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1、http:/ 年 月至 年 月）報告單位全稱_填報日期： 年 月 日表1勞務派遣單位基本情況表公司名稱 許可證注冊資本：_萬元法定代表人聯系電話法定代表人身份證件類型身份證 護照居民身份證號碼許可證登記住所地_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）公司現有注冊資本：_萬元公司實際經營地址_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）郵編：企業(yè)性質國有 民營業(yè)務聯系人姓名業(yè)務聯系人固定電話業(yè)務聯系人手機傳真電話業(yè)務聯系人電子郵箱 經營場所性質自有 _平方米租用 _平方米經營場所租用協(xié)議的租期_年_月_日至_年_月_日組織機構代碼(9位)社保微機代碼公司工商注冊地址_市_區(qū)（縣、市）_（街道號碼）郵編：上級主管單位(母
2、公司)（若沒有，填“無”）工商營業(yè)執(zhí)照上的工商注冊號（15位）工商營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關名稱公司是否從事職業(yè)中介服務是 否公司開始從事勞務派遣的日期 年 月 日公司是否已建立工會是 否稅務登記號（15位）稅務登記證的發(fā)證機關名稱公司網址http:/ 9 表2勞務派遣公司下屬從事勞務派遣業(yè)務的子公司和分公司情況表序號子公司（分公司）名稱登記注冊地址負責人姓名負責人聯系電話郵編12345678910注：填寫本表時應包括勞務派遣公司在外省市開設的從事勞務派遣業(yè)務的子公司和分公司表3分公司基本情況分公司名稱分公司負責人聯系電話負責人身份證件類型身份證 護照身份證件號碼分公司備案登記地址_市_區(qū)（縣、市）_
3、 郵編：分公司實際經營地址_市_區(qū)（縣、市）_ 郵編：企業(yè)性質國有 民營業(yè)務聯系人姓名業(yè)務聯系人固定電話業(yè)務聯系人手機傳真電話聯系人電子郵箱經營場所性質自有 _平方米租用 _平方米經營場所租用協(xié)議的租期_年_月_日至_年_月_日組織機構代碼(9位)社保微機代碼工商營業(yè)執(zhí)照上的工商注冊號（15位）上級總公司名稱注冊資本：_萬元上級總公司勞務派遣行政許可證號勞務派遣許可證審批機關名稱上級總公司許可證有效期限_年_月_日 至 _年_月_日組織機構代碼（9位）上級總公司企業(yè)性質國有 民營負責人姓名負責人聯系電話身份證件類型身份證 護照身份證件號碼上級總公司業(yè)務聯系人姓名業(yè)務聯系人聯系電話上級總公司登記
4、注冊地址郵編：表4用工單位情況表（一）（3年以來的合計數據）公司主要服務的用工單位所屬行業(yè)分布（打多選） 采礦業(yè) 制造業(yè) 電力、燃氣及水生產和供應業(yè) 建筑業(yè) 批發(fā)和零售業(yè) 交通運輸、倉儲和郵政業(yè) 住宿和餐飲業(yè) 信息傳輸、軟件和信息技術服務業(yè) 金融業(yè) 房地產業(yè) 租賃和商務服務業(yè) 科學研究和技術服務業(yè) 水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè) 居民服務、修理和其他服務業(yè) 教育業(yè) 衛(wèi)生和社會工作 文化、體育和娛樂業(yè) 公共管理、社會保障和社會組織公司服務的用工單位總數_家其中： 江西境內用工單位數：_家公司自用員工總人數_人其中： 從事勞務派遣管理的自用人員數_人公司派遣員工總人數_人其中：在江西境內工作的派遣員工
5、人數_人用工單位的性質分布用工單位性質用工單位總數派遣員工總人數國有及國有控股企業(yè)家人私營企業(yè)家人外商投資企業(yè)（含港澳臺）家人外商駐滬代表機構家人股份制公司家人其他企業(yè)（集體、合伙制）家人國家機關家人事業(yè)單位家人社會組織家人合計總數_家_人注：1、填寫公司派遣員工總人數時，應剔除公司下屬子公司、分公司的派遣員工人數；2、公司自用員工是指除勞務派遣員工外，公司直接使用的工作人員數量；3、合計的用工單位總數與公司服務的用工單位總數相等；4、合計的派遣員工總人數與公司派遣員工總人數相等。表5用工單位情況表（二）（3年以來的合計數據）序號用工單位名稱派遣員工人數1 人2人3人4人5人6人7人8人9人1
6、0人11人12人13人14人15人16人17人用工單位合計總數_家派遣員工合計總人數：_人 注：1、用工單位合計總數與用工單位情況表（一）中的用工單位總數相等;2、派遣員工合計總人數與用工單位情況表（一）中的派遣員工總人數相等;3、此表不夠填寫時，請另行加頁。表6派遣員工基本情況表（3年以來的合計數據）派遣員工總人數_ 人一、派遣員工基本情況 男性_人 女性_人 30歲以下_人 31歲以上_人二、派遣員工勞動合同情況 2年固定期限合同_人 2-5年（含）期限_人 5年以上期限合同_人 無固定期限合同_人三、派遣員工用工崗位情況 輔助性崗位_人 臨時性崗位_人 替代性崗位_人 其他崗位_人四、派
7、遣員工派遣期限情況 2年（含）以下_人 2年-5年（含）_人 5年-10年（含）_人 10年以上_人五、派遣員工勞動報酬情況 3000元（含）以下_人 30014000元_人 40015000元_人 50016000元_人6000元以上_人所有派遣員工月平均工資_元六、派遣員工社會保險情況 參加五險人數_人 只參加四險人數_人只參加三險人數_人只參加二險人數_人只參加一險人數_人未參加社保人數_人七、派遣員工住房公積金情況已繳住房公積金人數_人平均個人月繳存額_元八、3年以來派遣員工工傷情況發(fā)生工傷事故人數_人傷殘等級1級至4級人數_人傷殘等級5級至6級人數_人傷殘等級7級至10級人數_人注：
8、1、填寫公司派遣員工總人數時，應剔除公司下屬子公司、分公司的派遣員工人數；2、第一至第五項內的人數之和等于派遣員工總人數（人）。表7勞務派遣單位經營情況表（3年以來的合計數據）一、與用工單位訂立派遣協(xié)議情況共計_份 1年（含）以下期限_份 1-3年（含）期限_份 3-5年（含）期限_份 5年以上期限_份二、勞務派遣協(xié)議訂立時間情況2012年12月28日前簽訂的勞務派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。2012年12月29日至2014年2月28日期間簽訂的勞務派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立
9、的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。2014年3月1日后簽訂的勞務派遣協(xié)議共_份，協(xié)議期限最長至 年 月 日。與派遣員工訂立的勞動合同期限最長至 年 月 日。按協(xié)議約定共派遣員工_人。三、3年以來公司所有經營業(yè)務收入總額 _ 萬元其中：3年以來勞務派遣服務費收入總額 _ 萬元3年以來利潤總額_ 萬元公司年末銀行存款余額_ 萬元四、3年以來勞務派遣業(yè)務代收代付款總額為：_萬元 代收代付派遣員工的勞動報酬_萬元 代收代繳派遣員工的社保費_萬元 代收代付派遣員工的福利費_萬元 代收代繳派遣員工的住房公積金_萬元代收代繳派遣員工的工會經費_萬元代收代付派遣員工的其他費用_萬元注:1、派遣員工的勞動報酬是指派遣員工每月稅前工資； 2、第一、第二項內的份數之和應等于勞務派遣協(xié)議總份數； 3、第四項內金額之和應等于該項目合計數。表8勞務派遣單位受到行政處罰情況報告表第一次處罰作出處罰決定的機關名稱作出處罰決定的時間受到處罰的原因：處罰措施：執(zhí)行處罰決定情況：第二次處罰作出處罰決定的機關名稱作出處罰決定的時間受到處罰的原因：處罰措施：執(zhí)行處罰決定情況：說明：勞務派遣單位應如實填報本表，不得隱瞞。如本表填寫不下，請另行加表。
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