中醫(yī)診斷學(xué)課件：第五章八綱辨證

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1、-八綱辨證八綱辨證中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診斷學(xué) 第五章第五章八綱辨證相互關(guān)系基本證候表里辨證陰陽辨證虛實(shí)辨證寒熱辨證轉(zhuǎn)化真假夾雜相兼概 述基本概念八綱源流復(fù)習(xí)思考指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八類辨別疾病的綱領(lǐng)運(yùn)用八綱作為證候歸類的綱領(lǐng)，對(duì)病情資料進(jìn)行綜合分析，辨別病位淺深、病性寒熱、邪正斗爭盛衰和病證類別，以作為辨證綱領(lǐng)的方法。 辨別疾病病 性-寒、熱病 位-表、里邪正斗爭-虛、實(shí)病證類別-陰、陽八綱八綱辨證八綱八綱辨證源流內(nèi)經(jīng)中無八綱名詞，但其具體內(nèi)容已有散在性論述，且基本確定了其相互間的辨證關(guān)系已具體運(yùn)用八綱對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治 張景岳提出“二綱六變”近人祝味菊正式提出“八綱”名稱八綱基本證候

2、八綱辨證突出地反映了中醫(yī)辨證思維的特點(diǎn)。八綱辨證主要將各種證候概括為四對(duì)綱領(lǐng)性證候，每對(duì)證候的雙方都有與另一方區(qū)分的臨床表現(xiàn)。八綱基本證候包括：表里辨證寒熱辨證虛實(shí)辨證陰陽辨證一、表里辨證 表里是辨別病位外內(nèi)淺深及病勢進(jìn)退的一對(duì)綱領(lǐng)表里是辨別病位外內(nèi)淺深及病勢進(jìn)退的一對(duì)綱領(lǐng)表里的含義概念表里辨證內(nèi)容表證里證半表半里證鑒別起病較急，病情較輕，病程較短，有感受外邪因素存在。起病較急，病情較輕，病程較短，有感受外邪因素存在。主要見于外感疾病初期階段主要見于外感疾病初期階段特點(diǎn)特點(diǎn)概念概念對(duì)外感六淫之邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體，正氣（衛(wèi)氣）對(duì)外感六淫之邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體，正氣（衛(wèi)氣）抗邪所表現(xiàn)輕淺證候

3、的概括抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括1. 表表 證證表現(xiàn)、分析表現(xiàn)、分析外邪外邪肌表肌表阻遏衛(wèi)氣阻遏衛(wèi)氣肺失宣降肺失宣降邪氣郁滯經(jīng)脈邪氣郁滯經(jīng)脈正氣抗邪，鼓脈于外正氣抗邪，鼓脈于外衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁肌表失溫肌表失溫肺氣上逆肺氣上逆氣血不暢氣血不暢脈浮脈浮發(fā)熱發(fā)熱惡寒惡寒肺竅不利肺竅不利肺氣失宣肺氣失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕頭身疼痛頭身疼痛邪未入里，舌象變化不顯邪未入里，舌象變化不顯舌淡紅，苔薄白舌淡紅，苔薄白臟腑損傷輕，病位在肌表臟腑損傷輕，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻傷寒證、傷風(fēng)表證、外感內(nèi)熱證傷寒證、傷風(fēng)表證、外感內(nèi)熱證外邪外邪肌表肌表阻遏衛(wèi)氣阻遏衛(wèi)氣肺失宣降肺失宣降邪氣郁滯經(jīng)脈邪氣郁滯經(jīng)脈正氣抗

4、邪，鼓脈于外正氣抗邪，鼓脈于外衛(wèi)氣被郁衛(wèi)氣被郁肌表失溫肌表失溫肺氣上逆肺氣上逆氣血不暢氣血不暢脈浮脈浮發(fā)熱發(fā)熱惡寒惡寒肺竅不利肺竅不利肺氣失宣肺氣失宣咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞流涕流涕頭身疼痛頭身疼痛邪未入里，舌象變化不顯邪未入里，舌象變化不顯舌淡紅，苔薄白舌淡紅，苔薄白臟腑損傷輕，病位在肌表臟腑損傷輕，病位在肌表皮毛皮毛口鼻口鼻傷寒證、傷風(fēng)表證、外感內(nèi)熱證傷寒證、傷風(fēng)表證、外感內(nèi)熱證概念病因臨床表現(xiàn)證候特點(diǎn)泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候所反映的證候病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多，非表即里病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多，非表即里起病可緩可急，

5、病情較重，病程較長，以臟腑起病可緩可急，病情較重，病程較長，以臟腑氣血失調(diào)癥狀為主。多見于外感病中、后期，氣血失調(diào)癥狀為主。多見于外感病中、后期，內(nèi)傷病中。內(nèi)傷病中。表入里表入里-外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑直中直中-外邪直接侵犯臟腑外邪直接侵犯臟腑情、食、勞傷情、食、勞傷-情志內(nèi)傷，飲食勞倦直傷臟腑情志內(nèi)傷，飲食勞倦直傷臟腑概念病因臨床表現(xiàn)證候特點(diǎn)指外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里，或里邪透表，尚指外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里，或里邪透表，尚未至表，邪正相搏于表里之間所表現(xiàn)的證候未至表，邪正相搏于表里之間所表現(xiàn)的證候邪犯少陽邪犯少陽起病急，病程長，既非表證，亦非里證起病急，病

6、程長，既非表證，亦非里證邪正相爭邪正相爭經(jīng)氣不舒經(jīng)氣不舒膽熱犯胃，胃失和降膽熱犯胃，胃失和降膽熱循經(jīng)上沖膽熱循經(jīng)上沖往來寒熱往來寒熱胸脅苦滿胸脅苦滿心煩喜嘔，不欲飲食心煩喜嘔，不欲飲食口苦，咽干，目?？诳?，咽干，目眩 4.表證、里證的鑒別寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個(gè)綱領(lǐng)。寒證、熱證可反映機(jī)體陰陽的偏盛與偏衰陰盛或陽虛寒證陽盛或陰虛熱證概念注意寒證與寒象、熱證與熱象不同寒證與寒象、熱證與熱象不同惡寒、發(fā)熱只是疾病的現(xiàn)象，疾病所表現(xiàn)寒熱征象有真假之別，而寒證、熱證則是對(duì)疾病本質(zhì)的判斷寒熱辨證內(nèi)容寒熱辨證內(nèi)容寒證寒證熱證熱證鑒別鑒別概念感受寒邪，或陰盛陽虛所表現(xiàn)的證候。包括表寒、里寒、虛寒、實(shí)寒等表現(xiàn)分

7、析外感寒邪外感寒邪飲食生冷飲食生冷素體陽虛素體陽虛久病傷陽久病傷陽陰寒過甚陰寒過甚陽氣虛弱陽氣虛弱制陽太過制陽太過溫煦不足溫煦不足體失溫煦體失溫煦寒證寒證溫煦推動(dòng)不足溫煦推動(dòng)不足津液未傷津液未傷溫化失司，寒濕內(nèi)生溫化失司，寒濕內(nèi)生鼓脈無力，脈道收引鼓脈無力，脈道收引形寒肢冷，踡臥，面色形寒肢冷，踡臥，面色晄晄白白痰、涎、涕、尿清冷，苔白潤滑痰、涎、涕、尿清冷，苔白潤滑口淡不渴口淡不渴脈遲或緊脈遲或緊特點(diǎn)冷、白、稀、潤、靜概念特點(diǎn)特點(diǎn)感受熱邪，或陽盛陰虛所表現(xiàn)的證候。感受熱邪，或陽盛陰虛所表現(xiàn)的證候。包括表熱、里熱、虛熱、實(shí)熱等包括表熱、里熱、虛熱、實(shí)熱等熱、黃、赤、稠、燥、動(dòng)表現(xiàn)分析外感熱邪寒

8、濕情志飲食化火素體陰虛勞倦內(nèi)傷陽熱過盛陰精不足陰虛陽亢產(chǎn)熱過多陽熱亢盛，火性炎上發(fā)熱惡熱，手足溫和，面赤舌紅熱傷津液擾神迫血口渴、尿黃、便干煩躁、脈數(shù)熱證寒熱寒熱喜惡喜惡 四肢四肢面面色色口渴口渴分分泄泄物物二便二便舌舌 脈脈寒寒證證喜溫喜溫惡寒惡寒冷涼冷涼白白或或青青口和口和不渴不渴清清稀稀小便清長小便清長 大便稀溏大便稀溏 舌淡苔白潤舌淡苔白潤 脈遲或緊脈遲或緊 熱熱 證證喜涼喜涼惡熱惡熱溫?zé)釡責(zé)峒t紅赤赤渴喜渴喜冷飲冷飲稠稠濁濁 小便短赤小便短赤 大便干結(jié)大便干結(jié) 舌紅苔黃燥舌紅苔黃燥 脈數(shù)脈數(shù)概念 虛實(shí)是反映邪正盛衰的一對(duì)綱領(lǐng)，概括說虛實(shí)是反映邪正盛衰的一對(duì)綱領(lǐng)，概括說明了病變過程中人體

9、正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣明了病變過程中人體正氣的強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰。的盛衰?！靶皻馐t實(shí)，精氣奪則虛邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛” 虛實(shí)辨證可了解機(jī)體邪正的盛衰，為治療虛實(shí)辨證可了解機(jī)體邪正的盛衰，為治療提供依據(jù)。實(shí)者宜攻，虛者宜補(bǔ)。提供依據(jù)。實(shí)者宜攻，虛者宜補(bǔ)。意義虛實(shí)辨證內(nèi)容虛證虛證實(shí)證實(shí)證鑒別鑒別概念 指陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)以指陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)以不足、松弛、無力、衰退為特點(diǎn)的各種虛弱證候的概括。不足、松弛、無力、衰退為特點(diǎn)的各種虛弱證候的概括。成因 先天不足；后天失調(diào)（情志內(nèi)傷，飲食失調(diào)，勞逸過先天不足；后天失調(diào)（情志內(nèi)傷，飲食失調(diào)

10、，勞逸過度，房事不節(jié)，產(chǎn)育過多，久病失治，誤治等。）度，房事不節(jié)，產(chǎn)育過多，久病失治，誤治等。）氣虛證-神疲乏力，少氣懶言，舌淡脈弱，動(dòng)則 加甚。（臟腑功能衰退）陽虛證-面色晄白，畏寒肢冷，乏力少氣，舌淡苔 白滑，脈沉遲無力。（氣虛證+虛寒）血虛證-面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脈細(xì)無力。 （機(jī)體失去濡養(yǎng)）陰虛證-兩顴潮紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細(xì)數(shù)。（機(jī)體失潤+虛熱）氣、血、陰、陽的不足及臟腑虛損；臨床有不足、虧虛、虛弱、虛衰、亡脫等程度之分。起病慢、久病、病勢緩、體質(zhì)虛弱主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)特點(diǎn)概念成因主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)特點(diǎn)人體感受外邪，或病理產(chǎn)物停聚，以邪氣盛，正人體感受外邪，或病理產(chǎn)物

11、停聚，以邪氣盛，正氣不虛，邪正斗爭劇烈為基本病理，表現(xiàn)為有余、氣不虛，邪正斗爭劇烈為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候?？菏?、停聚特征的各種證候。感受外邪感受外邪-六淫、疫癘、膿毒、蟲積六淫、疫癘、膿毒、蟲積內(nèi)臟功能失調(diào)內(nèi)臟功能失調(diào)-氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積氣滯、痰飲、水濕、瘀血、食積邪實(shí)阻滯邪實(shí)阻滯-疼痛劇烈拒按，大便閉結(jié)，小便不利，舌質(zhì)疼痛劇烈拒按，大便閉結(jié)，小便不利，舌質(zhì) 蒼老，舌苔厚膩，痰涎壅盛，喉中痰鳴。蒼老，舌苔厚膩，痰涎壅盛，喉中痰鳴。功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)-壯熱面赤，煩躁譫語，聲高氣粗，咳喘有壯熱面赤，煩躁譫語，聲高氣粗，咳喘有 力，脈實(shí)或弦滑有力力，脈實(shí)或弦滑有力邪

12、氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強(qiáng)烈、停聚邪氣盛而正氣未虛，正邪劇爭，以有余、強(qiáng)烈、停聚為特點(diǎn)。新起、暴病、病情劇烈、體質(zhì)壯實(shí)。為特點(diǎn)。新起、暴病、病情劇烈、體質(zhì)壯實(shí)。證候 特點(diǎn)病因病機(jī) 起 病 病 程精 神寒熱動(dòng) 態(tài)聲息疼 痛舌 脈虛 證 不足 松弛 無力 衰退 體弱先天稟賦不足，后天失調(diào)和疾病耗損（陰陽氣血津液精髓）內(nèi)傷久病，起病緩，病程長，耗損過多萎靡畏寒微熱喜靜踡臥聲低氣微隱痛喜按舌淡而胖嫩；脈虛無力。實(shí) 證 有余 結(jié)實(shí) 強(qiáng)盛 亢進(jìn) 體壯邪氣侵襲，邪正相爭；內(nèi)臟機(jī)能失調(diào)，功能障礙，病理產(chǎn)物壅滯停積體內(nèi)。新病初起，起病急，病程短，病情劇烈興奮惡寒壯熱喜動(dòng)伸足仰臥聲高氣粗劇痛拒按舌堅(jiān)斂蒼

13、老，苔多厚膩；脈實(shí)而有力。3.虛證實(shí)證鑒別 陰陽是八綱的總綱，是辨別疾病屬性的兩個(gè)綱領(lǐng)。 陰證陰證-抑郁、沉靜、功能衰退、清冷、晦暗、在內(nèi)、在下、不易發(fā)現(xiàn)等臨床表現(xiàn)，多屬里證、虛證、寒證。 陽證陽證-亢奮、躁動(dòng)、功能亢進(jìn)、紅赤、明亮、在外、在上、容易發(fā)現(xiàn)等臨床表現(xiàn)，多屬表證、實(shí)證、熱證。 陰陽是對(duì)各種病情最高程度的概括，陰陽兩綱可概括其余六綱，故八綱又稱為“二綱六變”，所以，陰陽是辨證歸類的最基本的綱領(lǐng)，即類證的綱領(lǐng)。四、陰陽辨證四、陰陽辨證 在疾病過程中，不存在對(duì)立關(guān)系的兩綱或兩綱以上證候同時(shí)出現(xiàn)。相互對(duì)立的兩綱證候同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上。 八綱中性質(zhì)相反而又相互對(duì)立的兩綱證候同時(shí)出現(xiàn)，其

14、中一方為疾病的本質(zhì)，屬病變之本，為真象，另一方與疾病本質(zhì)屬性相反，屬病變之標(biāo)，為假象。 在一定條件下，八綱中相互對(duì)立的兩綱證候向?qū)Ψ睫D(zhuǎn)變，使變化后的證候性質(zhì)與原有證候性質(zhì)相反。八綱證候間的關(guān)系八綱證候間的關(guān)系證候相兼證候相兼證候轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化證候真假證候真假證候錯(cuò)雜證候錯(cuò)雜表 證里 證寒 證熱 證寒 證 表寒證 里寒證熱 證 表熱證 里熱證虛 證 表虛證（外感、內(nèi)傷） 里虛證 虛寒證（陽虛證） 虛熱證（陰虛證）實(shí) 證 里實(shí)證 實(shí)寒證 實(shí)熱證證候相兼關(guān)系關(guān)系 含含 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點(diǎn)點(diǎn) 臨臨 床床 意意 義義表里表里同病同病同一患者在同一同一患者在同一時(shí)期內(nèi)既有表證，時(shí)期內(nèi)既有

15、表證，又有里證。又有里證。 表證與里證同時(shí)并見表證與里證同時(shí)并見表里俱寒表里俱寒 表里俱熱表里俱熱 表表里俱虛里俱虛 表里俱實(shí)表里俱實(shí) 表寒表寒里熱里熱 表熱里寒表熱里寒 表虛里表虛里實(shí)實(shí) 表實(shí)里虛表實(shí)里虛 為表里同治提供依據(jù)為表里同治提供依據(jù)形成：或表里兩感；形成：或表里兩感； 或或久病新感；久病新感； 或表證及里或表證及里，表證未解，里證已顯，表證未解，里證已顯露。露。寒熱寒熱錯(cuò)雜錯(cuò)雜寒證與熱證同時(shí)寒證與熱證同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)患出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，寒熱交者身上，寒熱交錯(cuò)。錯(cuò)。 上寒下熱、上熱下寒上寒下熱、上熱下寒 表寒里熱、表熱里寒表寒里熱、表熱里寒分清寒熱孰輕孰重，分清寒熱孰輕孰重， 為

16、為治療提供依據(jù)。治療提供依據(jù)。虛實(shí)虛實(shí)夾雜夾雜正虛與邪實(shí)同時(shí)正虛與邪實(shí)同時(shí)存在于同一個(gè)患存在于同一個(gè)患者身上。者身上。實(shí)證夾虛（邪實(shí)為主，正實(shí)證夾虛（邪實(shí)為主，正虛為次）虛為次）虛證夾實(shí)（正虛為主，邪虛證夾實(shí)（正虛為主，邪實(shí)為次）；實(shí)為次）；虛實(shí)并重（正虛與邪實(shí)處虛實(shí)并重（正虛與邪實(shí)處于勢均力敵之時(shí)）。于勢均力敵之時(shí)）。實(shí)證夾虛實(shí)證夾虛祛邪扶正祛邪扶正虛證夾實(shí)虛證夾實(shí)扶正祛邪扶正祛邪虛實(shí)并重虛實(shí)并重攻補(bǔ)兼施攻補(bǔ)兼施關(guān)系關(guān)系含義含義 病病 機(jī)機(jī) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 本質(zhì)特點(diǎn)本質(zhì)特點(diǎn)真真熱熱假假寒寒內(nèi)有內(nèi)有真熱真熱而外而外見某見某些假些假寒的寒的證候證候邪熱盛極，陽氣邪熱盛極，陽氣被郁，深伏于

17、里，被郁，深伏于里，不能向外布達(dá)，不能向外布達(dá)，而格陰于外，為而格陰于外，為陽盛格陰，熱極陽盛格陰，熱極似寒。似寒。- -假寒象：手足厥冷假寒象：手足厥冷“熱深熱深厥亦深，熱微厥亦微厥亦深，熱微厥亦微”，脈沉。脈沉。- -真熱證：煩渴喜冷飲，咽真熱證：煩渴喜冷飲，咽干，口臭，譫語，尿短便干，口臭，譫語，尿短便干，舌紅，苔黃而干；肢干，舌紅，苔黃而干；肢冷而身熱，不惡寒反惡熱冷而身熱，不惡寒反惡熱，脈沉數(shù)有力。，脈沉數(shù)有力。 內(nèi)熱為真，外寒為假內(nèi)熱為真，外寒為假內(nèi)熱過盛內(nèi)熱過盛熱極似寒熱極似寒熱深厥深熱深厥深實(shí)熱證實(shí)熱證真真寒寒假假熱熱內(nèi)有內(nèi)有真寒真寒而外而外見某見某些假些假熱的熱的證候證候陽氣

18、虛衰，陰寒陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，內(nèi)盛，格陽于外，逼迫虛陽浮游于逼迫虛陽浮游于上，格越于外。上，格越于外。陰盛格陽，戴陽。陰盛格陽，戴陽。寒極似熱寒極似熱- -假熱象：身熱，面紅，口假熱象：身熱，面紅，口渴，脈大；渴，脈大；- -真寒證：四肢厥冷，小便真寒證：四肢厥冷，小便清長，下利清谷，身熱反清長，下利清谷，身熱反欲蓋衣被，渴喜熱飲，飲欲蓋衣被，渴喜熱飲，飲不多，脈大而無力。不多，脈大而無力。 陽虛寒盛為真，熱象為假陽虛寒盛為真，熱象為假陽氣極虛陽氣極虛陰寒極甚陰寒極甚寒極似熱寒極似熱虛寒證虛寒證證候真假1關(guān)系關(guān)系 含含 義義 病病 機(jī)機(jī) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特點(diǎn)特點(diǎn)真真實(shí)實(shí)假假虛

19、虛病本屬實(shí)病本屬實(shí)證，大實(shí)證，大實(shí)之中反見之中反見虛贏現(xiàn)象虛贏現(xiàn)象證候證候?qū)嵭皟?nèi)結(jié)，閉實(shí)邪內(nèi)結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通。外周、不通。外周、腦神失于溫養(yǎng)腦神失于溫養(yǎng)而現(xiàn)假虛象。而現(xiàn)假虛象。“大實(shí)有羸狀大實(shí)有羸狀”聲高氣粗，動(dòng)則倦消，脈沉聲高氣粗，動(dòng)則倦消，脈沉取有力取有力真真神情默默，倦怠懶言，身體神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈沉細(xì)贏瘦，脈沉細(xì)假假辨識(shí)：辨識(shí)：默默無語但語時(shí)聲高默默無語但語時(shí)聲高氣粗；體贏瘦但胸腹硬滿拒氣粗；體贏瘦但胸腹硬滿拒按；脈沉細(xì)但按之有力等。按；脈沉細(xì)但按之有力等。邪結(jié)太邪結(jié)太盛，大盛，大實(shí)有贏實(shí)有贏狀狀真真虛虛假假實(shí)實(shí)病本屬虛病本屬虛證，虛極證，虛極之中反見之

20、中反見亢盛表現(xiàn)亢盛表現(xiàn)證候證候臟腑虛衰，氣臟腑虛衰，氣血不運(yùn)，氣化血不運(yùn)，氣化無力，致不通、無力，致不通、不利，病理產(chǎn)不利，病理產(chǎn)物蓄積等假實(shí)物蓄積等假實(shí)象。象?！爸撂撚惺⒑钪撂撚惺⒑睢备姑浲磿r(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，腹脹痛時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，脈沉遲重按無力脈沉遲重按無力真真腹脹、滿、疼痛，脈弦、洪腹脹、滿、疼痛，脈弦、洪大大假假辨識(shí)：辨識(shí)：腹脹滿而時(shí)有緩解，腹脹滿而時(shí)有緩解，或內(nèi)無腫塊而喜按；雖喘促或內(nèi)無腫塊而喜按；雖喘促而氣短息弱；大便雖閉而腹而氣短息弱；大便雖閉而腹部不甚硬滿等。部不甚硬滿等。正虛至正虛至極，至極，至虛有盛虛有盛候候證候真假證候真假2 2寒熱真假的鑒別： 1.假象多在四肢、皮表

21、或面色等方面，臟腑氣血津液的變化乃為本質(zhì)屬實(shí)，故以里證、舌、脈為主。 2.假象與本質(zhì)不同： 內(nèi)-小便之清黃，胸腹之灼熱否； 外四肢之冷熱，面之紅或白等。虛實(shí)真假的鑒別： 1. 脈象有力無力，有神無神，浮、沉如何； 2. 舌質(zhì)胖嫩或蒼老； 3. 語聲高低； 4. 病人體質(zhì)強(qiáng)弱，發(fā)病新久及原因，治療經(jīng)過。 證候真假的辨識(shí)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點(diǎn)點(diǎn)臨臨 床床 意意 義義 表表證證入入里里原病表證，原病表證，表邪不解，表邪不解，內(nèi)傳入里，內(nèi)傳入里，里證出現(xiàn)，里證出現(xiàn)，表證消失。表證消失。臟腑證候表現(xiàn)較為明臟腑證候表現(xiàn)較為明顯，寒熱類型由寒熱顯，寒熱類型由寒熱并見而變?yōu)榈粺?/p>

22、并見而變?yōu)榈粺峄虻珶岵缓?。或但熱不寒等?入里者為逆入里者為逆病位由淺入深，病勢進(jìn)一步發(fā)病位由淺入深，病勢進(jìn)一步發(fā)展的反映。常見于外感病的初、展的反映。常見于外感病的初、中期階段。多因失治或誤治，中期階段。多因失治或誤治，致表邪深入于里。致表邪深入于里。里里邪邪出出表表在里之病邪，在里之病邪，有向外透達(dá)有向外透達(dá)之勢（乃邪之勢（乃邪有出路之好有出路之好趨勢）趨勢）病位深的癰疽，向外病位深的癰疽，向外潰破而膿出毒泄。潰破而膿出毒泄。麻疹患兒，如麻毒外麻疹患兒，如麻毒外透，則疹出而煩熱喘透，則疹出而煩熱喘咳亦除?？纫喑?出表者為順出表者為順在里之病邪有向外透達(dá)之勢。在里之病邪有向外透達(dá)之勢

23、。里邪出表，多有局限性，多見里邪出表，多有局限性，多見于發(fā)疹類疾患。里邪出表不等于發(fā)疹類疾患。里邪出表不等于里證轉(zhuǎn)化為表證，因于里證轉(zhuǎn)化為表證，因“病必病必自表而入者，方得謂之表證。自表而入者，方得謂之表證。若由內(nèi)以及外，便非表證矣。若由內(nèi)以及外，便非表證矣?！?（景岳全書景岳全書）證候轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化1 1轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化含含 義義證證 候候 表表 現(xiàn)現(xiàn) 特特 點(diǎn)點(diǎn)臨臨 床床 意意 義義 寒證寒證化熱化熱病本寒證，病本寒證，后變熱證，后變熱證，熱證出現(xiàn)而熱證出現(xiàn)而寒證消失的寒證消失的證候。證候。如起病見惡寒重，發(fā)熱輕，苔薄如起病見惡寒重，發(fā)熱輕，苔薄白潤，脈浮緊之表證，因失治或白潤，脈浮緊之表證，因失治

24、或誤治，而見壯熱，不惡寒反惡熱，誤治，而見壯熱，不惡寒反惡熱，心煩、口渴、舌紅、苔黃等里熱心煩、口渴、舌紅、苔黃等里熱實(shí)證。實(shí)證。人體正氣尚強(qiáng)，陽人體正氣尚強(qiáng)，陽氣旺盛，邪氣從陽氣旺盛，邪氣從陽化熱；寒邪因郁而化熱；寒邪因郁而化熱。化熱。熱證熱證化寒化寒病本熱證，病本熱證，后變寒證，后變寒證，寒證出現(xiàn)而寒證出現(xiàn)而熱證消失的熱證消失的證候。證候。如高熱病人，因汗出不止，陽從如高熱病人，因汗出不止，陽從汗泄，而見體溫驟降，四肢厥冷，汗泄，而見體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。面色蒼白，脈微欲絕之虛寒象。陽氣耗傷，正不敵陽氣耗傷，正不敵邪，病情惡化。邪，病情惡化。證候轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化2 2

25、證候轉(zhuǎn)化證候轉(zhuǎn)化3 3轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化含含 義義證證 候候 特特 點(diǎn)點(diǎn)臨臨 床床 意意 義義 實(shí)證實(shí)證轉(zhuǎn)虛轉(zhuǎn)虛先病實(shí)證，先病實(shí)證，后現(xiàn)虛證，后現(xiàn)虛證，虛證出現(xiàn)而虛證出現(xiàn)而實(shí)證消失。實(shí)證消失。如痢疾患者經(jīng)治如痢疾患者經(jīng)治療而好轉(zhuǎn)，但仍療而好轉(zhuǎn)，但仍然腹痛隱隱，便然腹痛隱隱，便溏無膿血，食少溏無膿血，食少神疲，體瘦，舌神疲，體瘦，舌淡脈弱淡脈弱虛證與實(shí)證的轉(zhuǎn)化，取決于邪正虛證與實(shí)證的轉(zhuǎn)化，取決于邪正斗爭的均勢。斗爭的均勢。 病本為實(shí)證，因邪氣久留，失治病本為實(shí)證，因邪氣久留，失治誤治，或病程遷延，致邪氣損正誤治，或病程遷延，致邪氣損正，邪氣漸衰。，邪氣漸衰。 （實(shí)證變虛，乃邪勝正衰（實(shí)證變虛，乃邪勝正衰

26、）虛證虛證轉(zhuǎn)實(shí)轉(zhuǎn)實(shí)先病虛證，先病虛證，后現(xiàn)實(shí)證，后現(xiàn)實(shí)證，實(shí)證出現(xiàn)而實(shí)證出現(xiàn)而虛證消失即虛證消失即為虛證轉(zhuǎn)實(shí)。為虛證轉(zhuǎn)實(shí)。如腹部手術(shù)后，如腹部手術(shù)后，經(jīng)常腹痛隱隱，經(jīng)常腹痛隱隱，喜溫喜按，食少喜溫喜按，食少腹脹，神疲，現(xiàn)腹脹，神疲，現(xiàn)便秘，腹脹，脈便秘，腹脹，脈沉而有力。沉而有力。 病本為虛證，因正虛，臟腑功能病本為虛證，因正虛，臟腑功能失調(diào)，致痰、食、血、水等凝結(jié)失調(diào)，致痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯而為患。阻滯而為患。 一般說，原有虛證仍在，故多為一般說，原有虛證仍在，故多為虛實(shí)錯(cuò)雜證。虛實(shí)錯(cuò)雜證。 （虛證轉(zhuǎn)實(shí)，乃因虛而致實(shí)）（虛證轉(zhuǎn)實(shí)，乃因虛而致實(shí)）一、名詞解釋： 八綱、八綱辨證、表證、里證、

27、寒證、熱證、虛證、實(shí)證。二、問答題 1.為什么八綱是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)？ 2.如何鑒別表證和里證？ 3.試列表說明寒證與熱證的區(qū)別。三、病案分析（附答案） 1.某男，42歲，1998年9月2日 患者四天前出差回來，即感身熱惡風(fēng)，微咳。昨日咳嗽加劇，咳痰量少，不易咯出，痰中偶帶血絲，鼻咽干燥，咳甚則胸痛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)略數(shù)。要求：（1）用八綱辨證作出結(jié)論 （2）作出病機(jī)診斷結(jié)論 2.某女，39歲，干部 患者半年來經(jīng)常腹瀉，每因飲食不當(dāng)而加重。前日午餐后飲冰鎮(zhèn)酸乳兩瓶，腹瀉加劇，兩天來日見7-8次，便稀溏，并見脘腹脹痛而滿，于食后加重，便后脹痛略輕，惡心嘔吐，納差，倦怠乏力，氣短懶言，形瘦，白帶增多，舌

28、胖苔厚膩，脈虛無力。要求（1）八綱辨結(jié)論 （2）證候分析三、病案分析1.（1）辨證：里熱證。 （2）分析：時(shí)值秋季，感受燥邪，侵犯肺衛(wèi)-熱身惡風(fēng)，微咳；燥傷肺津，肺失滋潤，清肅失職-咳嗽加劇，咳痰量少，不易咳出；燥傷肺絡(luò)-痰中帶血、胸痛；燥邪傷津，津傷陽亢-舌質(zhì)紅，脈細(xì)略數(shù)。2.（1）分析：患者腹瀉便溏反復(fù)發(fā)作已半年，每因飲食不當(dāng)而加重，此次食寒涼加重，說明病體脾胃功能減退?，F(xiàn)更見食納不佳，疲倦無力，氣短懶言，身體消瘦，舌胖脈虛-正氣不足，脾氣虧虛；脾虛水濕運(yùn)化失職，濕從內(nèi)生，內(nèi)外濕邪相合，加重脾氣虧虛，水濕中阻，氣機(jī)不暢-脘腹脹痛，食后加重，惡心嘔吐，白帶增多，舌胖苔白厚膩。 （2）結(jié)論：虛實(shí)夾雜證（脾氣虧虛，寒濕中阻）（1）分析：患者腹瀉便溏反復(fù)發(fā)作已半年，每因飲食不當(dāng)而加重，此次食寒涼加重，說明病體脾胃功能減退。現(xiàn)更見食納不佳，疲倦無力，氣短懶言，身體消瘦，舌胖脈虛-正氣不足，脾氣虧虛；脾虛水濕運(yùn)化失職，濕從內(nèi)生，內(nèi)外濕邪相合，加重脾氣虧虛，水濕中阻，氣機(jī)不暢-脘腹脹痛，食后加重，惡心嘔吐，白帶增多，舌胖苔白厚膩。 （2）結(jié)論：虛實(shí)夾雜證（脾氣虧虛，寒濕中阻）