三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告(月報(bào)).doc

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1、目 錄 一、一、 病病歷歷管理管理.1 (一) 運(yùn)行病歷檢查情況.1 (二) 終末病歷.4 (三) 病歷遲交.5 二、二、 院感管理院感管理.6 (一) 醫(yī)院傳染病管理.6 (二) 醫(yī)院感染管理.7 (三) 藥品不良反應(yīng)報(bào)告情況.7 三、三、 藥藥事管理事管理.7 四、四、 輸輸血管理血管理.8 (一) 11 月份全院用血情況：.8 (二) 血液科工作檢查.9 五、五、 主要醫(yī)主要醫(yī)療統(tǒng)計(jì)療統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)標(biāo).9 （一） 搶救成功率9 （二） 病床使用情況10 1、2012 年 11 月份各科平均病床利用率10 2、 出院者平均住院日數(shù).11 3、 平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù).11 （三） 出入院診斷符合率1

2、1 （四） 各類業(yè)務(wù)指標(biāo)12 六、六、 各種申各種申請(qǐng)單請(qǐng)單抽抽檢檢情況情況.12 1、 病理申請(qǐng)單.12 2、 彩超申請(qǐng)單.12 3、 處 方.13 4、 手術(shù)通知單.13 5、 輸血申請(qǐng)單.13 七、七、 醫(yī)醫(yī)療療安全安全.13 1、11 月份無明顯醫(yī)療安全隱患13 2、11 月份無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及醫(yī)療服務(wù)投訴.13 八、八、 流流動(dòng)紅動(dòng)紅旗旗評(píng)評(píng)比情況比情況.13 九、九、 滿滿意度意度調(diào)查調(diào)查.14 (一) 住院患者對(duì)醫(yī)院滿意度 96%.14 (二) 2012 年 11 月份對(duì)各個(gè)輔助科室考核情況.14 (三) 2012 年 11 月份各臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的滿意度.14 人民醫(yī)院人

3、民醫(yī)院 2012 年年 11 月醫(yī)月醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理量管理報(bào)報(bào)告告 （模板）（模板） 醫(yī)教部質(zhì)控科從病歷管理、院感管理、藥事管理、輸血管理、統(tǒng)計(jì)指 標(biāo)、各類清單抽查情況、醫(yī)療安全、流動(dòng)紅旗評(píng)比情況、滿意度調(diào)查等方 面對(duì)我院 2012 年 11 月份的醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行了匯總，現(xiàn)匯報(bào)如下： 、 病歷管理 ( )運(yùn)行病歷檢查情況 2012 年 11 月 10 日 14:0017:00，非術(shù)科組組長帶領(lǐng)各組成員隨機(jī)抽查我院臨床科 室運(yùn)行病歷 份。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)行病歷總分 85 分，甲級(jí)病歷77 分，乙級(jí)病歷 65 分77 分，丙級(jí)病歷 65 分。 檢查結(jié)果：經(jīng)評(píng)定，合格病歷 份，合格率 。 （以下列舉

4、部分科室做樣板） 消化科：消化科： 床 病歷書寫者：王 住院醫(yī)師 住院號(hào)： 得分： 分 病程記錄：1、病歷污損；2、搶救記錄無參與人員職稱；3、醫(yī)囑時(shí)間涂改 1 處；4、無主治醫(yī)師 以上人員組織搶救；5、抗生素使用過于高檔（胃腸炎使用 9 天頭孢三代抗生素）；6、大便常 規(guī)示真菌感染后仍用頭孢三代。 呼吸內(nèi)科：呼吸內(nèi)科： 床 病歷書寫者：廖 住院醫(yī)師 住院號(hào)： 得分： 分 入院記錄：1、現(xiàn)病史咳嗽情況描述欠缺；2、心臟體查漏項(xiàng)。 病程記錄：1、鑒別診斷分析過簡；2、主治醫(yī)師查房病史特點(diǎn)描述順序倒錯(cuò)；3、主任查房無精 神分裂病史，癥狀描述順序錯(cuò)誤；4、10 月 30 日病程未按 24 小時(shí)制書寫

5、；5、病程中一直未 描述有無精神癥狀；6、病程中未包括重要臟器：心臟及神經(jīng)系統(tǒng)情況；7、10 月 29 日尿常規(guī) BLD1 未分析診斷；8、入院近 2 周無大便常規(guī)；9、11 月 1 日痰培養(yǎng)結(jié)果未記錄；10、11 月 1 日重做痰培養(yǎng)未下醫(yī)囑。 (、) 終末病歷 注：終末病歷總評(píng)價(jià)總分 100 分，甲級(jí)病歷90 分，乙級(jí)病歷 76 分-90 分，丙級(jí)病歷75 分；紅 色分?jǐn)?shù)丙級(jí)，藍(lán)色分?jǐn)?shù)乙級(jí)。 科 室抽查份數(shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)發(fā)現(xiàn)的問題 泌尿科101000 入院記錄漏項(xiàng)，現(xiàn)病史未描述嘔吐和量；查 房過簡;異常結(jié)果未及時(shí)復(fù)查；現(xiàn)病史中描寫 “進(jìn)食酒席”不妥；出院診斷與主述不符。 合計(jì)1009910備

6、注：不合格病歷占抽查病歷總數(shù)的 0%。 ( ) 病歷遲交 1、遲交病歷統(tǒng)計(jì)表 2012 年 11 月份遲交病歷情況統(tǒng)計(jì)表 序號(hào)科室遲交病歷醫(yī)師遲交病歷份數(shù)遲交天數(shù)合計(jì)科室總遲交天數(shù) 1鄧醫(yī)師 2醫(yī)師 3醫(yī)師 4醫(yī)師 5醫(yī)師 6 心內(nèi)科 醫(yī)師 13醫(yī)師 14醫(yī)師 16醫(yī)師 17 呼吸科 醫(yī)師 醫(yī)師 18醫(yī)師 19醫(yī)師 21醫(yī)師 22醫(yī)師 23醫(yī)師 24 泌尿科 醫(yī)師 2、病歷缺陷綜述 1 病歷書寫的規(guī)范性、及時(shí)性仍有不足，主要表現(xiàn)在未嚴(yán)格按照病 歷書寫基本規(guī)范所要求的內(nèi)容進(jìn)行書寫，如：術(shù)前小結(jié)無術(shù)者術(shù)前 查看患者的記錄。 2 上級(jí)醫(yī)師查房記錄中對(duì)疾病的分析不足，未能體現(xiàn)應(yīng)有的水平，教 學(xué)性不強(qiáng)。

7、 3 病程記錄不能及時(shí)反映患者的病情變化。 4 上級(jí)醫(yī)師指示使用抗菌藥物，醫(yī)囑無指示者簽名確認(rèn)。 5 危重病人醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容還有進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)患者出院后需要 注意的事項(xiàng)交代的不夠完整。 6 病例討論不夠充分。 等等 3、病案管理 11 月病案入庫 份；借出 份；返還 份；復(fù)印病歷 份；截止 11 月 30 日總院庫存病案 份。 、院感管理院感管理 ( )醫(yī)院傳染病管理 一、傳染病管理 本月共報(bào)告?zhèn)魅静?例，漏報(bào) 例，漏報(bào)率為 。 各科室漏報(bào)情況： 科室病案號(hào)患者姓名傳染病診斷醫(yī)師姓名 ( ) 醫(yī)院感染管理 本月共報(bào)告醫(yī)院感染 例，漏報(bào) 例，漏報(bào)率為 。 各科室漏報(bào)情況： 科室病案號(hào)患者姓名感

8、染診斷醫(yī)師姓名 ( ) 藥品不良反應(yīng)報(bào)告情況 本月共報(bào)告藥品不良反應(yīng) 例，無漏報(bào)。 、藥藥事管理事管理 2012 年 11 月抗菌藥物使用量排名 序號(hào)藥品名稱規(guī)格單位數(shù)量 1注射用頭孢孟多酯鈉 2注射用頭孢替唑鈉 3頭孢替安（替他欣） 4利福平膠囊 5注射用頭孢匹胺 6甲磺酸帕珠沙星注射液 7慶大霉素針 8青霉素 G 鈉 9阿莫西林鈉舒巴坦鈉 10阿莫西林膠囊 、輸輸血管理血管理 (、) 11 月份全院用血情況： 血型血液類型11 月 紅細(xì)胞懸液（） 洗滌紅細(xì)胞（） Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液 （） 新鮮冰凍血漿（ml） 機(jī)采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） A A 全血（ml） 紅細(xì)胞懸

9、液（） 洗滌紅細(xì)胞（） Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液 （） 新鮮冰凍血漿（ml） 機(jī)采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） B B 全血（ml） 紅細(xì)胞懸液（） 洗滌紅細(xì)胞（） Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液 （） 新鮮冰凍血漿（ml） 機(jī)采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） O O 全血（ml） 紅細(xì)胞懸液（） 洗滌紅細(xì)胞（） Rh（D）陰性紅細(xì)胞懸液 （） 新鮮冰凍血漿（ml） 機(jī)采血小板（） 手工血小板（） 冷沉淀（） ABAB 全血（ml） ( ) 血液科工作檢查 1 輸血申請(qǐng)單：共 份，合格 份，合格率 。 2 所有輸血均簽署輸血治療同意書。 3 輸血患者均執(zhí)行輸血前檢查。 4 輸血適應(yīng)

10、癥合格率 100%。 5 成分輸血率 100%。 6 無輸血不良反應(yīng)。 7 無臨床備血或用血一次性超過 2000ml 的病例。 8 儲(chǔ)血冰箱按規(guī)定作溫度記錄。 9 儲(chǔ)血冰箱定期消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)。 10 血液按規(guī)定驗(yàn)收并有出入庫登記。 11 血液在有效期內(nèi)使用。 12 無血液自采。 、主要醫(yī)主要醫(yī)療統(tǒng)計(jì)療統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)標(biāo) 搶救成功率（三級(jí)醫(yī)院“搶救成功率”標(biāo)準(zhǔn)80%） 內(nèi)一 科 內(nèi)二 科 內(nèi)三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 婦產(chǎn) 科 兒科 五官 科 ICU全院 搶救垂危病 人數(shù) 搶救成功人 數(shù) 搶救成功率 （%） 病床使用情況 1、2012 年 11 月份各科平均病床利用率（三級(jí)醫(yī)院“

11、平均病床利用率”標(biāo) 準(zhǔn)90%）： 內(nèi)一 科 內(nèi)二 科 內(nèi)三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 婦產(chǎn) 科 兒科 五官 科 ICU全院 平均病床 利用率% 2012 年 10 月與 2012 年 11 月各科平均病床利用率比較圖： 2 出院者平均住院日數(shù)（三級(jí)乙等醫(yī)院“平均住院日數(shù)”標(biāo)準(zhǔn)14 天） （比較圖略） 3 平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（三級(jí)乙等醫(yī)院“平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”標(biāo)準(zhǔn)1.75 95% 76% 88% 67% 73% 140% 103% 62% 101% 121% 86% 103% 101% 53% 119% 86% 80% 140% 91% 97% 117% 118% 0.00% 90

12、.00% 180.00% 呼吸科心內(nèi)科內(nèi)分泌科骨外科心胸外科普外科泌尿外科婦產(chǎn)科兒科ICU全院 2012年10月份平均病床利用率（90%）2012年11月份平均病床利用率（90%） 次）（比較圖略） 出入院診斷符合率（三級(jí)乙等醫(yī)院“出入院診斷符合率”標(biāo) 準(zhǔn)95%）（比較圖略） 各類業(yè)務(wù)指標(biāo) 1 本月入院病人 （人次），比上月上升 ， 2 出院病人 （人次），比上月上升 。 3 本月門診總量 （人次），比上月上升 。 4 本月急診總量 （人次），比上月上升 5 本月彩超人次 ，比上月上升 6 本月手術(shù) （臺(tái)），比上月上升 。 7 本月血透 （人次），比上月增長 % 、各種申各種申請(qǐng)單請(qǐng)單抽抽檢檢

13、情況情況 1 病理申請(qǐng)單:抽查 份，合格 份，合格率： %。 2 彩超申請(qǐng)單：查 份，合格 份，合格率： %。 3 處方（三級(jí)乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)95%）：查 份，合格 份，合格率 %。 4 手術(shù)通知單：抽查 份，合格 份，合格率 %。 5 輸血申請(qǐng)單：共 份，合格 份，合格率 %。 88.00% 74.00%79.00% 92.20%98.00% 97.00% 79.90% 82.00% 100.00%100.00% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 病理申請(qǐng)單 彩超申請(qǐng)單處方手術(shù)通知單 輸血申請(qǐng)單 2012年10月份各申請(qǐng)單檢出情況 2012年11月份各申請(qǐng)單

14、檢出情況 、醫(yī)醫(yī)療療安全安全 1、11 月份無明顯醫(yī)療安全隱患。 2、11 月份無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及醫(yī)療服務(wù)投訴。 、流流動(dòng)紅動(dòng)紅旗旗評(píng)評(píng)比情況比情況 2012 年 11 月流動(dòng)紅旗評(píng)比結(jié)果 科室 內(nèi)一 科 內(nèi)二 科 內(nèi)三 科 外一 科 外二 科 外三 科 外四 科 婦產(chǎn) 科 五官 科 兒科 得分 備注 本月流動(dòng)紅旗推薦： 科 、滿滿意度意度調(diào)查調(diào)查 ( )住院患者對(duì)醫(yī)院滿意度 %。 ( ) 2012 年 11 月份對(duì)各個(gè)輔助科室考核情況 科室 門診工作考核 （滿分 50 分） 急診科工作考核 （滿分 50 分） 放射科工作考核（滿 分 100 分） 檢驗(yàn)科考核工作（滿 分 90 分） 得分 ( ) 2012 年 11 月份各臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的滿意度 放射科CT 室特檢科病理科檢驗(yàn)科藥劑科 內(nèi)一科較滿意非常滿意滿 意較滿意滿 意較滿意 內(nèi)二科較滿意-滿 意 滿 意滿 意滿 意 內(nèi)三科非常滿意非常滿意滿 意-滿 意滿 意 外一科較滿意較滿意較滿意較滿意較滿意較滿意 外二科非常滿意滿 意滿 意滿 意滿 意滿 意 外三科不滿意不滿意較滿意較滿意較滿意較滿意 外四科-非常滿意非常滿意非常滿意非常滿意非常滿意 婦產(chǎn)科較滿意不滿意不滿意不滿意不滿意較滿意 兒科不滿意不滿意較滿意 -較滿意較滿意 五官科非常滿意非常滿意滿 意滿 意滿 意滿 意 二一一年十二月二十日