jiān)督稽查行動從_年_月到_年_月分四個階段進行。第一階段。動員部署階段（_月下旬）。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公布醫(yī)療保障領域欺詐騙保投訴電話。第二階段。集中檢
9、查階段（_月_月底）。按照定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結合我縣實際開展內部排查實施常態(tài)監(jiān)督檢查常態(tài)化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據(jù)日常監(jiān)管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細致的調查和檢查，查實違規(guī)事實。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形實事清楚，情節(jié)嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。第三階段。整頓處理總結階段（_月至_月）。對本年度中稽查行動中查實的違法違規(guī)案例進行總結匯報，有違法違規(guī)行為的及時處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經辦機構按協(xié)議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規(guī)參保人員進行約談；超出醫(yī)保保障管理有關規(guī)定的，移交具有管理權限的部門進行處理，同時依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑_”制度，并向社會公開。第 5 頁 共 5 頁
2021年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃
