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1、醫(yī)療文書書寫質量控制規(guī)定 為了加強病歷質量的管理,根據(jù)蕭衛(wèi)發(fā)2003110號文件要求,醫(yī)院重新制定醫(yī)療文書書寫質量控制規(guī)定,請認真執(zhí)行。一、病歷質控分三級進行:1、科內在科主任及科病歷質控員的監(jiān)督下完成。2、受院病歷質量檢查小組、質控員監(jiān)督。3、送上級部門檢查。二、醫(yī)院從三方面控制病歷書寫質量。1、按照浙江省中醫(yī)院病歷質量檢查評分表,定期不定科由院病歷質量檢查小組作出評分,評分結果予以公布,對乙級、丙級病歷按相關規(guī)定處理。2、按醫(yī)療文書書寫質量控制規(guī)定對未能及時書寫、未作必要記錄、說明、缺項等給予經(jīng)濟上處理,處理結果從科室的績效工資中扣除。3、上級檢查反饋意見如存在上述情況,加倍處理。三、對書
2、寫不及時、該記錄不記錄、該說明不說明、缺項的經(jīng)濟處理具體規(guī)定如下:1、未按規(guī)定用藍黑墨水書寫,字跡潦草,連續(xù)三個字(如簽名)不能辨認及不按規(guī)定進行修改,如有劃痕、粘貼發(fā)現(xiàn)一處扣20元。2、住院病歷必須按規(guī)定時間、格式完成,并及時放入病歷夾。入院記錄未按時完成,經(jīng)管醫(yī)師每份扣200元,其上級醫(yī)師每份扣100元,科主任每份扣50元。告知書、同意書(非手術病人的診療告知同意書,麻醉知情同意書,內置物使用同意書,術前、術中、術后談話告知書等)如需填寫而未寫每份扣經(jīng)管醫(yī)師100元,上級醫(yī)師50元,科主任30元。首次病程錄、病程錄(轉科錄、手術記錄)缺一次扣經(jīng)管醫(yī)師60元,上級醫(yī)師30元、科主任15元。抗生素使用停用無記錄、無說明,更改護理級別無記錄、無說明,1次扣經(jīng)管醫(yī)師20元。少一次簽名(包括非上級醫(yī)師本人簽名)扣20元(經(jīng)管醫(yī)師當天簽名,上級醫(yī)師二天內簽名,主任醫(yī)師三天內簽名)。門診病歷應按規(guī)定書寫,未寫每份扣經(jīng)治醫(yī)師100元,科主任或科負責人25元。缺大項,每項扣經(jīng)治醫(yī)師30元,科主任或科負責人5元。各類申請單、處方未達標準的每張扣經(jīng)管醫(yī)師20元,科主任或科負責人3元。上述規(guī)定從8月1號起執(zhí)行,以前相關規(guī)定與本規(guī)定有相悖之處,以本規(guī)定為準,原關于醫(yī)療文書書寫獎懲補充規(guī)定的通知作廢。