肺結(jié)核ppt - 副本

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1、肺結(jié)核病人肺結(jié)核病人的護(hù)理的護(hù)理病例分析n患者，張琴，女，患者，張琴，女，4646歲。于半個(gè)月前因受涼歲。于半個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，呈陣發(fā)性咳嗽，咳后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，呈陣發(fā)性咳嗽，咳黃色粘痰，同時(shí)伴發(fā)熱癥狀，體溫波動(dòng)在黃色粘痰，同時(shí)伴發(fā)熱癥狀，體溫波動(dòng)在38.538.5左右，以下午和晚上明顯，伴有氣緊癥左右，以下午和晚上明顯，伴有氣緊癥狀，于狀，于2011-06-282011-06-28日去尖草坪太鋼總院呼吸日去尖草坪太鋼總院呼吸科就診，以科就診，以“肺炎肺炎”收住院收住院, ,經(jīng)抗感染、止咳經(jīng)抗感染、止咳平喘治療，自覺癥狀稍有好轉(zhuǎn)。檢查痰找抗平喘治療，自覺癥狀稍有好轉(zhuǎn)。檢查痰

2、找抗酸桿菌為陽性。發(fā)病以來，有反酸、惡心癥酸桿菌為陽性。發(fā)病以來，有反酸、惡心癥狀，小便正常，大便干燥。于狀，小便正常，大便干燥。于2011-07-092011-07-09轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科。入我科。病例分析n查體：體溫：查體：體溫：36.7 36.7 、脈搏、脈搏8787次次/ /分、呼吸：分、呼吸：2020次次/ /分、血壓分、血壓120/80120/80毫米汞柱，一般情況尚毫米汞柱，一般情況尚可，肺部聽診右肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，可，肺部聽診右肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，左肺正常，心腹（左肺正常，心腹（）。）。n輔助檢查：血沉輔助檢查：血沉76mm/h 76mm/h nPPDPPD試驗(yàn)為陽性試驗(yàn)

3、為陽性nX X線胸片、胸部線胸片、胸部CTCT提示：右下肺大片狀不均勻提示：右下肺大片狀不均勻的密度增高陰影。檢查痰找抗酸桿菌為陽性。的密度增高陰影。檢查痰找抗酸桿菌為陽性。n入院診斷：入院診斷：1 1、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核 右中下右中下 涂陽涂陽 初治并感染初治并感染一、概述概述肺結(jié)核分型肺結(jié)核分型u原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 u血型播散型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核 u繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 u結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 u肺外結(jié)核肺外結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核右上浸潤性肺結(jié)核右中下肺葉繼發(fā)性肺結(jié)核右上結(jié)核性空洞右下結(jié)核球流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料n全球疫情：全球疫情：受結(jié)核菌感染

4、的人約受結(jié)核菌感染的人約1/31/3（約（約2020億）。億）。80%80%的病人集中在印度、中國、俄羅斯、的病人集中在印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葒?。南非、秘魯?shù)葒?。n我國疫情我國疫情：中國仍是全球中國仍是全球2222個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。目前我國擁有結(jié)核病人數(shù)在世界國家之一。目前我國擁有結(jié)核病人數(shù)在世界上排名上排名第二位第二位，中國內(nèi)地現(xiàn)有結(jié)核病患者約，中國內(nèi)地現(xiàn)有結(jié)核病患者約500500萬人，每年新增病例萬人，每年新增病例150150萬人，約有萬人，約有1313萬萬人死于該病，這一數(shù)字超過了中國全部傳染人死于該病，這一數(shù)字超過了中國全部傳染病死亡人數(shù)的總和。病死亡人數(shù)

5、的總和。 我國結(jié)核病疫情趨勢三高一低 患病率高患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低二、病因及發(fā)病機(jī)理二、病因及發(fā)病機(jī)理結(jié)核病的發(fā)生結(jié)核病的發(fā)生三個(gè)基本環(huán)節(jié)三個(gè)基本環(huán)節(jié) 病原菌病原菌 傳播途徑傳播途徑 易感人群易感人群病原菌結(jié)核分枝桿結(jié)核分枝桿菌菌 結(jié)核菌分類上屬放線菌目、分支桿菌結(jié)核菌分類上屬放線菌目、分支桿菌科、分支桿菌屬。科、分支桿菌屬。分四型分四型：人型、牛型：人型、牛型、非洲型、鼠型。、非洲型、鼠型。90%90%以上人類結(jié)核病以上人類結(jié)核病因因人型人型結(jié)核分枝桿菌感染所致。結(jié)核分枝桿菌感染所致。 生物學(xué)特性特性：多多形性：形性：痰中細(xì)菌可呈現(xiàn)痰中細(xì)菌可呈現(xiàn)T T、V V 、Y Y字形、以

6、及絲狀、字形、以及絲狀、棒狀、球形、絲狀等。棒狀、球形、絲狀等?？箍顾嵝裕核嵝裕耗退崛旧始t色，又稱抗酸桿菌?？傻挚果}耐酸染色呈紅色，又稱抗酸桿菌?？傻挚果}酸酒精的脫色作用。酸酒精的脫色作用。生生長緩慢：長緩慢：培養(yǎng)需培養(yǎng)需2-82-8周才長出菌落。周才長出菌落。抵抵抗力強(qiáng)：抗力強(qiáng)：對干燥、冷、酸、堿抗力強(qiáng)。干燥環(huán)境可對干燥、冷、酸、堿抗力強(qiáng)。干燥環(huán)境可存活數(shù)月或數(shù)年。潮濕環(huán)境生存存活數(shù)月或數(shù)年。潮濕環(huán)境生存5 5月以上。月以上。暴曬暴曬2727小時(shí)，小時(shí)，70%70%酒精酒精2min2min或煮沸或煮沸1min1min即可殺死。即可殺死。菌菌體成分復(fù)雜：體成分復(fù)雜：菌壁還高分子量脂肪酸、脂質(zhì)

7、、蛋白菌壁還高分子量脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖，與其致病能力和免疫反應(yīng)有關(guān)。質(zhì)、多糖，與其致病能力和免疫反應(yīng)有關(guān)。呼吸道傳播：呼吸道傳播：主要途徑主要途徑 塵埃：塵埃：傳統(tǒng)觀念偏重于塵埃帶菌傳播傳統(tǒng)觀念偏重于塵埃帶菌傳播 唾液飛沫唾液飛沫（微滴核）：（微滴核）：帶菌飛沫是最帶菌飛沫是最重要的傳播途徑。重要的傳播途徑。 消化道感染：消化道感染：消化道對結(jié)核菌有較大消化道對結(jié)核菌有較大的抵抗力，除非吃了大量結(jié)核菌，否的抵抗力，除非吃了大量結(jié)核菌，否則不易感染。則不易感染。 皮膚、泌尿生殖道皮膚、泌尿生殖道少見。少見。唾液飛沫唾液飛沫（微滴核）：（微滴核）： 現(xiàn)代研究關(guān)于呼吸道傳播的機(jī)理認(rèn)為，排現(xiàn)代

8、研究關(guān)于呼吸道傳播的機(jī)理認(rèn)為，排菌病人平時(shí)大聲談笑、唱歌、咳嗽、打噴菌病人平時(shí)大聲談笑、唱歌、咳嗽、打噴嚏把帶傳染性的唾液飛沫嚏把帶傳染性的唾液飛沫( (微滴核微滴核) )；散播；散播于空氣中，它的顆粒在于空氣中，它的顆粒在4um4um以下以下可以直接通可以直接通過呼吸道進(jìn)入肺泡過呼吸道進(jìn)入肺泡引起感染引起感染。如果微滴核。如果微滴核大于大于5-10um5-10um；吸入支氣管后進(jìn)不了肺泡，；吸入支氣管后進(jìn)不了肺泡，最終可經(jīng)支氣管管壁纖毛運(yùn)動(dòng)和病人的咳最終可經(jīng)支氣管管壁纖毛運(yùn)動(dòng)和病人的咳嗽而排出體外、嗽而排出體外、不致引起傳染不致引起傳染。結(jié)核菌的。結(jié)核菌的傳播主要在夜間，和排菌病人同住在一個(gè)

9、傳播主要在夜間，和排菌病人同住在一個(gè)房間內(nèi)的兒童和青年最容易受感染。房間內(nèi)的兒童和青年最容易受感染。 影響結(jié)核菌感染的因數(shù)影響結(jié)核菌感染的因數(shù)病原體數(shù)量病原體數(shù)量病原體毒力病原體毒力機(jī)體免疫力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)影響結(jié)核菌感染的因數(shù)影響結(jié)核菌感染的因數(shù) 影響傳染性的因素影響傳染性的因素：傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核菌量的多少，空間含結(jié)核分枝桿菌微滴密度、通風(fēng)情況、接觸密切程度和時(shí)間長短以及個(gè)體免疫力的狀況。 化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響：化學(xué)治療前涂陽細(xì)菌負(fù)荷為106-107/ml，兩周后減少到5%，4周減少到0.25%，而且結(jié)核菌的活力也喪失。結(jié)核病的傳染

10、通常是發(fā)生在發(fā)現(xiàn)和診斷前，也就是在沒有被發(fā)現(xiàn)明顯癥狀時(shí)傳染性最大。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1 1、癥狀：、癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀全身癥狀2 2、體征、體征 并發(fā)癥并發(fā)癥 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等困難等午后低熱、乏力、食欲午后低熱、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦減退、盜汗、消瘦呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫增強(qiáng)、叩呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病及遷徙病灶肺心病及遷徙病灶四、肺結(jié)核診斷痰結(jié)核菌的檢查痰結(jié)核菌的檢查。是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)診斷是診斷肺結(jié)核的重要診斷方法，可

11、以發(fā)影象學(xué)診斷是診斷肺結(jié)核的重要診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)素（舊結(jié)素（TOTO）：結(jié)核菌的代謝物）：結(jié)核菌的代謝物純結(jié)素（純結(jié)素（PPDPPD）：結(jié)素的純蛋白衍生物）：結(jié)素的純蛋白衍生物 0.1ml0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，48724872測皮膚硬結(jié)測皮膚硬結(jié)5mm20mm20mm或局部水泡壞死：或局部水泡壞死：強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性結(jié)素試驗(yàn)陽性結(jié)素試驗(yàn)陽性：n僅表示結(jié)核感染或接種過卡介苗，并不一定患病。僅表示結(jié)核感染或接種過卡介苗，并不一定患病。n3 3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新

12、近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。核病，須予治療。結(jié)素試驗(yàn)陰性：結(jié)素試驗(yàn)陰性：n提示沒有結(jié)核菌感染。提示沒有結(jié)核菌感染。n人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如應(yīng)人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良，以及麻用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良，以及麻疹、百日咳等病人。疹、百日咳等病人。n嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人和老年人。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人和老年人。結(jié)素試驗(yàn)陰性、陽性意義結(jié)素試驗(yàn)陰性、陽性意義五、治療要點(diǎn) 化學(xué)藥物治療（簡稱化療）。 化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程治療是抗結(jié)核化療原則。 病情觀察 生活護(hù)理 對癥護(hù)理 用藥護(hù)理 心理護(hù)理六、護(hù)理措

13、施六、護(hù)理措施 一、病情觀察 肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)觀察咳嗽、咳痰性質(zhì)，有肺結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)觀察咳嗽、咳痰性質(zhì)，有無胸痛，咯血后有無繼續(xù)發(fā)熱；重癥病人無胸痛，咯血后有無繼續(xù)發(fā)熱；重癥病人應(yīng)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔、應(yīng)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔、意識狀態(tài)等變化并詳細(xì)記錄；對煩躁不安意識狀態(tài)等變化并詳細(xì)記錄；對煩躁不安應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的病人更須嚴(yán)密觀察；及時(shí)發(fā)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的病人更須嚴(yán)密觀察；及時(shí)發(fā)現(xiàn)有咯血先兆的病人，并觀察大咯血患者現(xiàn)有咯血先兆的病人，并觀察大咯血患者有無咯血不暢、煩躁不安、心情緊張、掙有無咯血不暢、煩躁不安、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺、大汗等窒息的扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺、大汗等

14、窒息的先兆及表現(xiàn)，并作好搶救準(zhǔn)備，備好吸引先兆及表現(xiàn)，并作好搶救準(zhǔn)備，備好吸引器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等急器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等急救物品。救物品。 二、生活護(hù)理 休息與活動(dòng)：休息可以減少體力消耗，減少肺臟的休息與活動(dòng)：休息可以減少體力消耗，減少肺臟的活動(dòng)，使呼吸和緩，血液循環(huán)變慢，有利于延長藥物活動(dòng)，使呼吸和緩，血液循環(huán)變慢，有利于延長藥物在病變部位存留的時(shí)間，有利于病灶組織的修復(fù)，促在病變部位存留的時(shí)間，有利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。休息的程度視病情而定，當(dāng)疾病處于急使疾病治愈。休息的程度視病情而定，當(dāng)疾病處于急性進(jìn)展階段，結(jié)核中毒癥狀明顯，甚至合并咯血，以性進(jìn)展階

15、段，結(jié)核中毒癥狀明顯，甚至合并咯血，以及伴大量胸腔積液時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息至病情好轉(zhuǎn)；及伴大量胸腔積液時(shí)，應(yīng)絕對臥床休息至病情好轉(zhuǎn)；病情輕、癥狀不典型的病人，也應(yīng)注意休息，每日不病情輕、癥狀不典型的病人，也應(yīng)注意休息，每日不得少于得少于1010小時(shí)睡眠，生活規(guī)律，避免勞累和重體力勞小時(shí)睡眠，生活規(guī)律，避免勞累和重體力勞動(dòng)，否則易引起病情加重或復(fù)發(fā)；恢復(fù)期可適當(dāng)增加動(dòng)，否則易引起病情加重或復(fù)發(fā)；恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增進(jìn)戶外活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增進(jìn)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。飲食：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾

16、病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食：肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食如牛奶、豆給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合漿、雞蛋、魚、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合理搭配，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力及機(jī)理搭配，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力。少食刺激性的食物如辛辣或過咸食物，體修復(fù)能力。少食刺激性的食物如辛辣或過咸食物，以免引起咳嗽加重。結(jié)核病人應(yīng)忌酒，因酒能加重以免引起咳嗽加重。結(jié)核病人應(yīng)忌酒，因酒能加重藥物對肝臟的損傷，結(jié)核病人飲酒后還有引起咯血藥物對肝臟的損傷，結(jié)核病人飲酒后還有引起咯血的可能

17、。的可能。三、對癥護(hù)理 發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時(shí)發(fā)熱病人應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時(shí)給予物理降溫或小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。給予物理降溫或小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。 盜汗病人注意室內(nèi)通風(fēng)，棉被勿太厚。盜汗病人注意室內(nèi)通風(fēng)，棉被勿太厚。及時(shí)用溫毛巾幫助擦干汗液，并更換清潔及時(shí)用溫毛巾幫助擦干汗液，并更換清潔干燥衣服、被單等。干燥衣服、被單等。 咳嗽病人適當(dāng)給予止咳祛痰劑（如復(fù)方咳嗽病人適當(dāng)給予止咳祛痰劑（如復(fù)方甘草合劑、維靜寧等），喉癢時(shí)可用局部甘草合劑、維靜寧等），喉癢時(shí)可用局部蒸氣濕化呼吸道，減輕咳嗽。蒸氣濕化呼吸道，減輕咳嗽。 （4 4）小量咯血病人注意休息、保持安靜、消除緊張）小量咯血病人注意休

18、息、保持安靜、消除緊張情緒，往往能自行停止，必要時(shí)可給小量鎮(zhèn)靜藥如情緒，往往能自行停止，必要時(shí)可給小量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等，禁用嗎啡?？┭^多時(shí)，應(yīng)采取患側(cè)臥地西泮等，禁用嗎啡?？┭^多時(shí)，應(yīng)采取患側(cè)臥位，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出，酌情位，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出，酌情使用止血?jiǎng)?。大咯血時(shí)應(yīng)立即采取措施暢通呼吸道，使用止血?jiǎng)４罂┭獣r(shí)應(yīng)立即采取措施暢通呼吸道，迅速清除口腔內(nèi)血塊、采取頭低足高位、頭頸盡量迅速清除口腔內(nèi)血塊、采取頭低足高位、頭頸盡量伸直、輕拍背部、促使血塊排出。必要時(shí)準(zhǔn)備作氣伸直、輕拍背部、促使血塊排出。必要時(shí)準(zhǔn)備作氣管插管吸出血塊，遵醫(yī)囑給予止血藥物如腦垂體后管

19、插管吸出血塊，遵醫(yī)囑給予止血藥物如腦垂體后葉素等?？┭^多者視病情給予輸血及高濃度吸氧。葉素等?？┭^多者視病情給予輸血及高濃度吸氧。三、用藥護(hù)理常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng) 藥 名 注 意 事 項(xiàng) 異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能 利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能 鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后每12個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī) 吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用 乙胺

20、丁醇（E，EMB） 用藥后12個(gè)月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用 對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能 五、心理護(hù)理 加強(qiáng)對病人及家屬咨詢和衛(wèi)生宣教，介紹加強(qiáng)對病人及家屬咨詢和衛(wèi)生宣教，介紹有關(guān)結(jié)核病的知識，解釋呼吸道隔離的必有關(guān)結(jié)核病的知識，解釋呼吸道隔離的必要性，給予心理安慰。幫助病人盡快適應(yīng)要性，給予心理安慰。幫助病人盡快適應(yīng)環(huán)境，以消除孤獨(dú)感。樹立治療信心，堅(jiān)環(huán)境，以消除孤獨(dú)感。樹立治療信心，堅(jiān)持合理、全程化療，爭取完全康復(fù)。持合理、全程化療，爭取完全康復(fù)。健康指導(dǎo)加強(qiáng)預(yù)防結(jié)核病的宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，不加強(qiáng)預(yù)防結(jié)核病的宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，并勸告病人咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)用隨地吐痰，并勸告病人咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)用手紙等掩住口鼻，痰吐在紙上用火焚燒，或手紙等掩住口鼻，痰吐在紙上用火焚燒，或吐在痰杯內(nèi)加等量吐在痰杯內(nèi)加等量1 1消毒靈加蓋浸泡消毒靈加蓋浸泡1 1小時(shí)小時(shí)滅菌。滅菌。病人用過的餐具應(yīng)煮沸病人用過的餐具應(yīng)煮沸5 5分鐘后再洗滌，分鐘后再洗滌，增加機(jī)體免疫力，注意營養(yǎng)，增加機(jī)體免疫力，注意營養(yǎng)，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。